渝社险发〔2016〕20号

《渝社险发〔2016〕20号》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、渝社险发〔2016〕20号重庆市社会保险局关于印发2016年重庆市医疗保险协议医疗机构医疗保险付费总额控制协议的通知各区县（自治县）社会保险经办机构、北部新区社会保险局、万盛经开区社会保险局，成都铁路重庆社保部：为加强医疗保险费用支出管理，保障医疗保险基金支出安全和参保人员待遇水平，根据重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生和计划生育委员会《关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝人社发〔2014〕93号）等文件规定，结合2016年起实施新的《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》和医保付费总额控制经办管理要求，制定了《2016年重庆市医疗保险协议医疗

2、机构医疗保险付费总额控制协议》，现印发给你们，请遵照执行。一、总额控制指标设置。-31-2016年职工医保统筹支出和大额医疗支出总额控制统一设置一套考核清算指标，居民医保统筹支出总额控制考核清算指标维持2015年指标体系不变。同时，拟将居民大病保险报销支出纳入总额控制，请各区县社会保险经办机构做好相关准备工作。具体指标项目及口径见总额控制协议。二、项目付费及当年新纳入协议管理医疗机构考核。2016年实施项目付费方式医疗机构的考核清算可参照总额控制考核方式，由各区县社保经办机构与协议医疗机构协商确定。项目结算考核指标为药占比、医保政策范围内住院报销率、住院出院人次人数比

3、住院率、医保政策范围内住院次均费用、医保政策范围内特殊疾病门诊月人均医疗费，同时各区县还可根据实际情况进行调整增加。当年新纳入协议管理医疗机构，由各区县社会保险经办机构按照总额控制相关规定，结合实际，确定是否实行总额控制付费结算。三、及时签定总额控制协议。各区县社会保险经办机构按照总额控制操作规程及时与协议医疗机构协商确定总额控制考核指标，于3月底前完成指标编制，并于4月10日前将协议签定情况、总额控制编制方案报市社保局备案。工作联系人：张俊，电话：88622921，传真：88622924。-31-重庆市医疗保险协议医疗机构医疗保险付费总额控制协议（2016年度）甲方

4、（社保经办机构）：乙方（协议医疗机构）：为加强医疗保险费用支出管理，保障医疗保险基金支出安全和参保人员待遇水平，甲乙双方经公开、平等友好协商，对医疗保险协议医疗机构按总额控制付费结算达成如下协议：第一条甲乙双方按照人力资源社会保障部财政部卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生和计划生育委员会《关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝人社发〔2014〕93号）等相关规定开展医疗保险付费总额控制结算和支付。第二条甲方对乙方以下医保结算费用实行总额控制付费结算和支付：城镇职工医疗保

5、险：统筹支出：，大额互助：城乡居民医疗保险：统筹支出：，大病保险：第三条-31-甲方对乙方总额控制预算额及相关考核结算指标采取与乙方公开协商方式确定。当年总额控制预算额确定前，暂按上年的总额控制预算额结算；当年总额控制预算额确定后，对前面结算月份按新的额度进行二次结算，其差额纳入当月结算处理，以后月份按新的额度结算。对当年新纳入总额控制付费结算方式的，当年总额控制预算额确定前，暂按上年实际月均发生额确定预算额进行结算；总额控制预算额确定后，对前面结算月份按新的额度进行二次结算，其差额纳入当月结算处理，以后月份按新的额度结算。第四条甲乙双方经公开协商，对总额控制预算额和

6、考核结算指标达成一致，确定相关指标值（详见附件1，附件与协议文本具有同等效力）。第五条甲方与乙方实行总额控制付费结算和支付的医保结算费用，采取“按月结算、次月支付、年终清算”。（一）按月结算。除职工大额医保费用外，每月甲方根据乙方截至上月末当期预算额和月结算的累计实际发生额情况，由甲方按以下方式结算。1.对乙方当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末累计实际支付总额。2.对乙方当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计预算额-截止上月末累计实际支付总额。-31-职工

7、大额医保和居民大病保险支出费用每月按项目发生进行结算和支付。（二）年终清算。年度结束后，甲方在次年一季度内根据乙方当年预算及实际结算情况，与乙方进行年终清算（具体清算方法见附件2，附件与协议文本具有同等效力）。第六条乙方有下列情况，可向甲方申请调整总额控制预算额和考核结算指标值：（一）发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等；（二）协议医疗机构因内部大修增加或关闭部分医疗服务等；（三）协议医疗机构年度过程中发生拆并；（四）协议医疗机构被暂停或终止服务协议。第七条乙方申请调整总额控制预算额和考核结算指标值须在当年9月底前向甲方书面提