从循证医学看变应性鼻炎免疫治疗

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1、从循证医学看变应性鼻炎免疫治疗      变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，属I型变态反应性疾病（下图）。当患者出现水样鼻漏、喷嚏（尤其是发作性）、鼻塞、鼻痒等症状2项或以上，每天症状持续或累计1小时以上，伴或不伴眼痒及结膜炎等眼部症状时，即可作出过敏性鼻炎诊断。在鼻镜下，可见鼻黏膜呈苍白、淡白、灰白或淡紫色，鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。根据症状持续时间，可将过敏性鼻炎分为间歇性和持续性；根据患者症状的严重程度，又可将其分为轻度和中重度。　                    

2、                                          [图]变应性鼻炎发病机制流程图　　目前，过敏性鼻炎患病率高且呈持续上升趋势。国际多中心流行病学调查显示，儿童过敏性鼻炎在全球大多数地区持续增多。在我国，北京和广州市13~14岁儿童过敏性鼻炎的患病率已达10.4%，年平均增长0.33%。　　过敏性鼻炎的治疗包括避免接触变应原、药物及免疫治疗。　　1911年，英国医生利奥纳多·努恩（LeonardNoon）和约翰·弗里曼（JohnFreeman）首先提出用特异性免疫治疗（SIT）方法治疗花粉症，迄今已有百年历史。1

3、00年来，医学发展日新月异，其中，非常重要的转变是从以经验医学为主的模式逐步发展为以循证医学（EBM）为主要证据的模式。这一发展可谓彻底改变了传统医学的思维方式。过敏性鼻炎免疫治疗即是EBM应用的一个典型范例。　　循证医学:研究证据、临床经验、患者意见的统一　　循证医学（EBM）是指在疾病的诊治过程中，结合医师个人的临床经验和现有最好的临床研究证据，并将患者的价值观考虑进去，最后为每个患者制定出最佳诊治方案。因此，EBM意味着参酌最好的研究证据、临床经验和患者意见，并将三者有机统一。　　EBM强调，任何医疗决策的制定都应基于临床研究所取得的最佳

4、证据，即，在临床医师明确治疗方案、专家制定诊疗指南、政府制定各类卫生政策的过程中，都应依据现有的最佳证据进行。而最佳证据主要来源于三个途径，即，大样本的随机对照临床试验（RCT）、系统性评价（SR）及荟萃分析。当然，经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。然而，当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验也是最好的证据。　　在EBM中，证据的等级包括五类。其中，Ⅰ类为多中心、大样本的RCT、SR或荟萃分析的结果；Ⅱ类为至少一个设计良好、样本量足够的RCT结果；Ⅲ类为设计良好的准临床试验结果；Ⅳ类为设计良好的非临床试验结果；Ⅴ类则为病例

5、报告、临床总结或专家意见。　　过敏性鼻炎治疗原则的更新　　过敏性鼻炎免疫治疗是EBM应用的一个典型范例，从其治疗指导原则文件的逐年修正中，即可发现其治疗地位的逐渐改变。　　1998年，世界卫生组织（WHO）在其关于免疫治疗的意见书中指出，SIT适用于药物治疗无效或无法耐受的过敏性鼻炎或哮喘患者。　　2001年，欧洲变态反应和临床免疫学会（EAACI）发布过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）相关指南，建议将SIT作为防止变应原反应发生的一种补充措施，且最好于疾病的早期开始使用，以最大限度地减少治疗不良反应的发生，并预防其进一步发展为严重疾病。　

6、　2006年，EAACI发布SIT相关指导性文件，指出SIT是一种可改变疾病发展进程的对因疗法，应该尽早使用，以防止受累器官黏膜发生不可逆的损伤。　　2008年，EAACI再次发布ARIA指南，强调变应原SIT对控制过敏性鼻炎和哮喘有效，其循证医学推荐级别为B级。　　免疫治疗：兼具个人经验、最佳证据和患者关怀　　免疫治疗之所以能被循证医学所推荐，正是由于其具备了个人经验、最佳证据及患者关怀三个方面内容。　　变应性炎症反应的特点是产生免疫球蛋白（Ig）E和肥大细胞、嗜碱及嗜酸性粒细胞等效应细胞的活化和聚集。上述反应过程主要由辅助性T淋巴细胞（Th

7、）2通过产生白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-9和IL-13等来调节。　　免疫治疗机制　　免疫治疗机制主要包括三个方面，其一为抗体反应，即首先出现一过性的变应原特异性IgE升高，然后出现变应原特异性IgG（尤其是IgG4）和IgE升高；其二为效应细胞反应，即免疫治疗抑制鼻黏膜中的肥大细胞、嗜碱和嗜酸性粒细胞等效应细胞的聚集和活化；其三为T细胞反应，即抑制变应原诱导的Th2免疫反应，促进Th1免疫反应，表现为诱导产生干扰素γ和调节性T细胞，后者既可直接抑制Th2免疫反应，又可通过产生IL-10和转化生长因子β，分别调控IgG4和IgA生成。

8、　　近年研究进展　　免疫治疗效果显著雅各布森（Jacobsen）通过过敏症预防治疗研究（PAT）发现，皮下注射特异性免疫治疗可显著降低过敏性鼻炎儿童患