有创诊疗操作管理制度

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1、有创诊疗操作管理制度目的：降低医疗风险，确保我院医师对危重症患者的诊疗操作质量与安全性。依据：卫生计生委和广东省卫生厅有关制度的要求。 适用范围：东莞市横沥医院各科室内容： 1、有创诊疗操作的分级： 有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。根据操作风险的高低不同可分为一般性有创诊疗操作和高风险有创诊疗操作。 2、 实施有创诊疗操作的人员范围： 医院内所有进行有创诊疗操作的本院注册的执业医师。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作。临床型已获得执业医师资格的研究生可在上级

2、医师指导下进行一般性有创诊疗操作。 3、有创诊疗操作项目内容： （1）一般性有创诊疗操作： 一般性有创操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作，主要包括导尿术、胃肠减压、腰椎穿刺、骨髓穿刺、浅表组织活检、B超或CT引导下诊疗性腹腔穿刺、胸腔穿刺，外周血管穿刺，清创缝合等技术。（2）高风险有创诊疗操作 高风险有创诊疗项目包括：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、

3、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等技术。 4、 医师有创诊疗操作分级授权管理程序 （1）一般性诊疗操作项目的授权管理：所有本院执业医师自动获得独立进行常规有创诊疗操作的授权，进修医师和未取得医师资格证书的本院医师可在本院执业医师指导下进行常规有创诊疗操作。（2）高风险有创诊疗操作项目的授权管理 ：对于独立从事高风险有创诊疗操作的本院执业医师，填写《医疗技术操作人员资格授权审批表》，首先由科室内部对其进行初步考核并作出评价意见，科室内评

4、价合格后，方可向医务部提交资格授权申请。 对于初级职称申请人员，医务部要组织本院专家依照统一的操作标准对其进行所有高风险有创诊疗操作项目的培训，结合申请项目对其实际操作技能进行考核，考核合格后由医务部授权其独立从事高风险有创诊疗操作资格。对于中级及以上职称人员，医务部将不再组织培训考核，根据科室意见进行授权。 5、 开展有创诊疗操作的注意事项： （1）经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论病人是否应当进行有创诊断和有创治疗，决定有创检查和有创治疗的方式及时机。科主任要严格按照各级医师权限合理安排，实习医师和试用期医师不得单

5、独操作。 （2）在进行有创诊疗前，经治医生须加强与病人或家属的交流，熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态等。重点交代清楚有创操作检查、治疗的重要性和必要性，要强调其可能引起的并发症和其他问题，使患者和家属充分知情，并尊重患者及家属意见，待患者在知情同意书上签字后，方可实施。 （3）做好环境准备，备齐抢救物品和药品。进行操作前，操作医师需提前确定患者操作部位，按要求备皮、消毒，做好药物过敏试验及各种化验检查。（4）局麻使用的麻醉药品，严格按照麻醉药品管理规定使用，必要时请麻醉医生同意后方可使用，且麻醉医生应观察麻醉过程

6、，以防意外情况发生。（5）在进行有创诊疗操作前须再次确认患者姓名、操作部位。  （6）操作期间医护人员应注意语言交流的严肃性，不得谈论与操作无关的话题，注意时刻尊重病人。 （7） 严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医师来解决。  （8）操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项。认真详细记录操作过程及病情变化，作好交接班工作，预防各种并发症的发生。 6、 医务部对医师有创诊疗操作的资格许可授权实行

7、动态管理，每2年考核并再次授权。如出现下列情况，将取消其进行操作的资格。 （1）再授权考核不合格者。 （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。