科室院感质控手册

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1、科室院感质控手册（2015年）科室质控手册（2015年）（院感部分）科室名称：使用说明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为

2、主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。目录一、科室基本情况1、年度科室院感工作计划12、2014年科室院感培训计划23、医院感染预防与控制工作流程34、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责45、临床科室医院感染管理质量考核评分标准5二、医院感染危险因素与风险评估1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施72、医院感染控制风险级别8三、一月份科室质量控制工作情况记录1、一月份科室院感工作计划及总结102、科室院感质控记录表113、感染管理科督导反馈跟

3、踪情况记录12四、二月份科室质量控制工作情况记录1、二月份科室院感工作计划及总结132、科室院感质控记录表143、感染管理科督导反馈跟踪情况记录15五、三月份科室质量控制工作情况记录1、三月份科室院感工作计划及总结162、科室院感质控记录表173、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表184、第一季度科室院感质控分析会议记录195、第一季度科室院感培训记录206、第一季度科室院感培训考试成绩汇总217、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表228、感染管理科督导反馈跟踪情况记录23六、四月份科室质量控制工作情况记录1、四月份科室院感工作计划及总结242、

4、科室院感质控记录表253、感染管理科督导反馈跟踪情况记录26七、五月份科室质量控制工作情况记录1、五月份科室院感工作计划及总结272、科室院感质控记录表283、感染管理科督导反馈跟踪情况记录29八、六月份科室质量控制工作情况记录1、六月份科室院感工作计划及总结302、科室院感质控记录表313、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表324、第二季度科室院感质控分析会议记录335、第二季度科室院感培训记录346、第二季度科室院感培训考试成绩汇总357、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表368、感染管理科督导反馈跟踪情况记录37九、科室院感工作质量控制上半

5、年记录1、科室院感管理指标上半年监测与评估表38十、七月份科室质量控制工作情况记录1、七月份科室院感工作计划及总结392、科室院感质控记录表403、感染管理科督导反馈跟踪情况记录41十一、八月份科室质量控制工作情况记录1、八月份科室工作计划及总结422、科室院感质控记录表433、感染管理科督导反馈跟踪情况记录44十二、九月份科室质量控制工作情况记录1、九月份科室院感工作计划及总结452、科室院感质控记录表463、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表474、第三季度科室院感质控分析会议记录485、第三季度科室院感培训记录496、第三季度科室院感培训考试成绩汇总5

6、07、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表518、感染管理科督导反馈跟踪情况记录52十三、十月份科室质量控制工作情况记录1、十月份科室院感工作计划及总结532、科室院感质控记录表543、感染管理科督导反馈跟踪情况记录55十四、十一月份科室质量控制工作情况记录1、十一月份科室院感工作计划及总结562、科室院感质控记录表573、感染管理科督导反馈跟踪情况记录58十五、十二月份科室质量控制工作情况记录1、十二月份科室院感工作计划及总结592、科室院感质控记录表603、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表614、第四季度科室院感质控分析会议记录625、第四季

7、度科室院感培训记录636、第四季度科室院感培训考试成绩汇总647、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表658、感染管理科督导反馈跟踪情况记录66十六、科室院感工作质量控制下半年记录1、科室院感管理指标下半年监测与评估表67十七、科室院感工作质量控制全年记录1、全年科室院感工作总结682、医院感染病例记录表693、多重耐药菌感染病例记录表704、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表715、紫外灯管监测记录726、科室各种微生物检测粘贴单737、微生物监测异常原因分析记录778、医院感染重点项目监测清单（一）789、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表（

8、二）791