孕妇应检测游离甲状腺素还是总甲状腺素？

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1、孕妇应检测游离甲状腺素还是总甲状腺素？中华内分泌代谢杂志 2014-01-30 发表评论 分享作者：南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌与代谢病院区陈立立刘超妊娠阶段，孕妇体内的甲状腺结合球蛋白(TBG)水平明显上升，使得总甲状腺素(TT4)与总三碘甲酰原氨酸(TT3)随之升高，而游离甲状腺素(FT4)水平有所降低。Spencer等对270例适碘地区妇女的调查显示，怀孕后，血清TT4逐渐升至孕前的1.5倍，而FT4则持续降低，至晚孕期，仅为孕前的48%~65%。因此，部分权威指南明确提出，妊娠期了解甲状

2、腺功能状态需要依靠促甲状腺激素(TSH)和TT4。然而，有些学者则认为，妊娠期监测TSH和FT4更加合理，没有必要以TT4作为观察指标。一、游离T4的检测毫无疑问，对于一切的原发性甲状腺功能异常，包括围产期的甲状腺功能筛查，TSH都是首选的监测指标。然而，即使在TSH正常时，低FT4血症（5%百分位数以下）仍可能导致不良妊娠结局与子代智商的轻度受损。因此，除筛查TSH外，直接测定FT4浓度能够真实地反映孕妇的甲状腺功能，具有重要的临床意义。众所周知，绝大多数甲状腺素与TBG结合，而真正发挥生理效应的则是F

3、T4。但FT4仅占TT4的0.02%，且会在一定程度上受到TBG的影响，故其临床检测非常困难。目前，FT4检测公认的金标准为平衡透析法，即先将FT4从血清中分离出来，再用放射免疫法测定。平衡透析法准确、可靠，但技术要求严格、操作繁琐、检测成本高，一般不用于常规临床检测，而是作为一种基准测定方法。临床实践中，FT4的常规检测广泛使用免疫测定法，现已全自动化，操作简便。但是，即使采用自动化免疫分析，仍会受到TBG的影响。在一些TBG变化较为显著的情形如妊娠状态下，可能出现较大的偏差，其准确性难以与平衡透析法相

4、媲美。TBG对于FT4免疫测定法检测偏差的影响已经受到国内外研究者的关注。妊娠后，甲状腺结合球蛋白升高，而白蛋白降低，使得FT4检测结果因方法而异。美国学者Lee等评价了两种不同的FT4免疫测定法(RocheElecsys与TosohA1A-60)对于碘适宜地区妊娠妇女的诊断价值。研究对象为健康的、TPOAb阴性的育龄女性。其中，非孕期对照107人，孕妇111人。对于妊娠妇女，在早、中、晚孕期分别采集血样，测定TSH、TT。，并用两种不同的免疫测定法检测FT4。结果显示，使用RocheElecsys测得的

5、早孕期FT4与非孕期的FT4大致相当，而TosohA1A-600测得的早孕期FT4[0.97(0.68~1.50)ng/dl]显著低于非孕期FT4[l.30(0.90~1.60)ng/dl。至中、晚孕期，相当比例的孕妇FT4检测值低于相应检测体系的正常下限。RocheElecsys的FT4检测结果显示，非孕期妇女中有7.5%低于正常下限，早孕期妇女中有5.4%低于正常下限，到了中、晚孕期，这一比例竟然达到了惊人的66.0%与57.1%。TosohA1A-600的FT4检测结果显示，非孕期妇女中无1人的FT

6、4低于正常下限，早孕期妇女中有6.6%低于正常下限，到了中、晚孕期，这一比例亦达到63.9%与67.5%。生理情况下，由于孕早期hCG的拟TSH效应，孕妇体内的FT4水平应较非孕期升高，到了中、晚又逐渐回落至非孕期的水平。该研究应用了2种免疫测定法，观察到妊娠后FT4出现了持续下降。若按照非孕期FT4的正常范围，57%~68%的孕妇在中、晚孕期将被误判为甲状腺功能减退。研究者认为，FT4的免疫测定法误差较大，在临床实践中极易引起误判。另一方面，该研究观察到，妊娠妇女不同孕期的TT4水平均显著高于非孕期对照

7、者，妊娠后TT4逐渐升高至非孕期的143%~158%。该研究使用的非孕期TT4范围正常为4.5~12.5μg/dl。若将其乘以1.5倍，校正为6.75~18.75μg/dl，则早、中、晚孕期测定的TT4值无1例低于正常下限。该研究提出，TT4更适合评估妊娠妇女的甲状腺功能状态。值得注意的是，该研究采用的是FT4的非孕期正常范围，根本无法体现FT4检测的真正优势。二、游离T4常规免疫测定法的影响因素1．TBG:比利时学者以平衡透析法为参照，检验了临床常用的3种自动化免疫测定体系（罗氏Cobas6000；雅培

8、ARCHITECTi2000SR；西门子Imulite2000）对于妊娠期FT4检测的准确性。该研究入选了一批正常孕妇(n=107)与年龄匹配的非孕期妇女(n=26)，发现3种自动化免疫测定体系与平衡透析法的检测结果基本一致，妊娠妇女在早孕期的FT4低于非孕期对照约8.8010，中、晚孕期的FT4低于非孕期对照约29.1%。孕妇的FT4受到TBG影响，与非孕期有别，故不应沿用非孕期的FT4参考值，以免引起结果的误判。2．体重：