休克 急诊部精品医学ppt课件

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1、休克泰安市中心医院急诊部休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克分类休克病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克病理生理机制—分期休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制—始动环节血容量心泵功能障碍血管容量休克休克早期又称缺血缺氧期。休克刺激使大量体液因子（儿茶酚胺、血管紧张素、血管升压素

2、、TXA2）释放入血，导致末梢细小动脉、微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉持续痉挛，使毛细血管前阻力增加，大量真毛细血关闭，循环中灌流量急剧减少，血液重分布，以保证心脑等重要脏器的血供。休克期又称淤血缺氧期。此期系小血管持续收缩，组织明显缺氧，经无氧代谢后大量乳酸堆积，引起代谢性酸中毒。微动脉和毛细血管前括约肌对酸性代谢产物刺激较敏感而呈现舒张状态，而微静脉和毛细血管后括约肌对酸性环境耐受性强，仍呈持续收缩状态，致使大量血液进入毛细血管网，造成微循环淤血。微血管周围肥大细胞释放组胺，毛细血管通透性增加，大量血浆外渗，造成循环血量锐减；白细胞在微血管

3、壁上黏附，微血栓形成，致回心血量明显减少，血压下降，组织细胞缺氧及器官受损加重。最后共同通路：除儿茶酚胺、血管升压素等体液因子外，肿瘤坏死因子（TNFa）、白三烯（LT）、纤维蛋白连结素（FN）、白介素（IL）、氧自由基等体液因子均造成细胞损害，亦是各种原因休克的共同规律。休克晚期又称DIC期。指在毛细血管淤血的基础上细胞缺氧进一步加重，体液外渗使血液浓缩和黏滞度增高。血管内皮损伤后使内皮下胶原暴露，血小板聚集，促发内凝及外凝系统，在微血管形成广泛的微血栓，细胞因持续缺氧而胞膜损伤，溶酶体释放，细胞自溶，并因凝血因子的消耗而出血。胰腺、肝、肠缺血

4、后可分别产生心肌抑制因子（MDF）、血管抑制物质（VDM）及肠因子等有害物质，最终导致重要器官发生严重损害，功能衰竭。低血容量性休克有上述典型的微循环各期变化：流脑、败血症、流行性出血热、病理产科时DIC可很早发生；由脊髓损伤或麻醉引起交感神经发放冲动突然发生血流分布性休克或大出血引起的低血容量休克，一开始即可因回心血量突然减少使血压骤降。部分感染性休克由于儿茶酚胺等作用于微循环吻合枝上的β—受体而使微血管开放，早期可表现为高排低阻型（暖休克），以后则因α—受体兴奋为主，表现为低排高阻型（冷休克）。心源性休克一开始即因泵衰竭而血压明显降低，虽心源

5、性休克也可有类似低血容量休克的代偿期，但时间极短，故病情发展很快。此外已受损的心肌通过交感神经兴奋、心率增快、收缩力增强，心肌代谢及氧耗也相应增高，而冠状动脉血流无明显增加，易使心肌损害的范围进一步扩大。除心律失常易于纠正外，心肌损害往往不可逆的，特别是心肌梗死范围超过40％者，多死于心源性休克。临床特点—分期休克抑制期精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克代偿期休克代偿期休克代偿MODS休克纠正休克抑制期临床分级休克诊断标准1、有休克的诱因2

6、、意识障碍3、脉搏＞100次／分或不能触及4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5、收缩压＜90mmHg6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断病情线索四肢湿冷—是周围阻力的线索。中心静脉压—血容量线索。脉压—心排血量线索。尿量—内脏灌注线索。鉴别诊断休克各种类型区分体质性低血压体位性低血压治疗原则休克治疗去除原因、诱因恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能恢复正常代谢治疗－一般措施（1）1234镇静吸氧禁食减

7、少搬动仰卧头低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖心电血压呼吸脉氧饱和度治疗－一般措施（2）留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒5678治疗－血管活性药物多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁　胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min异丙肾上腺素治疗－血管活性药物肾上腺素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100～200μg

8、/min重度、极重度感染性休克：4-8μg/min去甲肾上腺素治疗－其他药物其他药物糖皮质激素感染性休克过敏性休克氢化可的松300-50