儿童血栓性疾病诊疗常规

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1、深圳儿童医院心脏内科心血管科系统疾病深静脉血栓DVT以6岁20Kg患儿为例长期医嘱临时医嘱儿内科二级护理低脂清淡饮食避免过度摄水留陪一人抬高下肢（30度以上,促进回流）避免热敷或按摩测双下肢周长测上肢、双下肢血压Q4h5%GS100mlivgttqd12gtt/m环磷酰苷40mg低分子肝素钙0.2ml脐周IHQ12h华法林2.5mgpoqd（首剂）小儿善存片1片poqd血常规尿常规大便常规心电图（st）胸片St科内心脏超声（不适合用于大龄肥胖患者）心肌酶全套（必要查肌钙蛋白1）血生化检查（电解质+

2、肾功能）肝功能检查凝血4项、D二聚体、FDPst（必要4-6小时复查）ESRASOPCT下肢血管彩超st必要时每天1次螺旋CT静脉成像静脉造影头颅CT（prn排出颅内出血）溶栓：签溶栓同意书NS50mliv泵100ml/h尿激酶8万UNS100mliv泵维按3000U/h即尿激酶5万U6ml/h维持2-12h溶栓指征：急性大面积肺栓塞、髂静脉以及髂股静血栓形成（持续时间《14天），无出血禁忌。普通肝素UFH低分子肝素LMWH阿司匹林ASA梯度压力弹力袜GCS间歇气囊压迫装置IPC腔静脉滤器IVC维

3、生素K拮抗剂VKA说明：1深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)，VT常导致PE和血栓后综合征(post-thromboticsyndrome，PTS)。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤等。2临床表现：DVT主要表现为

4、患肢的肿痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位压痛。发病1～2周后，患肢出现浅静脉显露或扩张。　　严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。深圳儿童医院心脏内科股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高

5、。可发生休克和静脉性坏疽。　并发症：静脉血栓脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。3诊断急性DVTD二聚体大于500ug／L有重要参考价值。但对于术后短期内患者诊断价值不大，其诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500ug／L，故预测价值较低。3彩色

6、多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高。静脉造影是DVT诊断的“金标准”。4抗凝：静脉血栓栓塞症的标准治疗。治疗目的在防止肺栓塞、恢复静脉开通和瓣膜功能。推荐一般以安全药物为主，强调低分子肝素以及维生素K拮抗剂VKA（华发林）等重要性，建议一般不采用溶栓治疗、IVC或非甾体类药物。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素，下同)。一般肝素或低分子肝肾使用5-10天，第一天使用维生素K拮抗剂，在INR稳定到治疗值连续2次后，并持续24小时以上后停用肝素或低分子肝素（一般在第6天）据

7、。如对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间。可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR到2．0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。4.1肝素：（有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素），深圳儿童医院心脏内科治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，禁忌为血友病，CNS出血，溃疡，近期

8、大手术等，有2给药方案：1）一般采用静脉持续给药（效果最好）。起始剂量为75-100U/kg静脉滴注，1小时滴完，之后以10～20U/kg·h静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5～2.5。国外推荐剂量：ivUFH，推荐首剂80u/kg或5000U，团注，维持18U/kg/h或1300U/h，APTT达到并维持于血浆肝素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml(amidolyticassay)2）静脉滴注U