肾内科学篇病例分析2

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1、题目部分,(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]男,57岁,腰、肩痛数年,发现蛋白尿1周入院。无水肿,血压正常。尿常规蛋白+++,红白细胞少量,血红蛋白50g/L,血尿素氮1O.65mmol/L,肌酐230.85μmol/L。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L),血沉60mm/h,血碱性磷酸酶正常。(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(14分)[2]男性,65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部

2、及下肢水肿,尿褐色,泡沫多,血压165/97mmHg。尿蛋白+++,显微镜下尿红细胞3+~4+/HP。经中药治疗1月余,食欲减退,面色苍白,查血肌酐400μmol/L,血红蛋白78g/L。(1)临床上要鉴别哪些疾病,应进一步做哪些检查?(2)如果此病例,肾活检为系膜增生,肾小囊内细胞性新月体形成达55%,应如何处理?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人,但尿pH>6.0,为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管,进行了氯化铵负荷试验,服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处

3、理?(12分)[4]男性,57岁,患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热,皮疹,关节肿痛,呕吐,血尿及尿路刺激征,尿量约550ml/d,自服中药方剂,症状无缓解,5天后尿量减至400ml/d,仍服中药,查尿蛋白3+,红细胞3+/HP,为混合型血尿。WBC6.4G/L,血红蛋白142g/L,PLT178G/L,24小时尿蛋白定量6.4g,血肌酐398μmol/L,BUN30.0mmol/L,血清蛋白13g/L,球蛋白16g/L,胆固醇8.5mmol/L,甘油三酯2.42mmol/L

4、,免疫球蛋白及补体均正常,尿渗透量350mOsm/kgHO。B超双肾大小正常,实质回声增强,腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴,扩容(低分子右旋糖酐),利尿病情无好转。问题:(1)诊断考虑什么?(2)其急性肾衰竭的原因?(14分)[5]男,24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规:显微镜下红细胞++/HP,尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。问题:(1)临床诊断上应考虑哪些疾病?(2)需进一步做哪些检查?(16分

5、)[6]患者,男,45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月,加重伴肾功能不全3个月入院,起病初无镜下血尿,尿糖阴性,而后逐渐出现尿隐血+~3+,曾在外院行肾活检提示肾小球轻度系膜增生性病变,免疫荧光示IgA+,IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿量600ml/d。体检:双下肢水肿,腹部膨隆,移动性浊音阳性。尿常规:PRO++++,24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱:大分子14.6%,中分子53.7%,小分子31.7%,尿沉渣RBC350万~750万/ml,WBC0~1/H

6、P。肾小管功能:尿渗量693mOsm/kgHO(正常值>800mOsm/kgHO),尿糖3+。Ccr37ml/min,肾衰指数0.036。查血常规WBC5.6×10/L,Hb100g/L,PLT329×10/L;网织红细胞1.0%。活检后复查Hb98g/L,WBC5.6×10/L,PLT216×10/L。血生化:ALB15.2g/L,ALT、AST正常;肾功能BUN10.2mmol/L,Cr1.84mg/dl,高脂血症,电解质正常。免疫检查:自身抗体阴性,抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA

7、)阴性,IgG4.31g/L,IgA.76g/L,IgM2.16g/L,IgE12.5g/L,C3/C40.749/0.294,CRP1.58mg/L,ASO<25,RF<20,乙肝大三阳,HBV-PCR阴性。其他检查,B超:左右肾大小105mm×47mm×52mm/103mm×39mm×50mm,皮质厚度不清,胸片:左侧少量积液,心电图:正常,眼底正常。腹部B超:肝脾无肿大,腹水。肾活检病理,光镜:局灶节段性肾小球硬化,小管间质急性病变,15个肾小球中,4个小球出现节段硬化性病变,病变区基质增

8、多,周围脏层上皮细胞增生肿胀,其他非硬化区及肾小球表现为轻度系膜增生性病变。小管间质急性病变中度,较多小管扁平、再生,空泡变性。荧光染色IgM,C3,弥漫分布,呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。IgG、IgA、C1q阴性。IgM、C3、C4:节段毛细血管袢渗出阳性。问题:请作出诊断。应与什么疾病进行鉴别诊断?应如何进行治疗?(14分)[7]男,23岁,面色蜡黄1个月伴恶心、食欲不振,皮肤瘙痒,腰背酸痛而来院就诊,每日尿量约1000ml。小时候有双眼水肿史,未引起重视。体检:血压15

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