危重病人营养支持精品医学ppt课件

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1、危重病人营养支持指导意见（草案）重症医学科危重病人营养支持指导意见（草案）危重症与营养支持肠外营养支持肠内营养支持危重症与营养支持目录危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。原则临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，

2、并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。原则对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。危重症与营养支持推荐意见1：重症病

3、人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）营养支持途径与选择原则根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持(PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。营养支持途径与选择原则应该指出，重症

4、病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50％左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25kcal/kg•day）。营养支持途径与选择原则总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。营养支持途径与选择原则推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）危

5、重病人能量补充原则合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗第一周为25kcal/kg•day，第二周可增加至40kcal/kg•day。创伤患者第一周为30kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55kcal/kg•day。大手术后能量消耗为基础能量需要的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。危重病人能量补充原则值得注意的是，对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对

6、补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。危重病人能量补充原则对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35kcal/kg•day，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。由于重症病人肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养，并使获得性血源性感染的发生率增高。危重病人能量补充原则近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的病人达到目标能量供给，

7、和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。危重病人能量补充原则推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级）肠外营养支持（PN）应用指征经肠外补充的主要营养素及其应用原则肠外营养支持途径与选择原则应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗

8、阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将