颈部推拿与颈动脉夹层(综述)

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1、近期Stroke杂志刊登了一份美国心脏协会/美国卒中协会对保健专业人员的科学声明，阐述了颈动脉夹层与颈部推拿的关系。颈动脉夹层（CD）是中青年脑卒中患者重要的病因，虽然只占全部缺血性脑卒中患者的2%，但在<45岁的患者中占8%~25%。每年颈内动脉（ICA）夹层的发病率为2.5~3/10万患者；而椎动脉（VA）夹层的发病率为1~1.5/10万患者；由于无症状性CD未能被诊断，因此上述数据仍为低估。颈部动脉夹层与缺血性卒中患者研究（CADISP）是一项国际性的、关注青年CD和缺血性脑卒中患者风险因素和短期结局的研究，结果发现CD更常见于男性（56.7%VS43.3%，P<0.001

2、），且男性患者的年龄大于女性患者（46.4VS41.0岁，P<0.001）。自发性CD的发病机制尚未明确，相关的风险因子见表1。约有50%自发性CD的患者有皮肤胶原前卫和弹性纤维超微结构的异常，但这些患者之前未被诊断为结缔组织病，提示细胞外机制的生物合成存在分子缺损。表1.CD的相关因素颈部的大、小创伤动脉高血压年轻口服避孕药的使用偏头痛肌纤维发育不良超微结构性结缔组织异常Ehlers-Danlos综合征的血管亚型Marfan综合征Turner综合征Williams综合征家族性病例遗传性血色病I型成骨不全症α1-抗胰蛋白酶缺乏症亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因C677T高同

3、型半胱氨酸血症颅内血管中膜囊性坏死茎突过长细胞间粘附分子-1（ICAM-1）基因E4690K多态性常染色体显性多囊肾感染烟雾病雀斑样痣血管赘生（环、纽结），尤其为双侧季节的变化也可影响发病率，秋冬的CD发病率高于春夏，提示CD可能为感染的增加或季节相关血压改变的结果。一项研究发现C反应蛋白的升高与动脉夹层显著先关，但在大动脉脑卒中患者中未发现该相关。CADISP研究表明，与缺血性脑卒中相比，高胆固醇血症、肥胖和体质指数的增加与CD的相关性更小。动脉夹层可为自发性或创伤性，而创伤的程度不但可为重度（如高冲量的车祸伤），亦可为轻度（如咳嗽、打喷嚏、举重物、练习高尔夫、网球或瑜伽），这

4、令自发性和创伤性之间的区分较难。尽管存在回忆偏移和难以定义创伤性活动这些混杂因素，机械力对CD的发生起着至关重要的作用。大的钝性伤或穿透性伤，均可导致创伤性CD；颈部钝性创伤的患者，CD的发病率约为1%~2%；且外力越大（如同时伴有大的胸部创伤、严重的面部骨折、颅底骨折或创伤性脑损伤），则发病的风险越高。颈部过伸、旋转或侧倾、多种体育活动、甩鞭样损伤、牵伸和颈部突发性移动、剧烈呕吐或咳嗽等小型创伤也可引起CD，发生率约为12%~34%；但在个体身上，CD与这些细微的颈部创伤之间的关系常难以确定。一些研究显示，颈部手法治疗（CMT）常与CD的发生有关。一、方法本声明的撰写组成员由美

5、国心脏协会（AHA）和美国整脊协会组成。二、颈部手法治疗CMT指任何保健从业者提供的颈椎手法治疗，包括整脊治疗师做的颈部矫正。脊柱手法治疗指对脊柱采用高速或低速的、小幅度的顿推（thrust），在北美主要由整脊治疗师完成，但亦可由整骨医师、物理治疗师完成。CMT对颈痛的疗效不明。最近一项Cochrane的系统评价，只纳入了一些低质量的临床试验，发现颈部手法治疗的效果与关节松动术（不含顿推）相当。三、CD和CMT之间的关系目前关于CMT和CD之间的关系，尚存争议。大部分讨论CMT与VAD/椎基底节动脉卒中的文献为病例报道、调查或专家意见。考虑到CD的发病率相当低，因此CMT是否可引

6、起CD的最佳研究设计应为病例对照研究，目前已经6项此类研究。一项小型的德国回顾性研究比较了47名年龄<60岁的CD患者和47名年龄匹配的、其它原因所致脑卒中的对照组，虽然CD所致脑卒中组接受颈部手法治疗的频率为对照组的2倍，但结果无显著性差异。四项大型的病例对照研究确定年轻患者（<45岁）CMT和VAD/椎基底动脉卒中之间存在相关，比值比分别为3~12，5.5，6.6和3.6~11.9。总之，一些病例对照研究提示CMT与CD相关，但这些研究没有特异性区分CMT是否包含了顿推手法（含有顿推手法常见于整脊治疗中）。虽然缺乏前瞻性队列研究或随机对照试验，但目前的证据提示CD，尤其是VA

7、D，为CMT严重的并发症。尽管这些研究提示了相关关系，但难以确定为因果关系。由于VAD患者常有颈痛，很可能是患者由于颈痛而寻求CMT，VAD未自发性，CMT与VAD/椎基底节动脉卒中之间的相关性并非因果关系。而CMT可能加剧了症状或VAD，增加了卒中的风险。因此，一旦微创伤（包括CMT）后出现颈痛或头痛，伴局灶性神经系统症状，则需要立即评估CD引起脑卒中的可能性。CMT和CD的相关性还提示应加强对CMT从业者诊断CD的教育；应告知创伤后有颈痛而无神经症状的患者，接受CMT潜在的风