护理入院评估表2014

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1、**市人民医院入院护理评估单病区床号_________姓名__________性别_________年龄_________住院号__________基本资料职业________民族______婚姻状况______文化程度_______宗教信仰：□无□有___入院诊断_______________入院时间_____年_____月_____日_____时_____分入院方式：□急诊□门诊□转院□步行□轮椅□平车过敏史：□无□有药物__________其他__________医疗费用支付方式：□医保□农保□自费□其他_____联系人______

2、____联系电话____________联系地址____________________________护理体检意识：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他__________语言沟通:□正常□失语□言语困难□不能评估□其他_________四肢活动:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□共济失调□其他_____部位_______吞咽：□正常□困难视力：□正常□近视□远视□失明□其他____________听力：□正常□弱听□失聪□其他____________伤口：□无□有部位____________导管：□无□有部位____________生活状态饮食：□

3、普食□流质□半流质□禁食□特殊饮食____________睡眠：□正常□失眠□辅助睡眠（药物____________）排尿：□正常□留置导尿□失禁□潴留□膀胱造瘘□其他________排便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造口（部位）_________□其他________吸烟：□无□有______年______支/日饮酒：□无□有______年______两/日心理社会近期生活或工作不良事件：□无□有__________________________心理反应：□正常□开朗□焦虑□紧张□恐惧患者对疾病理解：□不理解□部分理解□完全理解患者住院

4、时希望家人/朋友：□常探视□少探视患者需要本疾病相关知识：□不需要□需要特殊隐私需求：□无□有________________________Barthel指数评定量表（根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“P”）总得分项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖进食1050—小便1050—洗澡50——如厕1050—修饰50——转移151050穿衣1050—行走151050大便1050—上下楼1050—□重度依赖≤40分□中度依赖40~60分□轻度依赖≤61~99分□无需依赖100分Braden

5、压疮风险评估表标准内容1分2分3分4分分值危险程度相关措施感知完全受限非常受限轻度受限没有改变□＞18零风险常规护理潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿□15-18低危有危险护理指南活动卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行□13-14中危中度危险护理指南移动完全受限严重受限轻度受限不受限□10-12高危高度危险护理指南营养重度不足可能不足营养适当营养良好□≤9极高危极高度危险护理指南摩擦和剪切力存在问题潜在问题无问题□带入压疮填写《压疮上报单》报护理部Morse跌倒量表项目评分标准最近3个月内有无跌倒□否=0□是=25两个或两个以上疾病诊断□

6、否=0□是=15步行时需要帮助□否=0□轮椅、平车=0□拐杖、助步架、手杖=15接受药物治疗★□否=0□是=20步态/移动□正常、卧床不能移动=0□虚弱=10□严重虚弱=20精神状态□自主行为能力=0□无控制能力=15危险程度MFS分值相关措施★常见引起跌倒的药物：镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抑制精神药、抗心律失常药、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止痛药零危险□0-24一般护理措施低度危险□25-45标准防止跌倒（坠床）措施高度危险□＞45高危防止跌倒（坠床）措施面部表情疼痛量表（在相应的疼痛强度内打钩）□0□2□4□6□

7、8□10无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈疼痛疼痛部位：1、2、3、4、5、疼痛情况：□周期性疼痛□间歇性疼痛□持续疼痛□逐渐加强□活动性疼痛□其他疼痛性质：□刀割样疼痛□烧灼痛□绞痛□放射痛□刺痛□胀痛□酸痛通知医生时间：年月日时分资料收集时间：年月日提供资料者：_____与病人关系：___评估护士签名：_____审查者签名：