骶尾部脊索瘤术后复发

骶尾部脊索瘤术后复发

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1、第二军医大学附属长征医院姓名周国志科室骨科病区6床号5ID号00371401住院号335995入院记录姓名:周国志工作单位和职业:生产运输工人性别:男家庭地址:江苏丹阳司徒镇周巷年龄:54岁入院日期:2006-07-25婚否:已婚病史采集日期:2006-07-25籍贯:江苏省病史记录日期:2006-07-25民族:汉族病情陈述者:患者本人主诉:阵发性骶尾部疼痛不适5年余,术后复发2月。现病史:患者5年前无明显诱因出现骶尾部疼痛不适,程度较轻,劳累或行走后出现症状,休息后可不同程度缓解,未予重视,未经治疗。3年前无明显诱因上述症状加重,无夜间疼痛,在外院行CT检查后诊断为:骶骨肿瘤,经中医中药

2、治疗后症状无明显缓解,并逐渐加重,遂来我科行骶尾部肿瘤切除术,术后病理显示为骶尾部脊索瘤。术后大小便正常,骶尾部疼痛消失。1年前骶尾部出现肿块,无疼痛不适,肿块渐增大。2月前骶尾部出现疼痛,劳累或行走后明显,在当地医院查骶尾部MRI显示骶尾部肿瘤复发,为进一步治疗来我院,门诊以“骶尾部脊索瘤术后复发”收入院。患者发病以来无体重明显下降,常有大便困难,小便、性功能较发病前无异常改变,双下肢无疼痛等不适,胃纳好,夜间睡眠一般。过去史:否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”等病史,无重大外伤史,否认心脏病、糖尿病等疾病。对青霉素过敏。预防接种史不详。个人史:生于并久居原籍,否认疫水接触史,无特殊嗜好。家

3、族史:否认各种家族遗传病史,家族中无同同样病患者。体格检查体温36.50C脉搏76次/分呼吸18次/分血压130/80mmHg神志清楚,精神好,发育正常,第17页第二军医大学附属长征医院姓名周国志科室骨科病区6床号5ID号00371401住院号335995营养中等,面色红润,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀、灰白。双侧眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,听力正常。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀,伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软,无抵抗,气管居中,两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对

4、称无畸形,双侧呼吸动度相同,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧,心脏相对浊音界处于正常范围内,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未扪及,肝脾肾区无压痛及叩击痛,未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。专科情况:行走稳,步态正常,双上肢肌力、肌张力正常,腱反射对称无减弱或亢进,Hoffmann征(-),腰椎生理正常,骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕,其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块,质韧,与周围组织粘连,

5、有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性,无双下肢放射痛,腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称,无明显肌肉萎缩,双侧直腿抬高试验(-),加强试验(-),双膝反射抗进,双跟腱反射正常,双侧肌力正常,双侧踝阵挛阴性,双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。辅助检查:腰骶部MRI(丹阳市人民医院2006-07-08):骶3向下偏右侧有一占位性病变,大小约7.5×7×4.5cm2,T1加权项为低信号,T2为高信号,肿块内信号不均,骶3以下骨质呈侵蚀性改变。最后诊断:初步诊断:(2006-07-25)骶尾部脊索瘤术后复发骶尾部脊索瘤术后复发第17页第二军医大学附属长征医院姓名周国志科室骨

6、科病区6床号5ID号00371401住院号335995病程记录2006-07-2516:00(首次)患者周国志,男,54岁。汉族,已婚。因:“阵发性骶尾部疼痛不适5年余,术后复发2月”于2006-07-25入院,病史特点如下:1.男,54岁,慢性病史,进行性加重。2.现病史:患者5年前无明显诱因出现骶尾部疼痛不适,程度较轻,劳累或行走后出现症状,休息后可不同程度缓解,未予重视,未经治疗。3年前无明显诱因上述症状加重,无夜间疼痛,在外院行CT检查后诊断为:骶骨肿瘤,经中医中药治疗后症状无明显缓解,并逐渐加重,遂来我科行骶尾部肿瘤切除术,术后病理显示为骶尾部脊索瘤。术后大小便正常,骶尾部疼痛消失

7、。1年前骶尾部出现肿块,无疼痛不适,肿块渐增大。2月前骶尾部出现疼痛,劳累或行走后明显,在当地医院查骶尾部MRI显示骶尾部肿瘤复发,为进一步治疗来我院,门诊以“骶尾部脊索瘤术后复发”收入院。患者发病以来无体重明显下降,常有大便困难,小便、性功能较发病前无异常改变,双下肢无疼痛等不适,胃纳好,夜间睡眠一般。3.专科情况:行走稳,步态正常,双上肢肌力、肌张力正常,腱反射对称无减弱或亢进,Hoffmann征(-),

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