术前访视-医学ppt课件

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术前访视麻醉科曾凡玲 目的麻醉前访视是临床麻醉工作的重要内容，对于保证麻醉的正确、平稳、安全实施，手术顺利进行及术后病人恢复健康具有重要意义 目的1.获得有关病史，各项试验检查诊断数据及特殊检查结果，病人体格检查及病人精神状态的资料。2.了解病人合并内科疾病的治疗经过及效果3.对术前准备不足的病例，尽可能及时补齐4.指导病人熟悉有关的麻醉问题，解除其焦虑及恐惧心理，同病人家属签订麻醉知情同意书5.与手术医师和病人及其家属之间取得一致的处理意见 内容复习病史体格检查常规化验及特殊检查结果术前评估及签署同意书4123麻醉前访视内容包括以下四点： 复习病史个人史吸烟：吸烟可使呼吸道粘膜分泌增加和消除能力减弱，气道口径缩小，免疫反应改变等，术前2-3周应减少吸烟。药物和酒精：滥用兴奋药可能导致心悸，心绞痛和降低严重心律失常和惊厥的发作阈值。急性酒精中毒病人应减少麻醉药的用量，而戒断酒精会诱发严重高血压，震颤并明显增加麻醉药需要量。 复习病史特别注意与麻醉有关的疾病：高血压脑血管疾病哮喘癫痫慢性支气管炎过敏性及出血性疾病肝肾疾病脊柱结核脊柱手术史 复习病史手术及麻醉史以前做过那几种手术，使用何种麻醉方法和麻醉药物，麻醉中和麻醉后是出现特殊情况，有无意外，并发症和后遗症。从以前的麻醉医师哪里了解以前的麻醉情况，获得经验当前患有几种外科疾病，了解本次手术意图，目的，部位，切口，切除器官范围，手术难易程度，出血情况，需时长短，是否需要特殊的麻醉技术 复习病史治疗现患和并存疾病可能要用药物治疗，术前需要全面了解所用药物的名称，用药时间和用量，有无特殊反应，那些药物与麻醉药物之间可能存在不良作用以决定是否继续用药或停止使用。 抗高血压药可以应用到术前术前应停用利尿药，噻嗪类利尿药应警惕低钾血症抗心绞痛药，抗心律失常药一直用到术前糖尿病手术日晨应停用口服降糖药，手术日晨静脉输入糖盐水，给予1/2剂量的胰岛素曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素的病人，应询问用药的剂量和最后一次用药时间，术中可补充适量的皮质激素术前抗精神病药及抗抑郁药应使用到术前。特殊情况：单胺氧化酶抑制药术前两周停药否则围术期可以出现不良反应包括心律失常和死亡、用于治疗狂躁症的碳酸锂可以增强肌松药的作用，麻醉前的用药量应减少、三环类的抗抑郁药：阻滞去甲肾上腺素的再摄取，与泮库溴铵和氟烷之间存在不良反应 脊髓损伤，烧伤病人禁用琥珀胆碱非甾体类抗炎药可以影响血小板功能而导致凝血机制异常，阿司匹林应在择期手术前至少停药七天，其他NSAIDs也应在手术前48小时内停药抗凝药必须在手术前停用，有时华法林抗凝的急诊病人尚需输冷冻血浆逆转其抗凝作用抗生素氨基甙类，使用新斯的明对抗肌松作用时反而增强肌松剂的阻滞作用对蛋黄或者豆油过敏，异丙酚诱导时应慎用单胺氧化酶治疗的病人用哌替啶会产生高血压危象 复习病史各个系统检查：主要是内科疾病史，许多内科疾病从麻醉角度属高危病例，与麻醉手术预后关系密切。急性上呼吸道感染病史，尤其是小儿，易使病人发生肺部并发症，诱导和苏醒时出现支气管痉挛和喉痉挛。麻醉诱导和气管插管后可出现急性支气管痉挛，。哮喘可能同时伴有气道粘液堵塞，气胸和术后肺炎易感性增加。对伴有肺气肿的病人应了解日常生活能力，慢阻肺的病人应了解每日咳痰量及痰颜色。患有鼻息肉的患者，应禁用经鼻气管插管。 复习病史高血压患者，应了解患病时间，接受何种治疗，治疗时间，是否有效等。未经治疗的高血压麻醉中血压常常不稳定，伴有左心室肥大的高血压会导致术后并发症的高发，用利尿药常导致低血容量和电解质失衡。对冠心病病人应询问是否有心绞痛史，陈旧性心绞痛病史或充血性心力衰竭史，及静息和运动诱发时的心和血压乘积。心律失常史的病人应了解其性质和类型。糖尿病病人应了解血糖值，有些糖尿病病人由于滑膜糖基化造成颞颌关节和颈椎关节炎而导致气管插管困难。 强直性脊柱炎和风湿性关节炎病人也会导致气管插管困难。疼痛，近期损伤，肥胖，妊娠，应用麻醉性镇痛药，-肾上腺素能药物或抗胆碱药，均可延迟胃内容物排空或改变食管下段括肌张力，增加误吸的机会。食管裂孔疝也增加误吸的危险。育龄妇女应询问末次月经及怀孕的可能性，避免麻醉药物成致畸药物。有过敏史的病人，详细询问症状及对治疗的反应 体格检查了解病人的精神状态并予以解释和安慰了解病人平日的体力活动能力及目前的变化体格检查应全面而有重点，一般情况：发育营养，体重，血压，脉搏，呼吸，体温等，注意有无贫血，发绀，水肿，脱水等。系统检查重点呼吸；循环神经三大系统。观察病人的体型，组织结构，据以估计呼吸道管理，气管内插管，血管和椎管内穿刺的难度生命体征身高和体重，是估计用药量和确定输液量以及围术期尿量的指标。休息时脉率休息时呼吸频率，深度和呼吸方式。 体格检查头颈部张口度甲状颏的距离颈椎屈曲后伸旋转的活动度松动牙，常压牙套和其他正牙材料颞颌关节功能气管偏移，颈部包块 体格检查心前区，心脏听诊，杂音，奔马律，心包摩擦音肺脏：踹鸣音，干湿罗音，观察呼吸是否顺畅和是否用辅助呼吸肌。腹部;腹胀，包块和腹水四肢：肌肉萎缩，全身末梢灌注，杵状指，紫绀，及皮肤感染。（血管穿刺区域或神经阻滞区域）。下肢有无水肿。后背:脊柱有无异常，畸形或感染。神经系统：意识状态，认知能力及周围运动功能。 对并存疾病的严重程度进行估计呼吸系统.询问：每晨起床后咳嗽。痰量，浓稠;近期感冒曾因呼吸道疾病住院气促踹息：小气道梗阻，哮踹病史咳嗽：干咳，有痰吸烟史：术前两周戒烟体型：桶状胸，肥胖紫绀，杵状指：病情重，病情长年龄：年龄越大术后肺并发症越易发生近期有呼吸道感染，一般需5周炎症反应方可完全恢复 急性上呼吸道感染：禁忌择期手术慢性梗阻性肺疾病:平时治疗用药（激素等）与麻醉药的相互作用术前充分排痰病情严重者术后可行呼吸机治疗胸内肿瘤影像学改变，胸内脏器受压，器官梗阻情况术中保护对侧肺不受沾染或阻塞哮踹：过敏性哮踹：激素治疗慢性支气管哮踹：抗生素治疗 肺高压症病理：心衰，肺硬化症，肺心病术中扩血管药治疗心血管系统询问日常生活活动能力心前区疼痛史夜间气促憋醒高血压，吸烟，饮酒已有和疑有的临床诊断症状和病史治疗经过和效果目前用药情况 高血压：血压水平：收缩压和舒张压血压波动情况抗高血压药用量情况心脑肾症状心电图检查结果血压稳定后择期手术抗高血压药与全麻药有协同作用 冠心病心电图检查结果心绞痛：症状，程度，发作频率，与血压的关系治疗效果心功能陈旧性心肌梗塞心瓣膜病心功能代偿情况，是否处于最佳代偿状态治疗效果心律不齐：性质，频率，对治疗的反应 神经系统询问经常头痛恶心，呕吐复视肢体麻木，异感神智改变痉挛，抽搐，惊厥中枢神经系统疾病：禁忌蛛网膜下腔阻滞颅内高压：头痛，恶心，意识障碍，视神经乳头水肿 昏迷：尿毒症，高血糖，酒精中毒，低磷血症，非酮体高渗昏迷及肝昏迷禁忌择期手术癫痫：术前及术后抗癫痫治疗，对麻醉无特殊要求内分泌甲状腺功能亢进：症状：心悸，手颤，眼突，颈粗，代谢亢进药物控制后择期手术急诊手术，静脉注射倍塔受体阻滞剂控制甲状腺功能不全：症状：智力迟钝，心动过缓，皮肤干燥，体腔积液，水肿药物控制后手术急诊手术：静脉给药控制T3 糖尿病控制血糖：达稍高于正常水平，尿糖（++）；了解动脉硬化，心脑肾继发改变防止感染外周神经和自律神经继发功能异常低血糖症状：心动过速，心悸，多汗头晕，神智迟钝，恍惚，休克惊厥病因：酒精中毒，垂体功能不全，肾上腺功能不全，胃肠术后，胰岛细胞瘤，巨大肝细胞瘤静脉输注葡萄糖胰岛细胞瘤手术时连续监测血糖变化 肾上腺功能不全症状：皮肤色素沉着，运动耐力锐减，高血钾，低血钠，低血容量，轻微应急反应即导致严重休克病因：促肾上腺皮质激素分泌不足，肾上腺皮质被癌瘤或结核破坏肾上腺皮质激素治疗嗜铬细胞瘤症状：阵发性高血压，精神紧张，多汗，消瘦病因：肾上腺或交感神经节嗜铬细胞瘤酚苄明治疗术前必须先行嗜铬细胞瘤切除然后再行其他手术术前漏诊的患者手术死亡率可显著增加 肾脏肾炎病理：浮肿，高血压，出血倾向，易感染检验：肌酐或肌酐清除率，BUN电解质，血红蛋白，红细胞压积心血管功能术前尽可能保持血容量接近正常药物作用可能加强，作用时间延长透析病人透析前后体重改变检验：电解质术前透析纠正电解质异常已知植肾的病人肾功能正常免疫功能低下避免使用介入性监测 肝脏肝功检验：合成功能检验：血浆蛋白，胆固醇细胞受损：SGPT,SGOT，碱性磷酸酶解毒功能检验：血胆红素，血氨排泄功能检验：血胆红素含量肝炎：急性肝炎禁忌择期手术肝细胞受损者禁用氯丙嗪高危：血清胆红素高于51MOL/L和血浆白蛋白低于30g/l,合并意识障碍者 其他低血钾：摄入不足，经胃肠或肾脏丢失影响：心血管功能抑制，心肌收缩乏力，传导障碍处理：增加摄入，改善营养，急诊手术可静脉滴注氯化钾肥胖呼吸道管理困难心血管代偿能力差高血压必要时血气分析术后延时拔管，呼吸器治疗 化验及特殊检查做其常规化验检查和特殊检查应依据病人所患疾病和例行外科手术选择检查项目。贫血病人应对病因和持续时间具体分析，术前应尽量纠正。低钾血症在用利尿药中常见，术前应加以纠正，有瘀斑，齿龈和小割伤出血不止史及家族史者应评估血小板功能。40岁以上病人应做心电图检查，有异常者应进一步检查，并请心内科医师会诊。房颤病人应控制心室率80次/分以下，减少麻醉的危险性。有呼吸系统疾患者，应做肺功能检查。依据患者具体病情，要求临床医师尚需他的检查。 麻醉风险估计（ASA标准）健康人有程度较重的系统性疾病，有一定的功能受限，尚能应付日常工作1级2级3级4级5级.有轻度系统性疾病，无功能受限严重并存病，已丧失日常生活能力，经常面临生命威胁濒死病人 呼吸困难评级无呼吸困难症状步行距离有限制，走一或二条街后需要休息静息时也出现呼吸困难0级1级2级3级4级.能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行短距离走动即出现呼吸困难 心脏代偿功能分级 术前麻醉医师通过复习病历，询问病史，全面而有重点的检查，充分了解手术患者有关此次手术的情况并进行评估，同时术前病人存在各方面的忧虑和恐惧心理，包括对疾病，麻醉，术后的担忧和不安，造成一种创伤性刺激，并直接影响病人的心理活动，对麻醉手术及预后都产生不利影响。麻醉前麻醉医生应加强病人精神方面的准备，多交流以消除病人的焦虑不安和恐惧心理。增强病人的信心。 术前应同病人及家属进行术前谈话，使其了解麻醉的意义，针对该患者及家属所实施的麻醉方法及用于该患者的优点及相对安全性。尽量满足病人对麻醉方面提出的要求，回答并合理解释病人及家属的有关麻醉问题。针对该麻醉所出现的并发症及意外情况交代清楚，同病人或家属签订同意书。 谢谢！