糖尿病肾功能不全合并贫血一例

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1、糖尿病肾功能不全合并贫血一例-病例介绍   患者男性，74岁，主因“血糖、血压升高20余年，腹泻3天”于2007年10月25日入院。   20余年前，患者于体检时发现血糖升高，FBG＞20 mmol/L，无“三多一少”，无视物模糊、肢端麻木、腹泻、便秘等症状，被诊为“糖尿病”，予口服降糖药(具体不详)治疗，不定期监测血糖。血糖控制不佳，FBG＞10 mmol/L，餐后2小时血糖＞20 mmol/L。4年前，为进一步控制血糖，改用胰岛素（优泌林70/30）控制血糖，监测FBG＞10 mmol/L，未监测

2、餐后血糖。2年前，无明显诱因出现双下肢麻木、视力下降，遂于我院改为“三短一中”胰岛素治疗方案，血糖控制在7 mmol/L左右。其间多次行眼底激光治疗，视力无明显好转。2年前，反复出现双下肢踝关节以下凹陷性水肿，伴胸闷、憋气，经我院心内科治疗（具体不详）后，胸闷、憋气症状明显好转，但双下肢水肿仍反复出现。1年前，患者于我院复查时发现“肾功能不全”，Cr 225.6 μmol/L，血常规示Hgb 102 g/L，未予特殊治疗。此后每2~3月复查Cr 220~315 μmol/L，未监测血常规。3天前，患者

3、进食辛辣食物后出现腹泻，每日4~5次，为黄色稀水样便，伴里急后重、下腹隐痛，恶心、呕吐2次，为非喷射样，呕吐物为胃内容物，无便血、吐血、腹胀，无畏寒、发热等症状，自服思密达后症状无明显缓解。既往高血压病史20余年，近期口服“安搏维300 mg Bid、拜心同30 mg Bid、速尿20 mg Qd、双克25 mg Bid”降血压，血压波动在130~160/60~80 mm Hg。   入院后查体：   T 36.4 ℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 200/80 mm Hg。平车推入病房，神清

4、合作，贫血貌，眼睑浮肿，双耳听力下降。心肺查体未见异常。肠鸣音活跃，全腹柔软，无压痛反跳痛，肝脾未及。肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动对称。    辅助检查：    2007-10-24  血常规：Hgb 62 g/L，RBC 2.18×1012/L，HCT 0.20，MCV 92.2 fL，MCHC 308 g/L，MCH 28.4 pg，WBC 6.96×109/L，N 72.5％，Plt 224×109/L。    2007-10-24  生化：Alb 31.4 g/L，Glb 

5、32 g/L，Glu 9.2 mmol/L，Cr 312.8 μmol/L，BUN 19.1 mmol/L，UA 524.7 μmol/L，Ca 1.96mmol/L，P 1.49 mmol/L。   2007-10-24 尿常规：比重1.013，管型3/μL(0~2)，蛋白（2+），白细胞2/HP，红细胞3/HP。    2007-10-26 B超：前列腺囊肿；膀胱查见残余尿。胸片：心肺未见异常。心电图：大致正常。    2007-10-27  PTH 13.04 pmol/L（参考值1.60~6.

6、90），25-OH-VD 61.49 nmol/L（47.7~144），1,25-（OH）2-VD 24.54 pmol/L（39~193）。   2007-10-31  抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRAP-5B） 3.42 U/L（1.87~4.75）。    眼科会诊：    双眼糖尿病性白内障，双眼糖尿病性视网膜病变（Ⅲ期）。    入院后治疗经过：予硝酸甘油微泵控制血压，予胰岛素控制血糖。    初步诊断：    1.糖尿病2.高血压3.慢性肾功能不全原因待查4.贫血原因待查。    病因及发

7、病机制   糖尿病肾病主要见于病程较长、病情较重，长期血糖较高的糖尿病患者，以及伴高血压或有吸烟嗜好的男性患者，其主要病理改变为糖尿病性肾小球硬化症，其中以结节性肾小球硬化最具特征性。    一份包括300余例病例的分析报道得出这样的结论：    早在1998年，Orfila等人就曾报道过糖尿病肾病合并IgA肾病的几率高达15％。    肾性贫血原因包括：肾脏EPO产生不足、红细胞寿命缩短、铁缺乏或叶酸不足、营养不良、慢性感染等，其特点表现为正常红细胞正常色素型贫血，网织红细胞计数可稍降低，有时可在外

8、周血中见到少数不规则红细胞。   诊断:对糖尿病肾病，目前尚无统一的诊断标准。对于糖尿病病史较长，临床上出现蛋白尿、糖尿病眼底病变的患者，在除外高血压及其他肾病后，应考虑为糖尿病肾病。糖尿病患者若出现下列情况：糖尿病病史＜6年、不伴糖尿病眼底改变、肾功能迅速恶化、无蛋白尿阶段出现肾功能损害、明显血尿，则必须依靠肾活检以明确诊断。对于糖尿病病史较长者，若运动后出现蛋白尿，同时UAER增加，肾脏体积亦较正常增大，在排除其他可能增加UAER的原因（如感染、心衰