医院管理年药事管理督导检查表（药事组）

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1、广州市医院管理评价考核标准药事组受检医院：检查日期：年月日项目分类工作目标与重点要求考核要点综合评价及参考标准主要存在问题一、医疗质量与医疗安全（药事）1—5合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查，实行三级医院同类医学检验、医学影像检查互认；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。抽查外科手术病历10份，检查围手术期抗菌药物预防应用是否合理（是否有用药适应症、选药是否有针对性、给药途径、用法用量是否正确、给药时机、持续给药时间是否恰当等。按《指导原则》判断。（对二级医院，重点检查用药

2、安全性及用药指征的掌握方面）5、满意（）基本满意（）一般（）较不满意（）不满意（）满意：3/4以上病例按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求对围手术期病人使用抗菌药物（严格掌握预防用药适应症、有用药指征者术前2小时内开始用药、针对可能污染的病原菌选用药物、用药持续时间在1-2天内、静脉途径给药、用法用量符合说明书要求）。符合安全、有效、经济的选用药物原则。一般：2/3病例基本按照《抗菌药物临床应用指导原则》6的要求对围手术期病人使用抗菌药物（如掌握预防用药适应症、有用药指征者做到术前2小时内开始用药）。但存在一些缺陷，如选择药物针对性不强，无必要的延长

3、用药时间或增大用药剂量等。这些缺陷不至于严重影响预防用药的效果及用药的安全。不满意：有2/3病例医生未能掌握预防用药适应症，选用药物针对性差，有用药指征者未做到术前2小时内开始用药，无必要的延长用药时间或增大用药剂量等。影响预防用药的效果，在安全用药方面存在较大缺陷，有安全隐患。6、执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。(1)查药剂科、医务科资料：a．了解医院有否转发卫生部《处方管理办法》的文件；b．了解医院有无制定《处方管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》；c．了

4、解医院有否按照《处方管理办法》规定印制、启用新处方（包括麻精药品处方），有无下发执行新格式处方的通知；6、满意（）基本满意（）一般（）较不满意（）不满意（）满意：(1)医院转发了《处方管理办法》，制定了《处方管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》。(2)按照《处方管理办法》规定印制、启用新处方。6d．了解医院是否有处方质量监控及信息反馈的措施；药剂科、医务科有否对处方质量进行常规监控（格式、用药）（二级医院要求有开展，但处方质量监控重点在处方书写格式方面）。(2)抽查某日门诊处方100张（各科），检查每张处方的书写、用药情况。重点检查：诊断，超剂量

5、及不按说明书推荐用法有否双签名；修改处方在修改处有否双签名并署日期，通用名使用，有无大处方等，计算合格处方百分率。(3)现场提问,了解医生、药师对《处方管理办法》的知晓情况。(3)有处方质量监控措施，对处方质量有常规监控。(4)门诊合格处方百分率达90%以上。一般：(1)医院虽有转发《处方管理办法》，但没有制定《处方管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》或制定的《处方管理办法实施细则》没有实施。(2)虽印制、启用了新处方，但处方格式尚未符合《处方管理办法》的要求。(3)有处方质量监控措施，但尚未很好实施。(4)门诊合格处方百分率在75%以上。不满意

6、：(1)医院没有转发《处方管理办法》，没有制定《处方管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》。(2)没有按照《处方管理办法》规定印制、启用新处方。(3)对处方质量没有监控措施，对处方质量没有监控。(4)门诊合格处方百分率在60%以下。67、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。(1)查药剂科、医务科及1-2个临床科室资料（正式发布的文件、院刊、药讯、工作记录等）：a．了解医

7、院是否转发了卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》；b．了解医院（医务科、药剂科）有否宣传和组织学习《抗菌药物临床应用指导原则》。c．医院是否制定了《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》或本院的《抗菌药物临床应用规定》。d．医院是否制定了《抗菌药物临床应用分级目录》及《抗菌药物分级管理办法》，医院是否下发了实施抗菌药物分级管理的通知。e．检查医院（药剂科）对抗菌药物临床应用是否有检查、有监控，有没有工作记录及相关材料。（二级医院要求有开展，但监控的广度、深度则视实际情况而定。）f．药剂科有否对抗菌药物的用量进行7、满意（）基本满意（）一般（）较不满意（）不满

8、意（）满意：(1)医院转发了卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，并且有宣传和组织学习。(2)医