肺动脉导管监测的参数及意义

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1、肺动脉导管监测的参数及意义北京大学人民医院(100044)杨拔贤肺动脉导管(PAC)已广泛应用于循环监测，从PAC所得到的参数在评价血流动力学变化方面比一般临床评价更为精确，其临床应用明显改变了治疗效果。但近年来对PAC临床应用的价值发生质疑。有研究提示，在ICU以PAC指导下治疗与传统治疗方法比较，并没用明显改善病人的预后[Richard(2003)，Sandham(2003)]。有关PAC应用的研究认为，由于病情的严重程度不同，对监测参数的认识不同，治疗目标也有差异，因而对其临床价值的评价是不同的。有研究表明，临床医师对PAC信息的正确解释十分重要，不同医师对相同资料可能会得出不

2、同的结果。Squara等(2002)在一次实际病例讨论中发现，在场医师中只有38％提出的治疗措施是与专家的意见相同，而35％的处理可能对病人有害；再增加超声检查的资料，他们也不能作出正确的解释。因此认为，医师对监测信息的解读能力是导致临床处理失误的主要原因，而不是那项检查技术的问题。因此，正确的解读由PAC所得来的资料对于临床医师来说是十分重要的。A.由PAC所测到的参数主要有三部分：血管内压力，心排出量和混合静脉血氧饱和度。根据所测得的参数，又可计算出全套的血流动力学参数。1．中心静脉压(CVP)：指位于胸腔内的上、下腔静脉或平均右心房的压力。CVP主要反映右心功能与静脉回心血量之

3、间的平衡关系。因此，监测CVP对于了解右心功能与静脉回心血量之间的关系具有重要临床意义。CVP的正常值为2-6mmHg。一般认为，CVP小于2mmHg表示右心充盈不佳或血容量不足，高于6mmHg时，表示右心功能不全或输液量超负荷。但应该强调，①CVP不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以输液来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷。在重症病人中，连续观察CVP的动态改变，比单次测定CVP更具有临床指导意义。②结合每搏指数(SI)来判断更为可靠，如果SI低，CVP<2mmHg可能反映低血容量；SI低，CVP>6mmHg可能反映右心衰竭。③CVP仅反映右心室的功能情况，因为三尖瓣对

4、中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力的改变也使来自左心的压力发生衰减。因而，CVP不能表示左心室的功能情况。当左心室功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但CVP仍可正常或偏低。影响CVP的因素：①心肌收缩力；②血容量；③静脉血管张力包括神经体液因素和药物引起；④胸腔内压力改变，如正压通气、血气胸、腹账等；⑤肺部疾病引起的肺循环阻力增加，如肺动脉高压、肺栓塞等；⑥心脏周围的压力改变，如心包疾病、腔静脉流入受阻；⑦其它因素，包括导管位置改变或堵塞等。2．肺动脉压(PAP)：肺动脉压分为收缩压(PAPs)、舒张压(PAPs)和平均压(PAPm)。PAPs反映了右心收缩时产生的压力，取决于

5、右心室每搏输出量、射血速度和肺小动脉的弹性。PAPd取决于收缩压的高低、右室舒张期的长短及肺动脉的阻力。成人肺动脉压正常值：PAPs为15～28(平均25)mmHg，PAPd为8～15(平均10)mmHg，PAPm为10～20(平均12)mmHg。胸腔内压力受呼吸周期的影响，这在正常人中并不重要。但在缺氧、支气管痉挛、机械通气等时，这种影响则可变得更明显。因此，应该在呼气末测定压力，这时的胸内压接近大气压。但在应用PEEP时，也没有必要一定要使胸内压等于大气压。在主动呼气的病例中，由于呼吸肌的收缩使胸内压升高。因此，测定压力应在呼气相开始时。PAP降低常见于低血容量。PAP升高多见于

6、COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞也可引起肺血管阻力增加而导致PAP升高。左心功能衰竭、输液超负荷时，可引起PAP升高，但肺血管阻力并不升高。在没有肺血管病变时，PAPd比肺动脉嵌压(PAOP)仅高1-3mmHg，故可作为PCWP的参考值。当肺栓塞、肺纤维化以及因其它原因引起的肺血管阻力增加时，PAP升高而PAOP可正常或偏低。左心功能衰竭时，PAP升高，PAOP也升高。以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性。3．肺动脉嵌压(PAOP)：是指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的。由于左心房和肺循环之间不存在瓣膜，PAOP即为从左心

7、房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力，因此与较大的肺静脉内压力基本相同。当左心室和二尖瓣功能正常时，PAOP比左房压仅高1-2mmHg，因此PAOP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标。PAOP正常值为5-16mmHg，均值为9mmHg。如果SI降低，PAOP<8mmHg可能存在低血容量，如果SI低，PAOP>12mmHg可能反映左心功能衰竭，PAOP>25mmHg反映存在急性肺水肿。在大多数情况下，PAOP可反应左室