妊娠肝内胆汁-医学ppt课件

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1、产科热点问题讨论妊娠肝内胆汁淤积综合症ICP的诊断问题诊断的基本要点：起病多在妊娠晚期，少数在中期皮肤瘙痒是主要，无皮疹，少数有黄疸全身情况好，无消化道症状可伴肝功异常，血清ALT/AST轻到中度升高可伴胆红素升高，以直胆为主分娩后症状消失，肝功恢复确诊要点：结合甘胆酸和总胆汁酸两项指标空腹监测甘胆酸升高>500ug/dl或总胆汁酸>10umol/L可诊断瘙痒是筛查指标ICP的诊断问题诊断的相关注意事项：多种原因导致胆汁淤积妊娠中期肝病病毒性肝炎包括（甲、乙、丙、丁、戊、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）等I

2、CP的诊断问题肝外胆汁淤积症（结石、炎症、良性梗阻、肿瘤）妊娠急性脂肪肝子痫前期及子痫HELLP综合症ICP的诊断问题ICP诊断需排除诊断：孕检中发现肝功异常，拟诊ICP者，需排除孕期可导致肝功异常的其他疾病病毒排查行肝胆超声排除肝脏及胆道疾病详细病史采集，全面体格检查ICP的诊断问题注意：有时可能出现病毒型肝炎、胆道疾病与ICP合并存在ICP的诊断问题孕妇有瘙痒，多次复查无肝脏指标的改变，是否诊断？无瘙痒，有肝胆酸和胆汁酸的最高和肝酶的改变，是否诊断？（诊断，并按ICP治疗）ICP的诊断问题只有胆汁

3、酸增高，无瘙痒，无肝酶改变，是否诊断？有争议，需定期复查，胆汁酸易致胎儿死亡，建议用UDCA治疗推荐：孕34周均应复查肝功，只要有肝酶升高就要启动检查及治疗主要是防止两种疾病(ICP、急性脂肪肝)ICP的诊断问题ICP的临床分度符合ICP的诊断标准轻型：CG<30mg/LTBIL<21umol/LDBIL<6umol/LALT<250u/LAST<250u/L重型:符合ICP诊断标准及以下任何一项指标：CG≥30mg/LTBIL≥21umol/LDBIL≥6umol/LALT≥250u/LAST≥25

4、0u/LICP的临床分度<34周的ICP合并多胎妊娠、妊娠高血压疾病复发性ICP，曾因ICP发生死胎及胎儿窘迫复发性ICP、羊水粪染ICP的临床分度参考国外：轻度：TBA<20中度：TBA20-39重度：TBA40或以上ICP的临床分度结论：总胆汁酸>40umol/L，早产、窒息、羊水粪染的发生率增加每增加1umol，合并症发生率增加1%ICP的临床分度ICP与胎儿缺氧ICP对胎儿：早产、羊水胎粪污染、死胎、产时胎儿窘迫致死产。80%发生在妊娠35周后，所作胎心监护均无异常发现，95%的死胎、死产忽然

5、发生于先兆早产、偶然宫缩或临产初期。ICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生80%发生在妊娠35周后。妊娠35周及以后，ICP胎儿进入死亡高危期；无论35周前或后，不规律或规律的子宫收缩可能都是ICP胎儿缺氧的重要诱因。ICP与胎儿缺氧如何判断ICP胎儿缺氧程度？是否取决于病变程度？症状程度及生化异常水平与死胎关系不明确，终止妊娠决定不取决于生化异常水平。胆汁酸>40，转氨酶>200预示胎儿结局不良。ICP与胎儿缺氧羊水胎粪污染是主要特征，40%在临产前发生围生儿危险因素：胆汁酸水平×病程（胆汁酸

6、暴露时间）/孕龄ICP与胎儿缺氧缺氧原因及假说机制不清ICP胎盘绒毛间腔较正常狭窄30%左右胎盘绒毛血管合体膜交换表面积正常胎盘膜对氧气的扩散功能正常ICP与胎儿缺氧正常情况下胎盘绒毛间腔血流只有50%供胎儿交换，只有间腔血流减少至50%以下才会危及胎儿，导致缺氧无应激情况下ICP胎盘不会因胎盘绒毛间腔灌流不足及胎盘膜扩散障碍导致胎儿慢性缺氧及发育迟缓的证据。ICP与胎儿缺氧胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖的血管收缩作用：高胆汁酸水平致血管痉挛。胎粪是羊水胆汁酸的主要来源。ICP子宫-胎盘-胎儿单位

7、急性应激代偿调节机制不全，减弱或消失。ICP与胎儿缺氧ICP胎儿缺氧是急性缺氧过程ICP子宫-胎盘-胎儿单位急性缺氧应激因素羊水污染、子宫收缩、其他ICP与胎儿缺氧胎盘绒毛间腔血氧储备代偿功能下降30%子宫-胎盘-胎儿单位代偿机制不全胎儿急性缺氧死亡不可预测胎心监护是了解ICP孕妇胎儿宫内安危的首选BPP、OCT或CST比NST相比更可靠胎动计数必要ICP与胎儿缺氧监护可能没有异常可能有基线变异减少、平滑发生死胎前均有胎动异常NST或胎儿心电图检测胎儿宫内状况，作用不大ICP与胎儿缺氧困惑和问题缺乏预

8、测病情、预后的指标缺乏有效预测胎儿宫内死亡的监护措施药物治疗的规范化问题终止妊娠的时机和方式ICP治疗进展治疗策略加强监护瘙痒及生化指标的改善/加重胎儿宫内监护药物治疗适时终止妊娠时机方式？ICP治疗进展每周肝功、胆汁酸检查，胎监UDCA/S–腺苷蛋氨酸UDCA有效改善生化指标、瘙痒症状及围产结局。后者对围生结局无影响；单用UDCA和二者连用疗效比较无差异支持UDCA为临床广泛使用的治疗一线药物剂量1g/天或15mg、kg/天，2-3周ICP治疗进展地塞