卫监督秘[2015]105号放射卫生方案附表

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1、附表1《放射诊疗许可证》校验变更监督检查表医疗机构名称（盖章）：联系电话：法人（负责人）：电话：地址:一、放射诊疗许可情况是否持有《放射诊疗许可证》：有¨无¨《放射诊疗许可证》号许可日期年月日《放射诊疗许可证》发放机构：省卫计委¨市卫生局¨县/区卫生局¨二、放射诊疗许可校验情况1.《放射诊疗许可证》校验日期年月日2.《医疗机构执业许可证》发放机构：省卫计委¨市卫生局¨县/区卫生局¨3.《医疗机构执业许可证》校验日期年月日4.《医疗机构执业许可证》校验周期年（注：校验周期见《医疗机构校验管理办法（试行）

2、》三、《放射诊疗许可证》变更情况1.医疗机构名称是否与《放射诊疗许可证》登记一致：是¨否¨2.法定代表人（负责人）是否与《放射诊疗许可证》登记一致：是¨否¨3开展的放射诊疗类别是否与《放射诊疗许可证》许可内容一致：是¨否¨未许可的放射诊疗类别4.射线装置及同位素使用情况1）现有放射诊疗设备及同位素：放射治疗台核医学台介入台X射线影像诊断台非密封型放射性同位素名称密封放射源名称2）未纳入放射诊疗许可的设备及同位素：放射治疗台核医学台介入台X射线影像诊断台非密封型放射性同位素名称密封放射源名称25.放射诊

3、疗工作场所是否与《放射诊疗许可证》许可内容一致是¨否¨工作场所不一致的设备（或同位素）名称四、放射诊疗许可未变更（校验）原因1.¨未申请变更（校验）2.¨放射人员未持有《放射工作人员证（证明）》3.¨两年内放射人员未按要求进行职业健康检查4.¨两年内放射人员未按要求进行放射防护知识培训5.¨放射人员未按要求进行个人剂量检测6.¨放射工作场所每年未放射防护检测7.¨放射诊疗设备每年未进行性能状态检测8.¨新建、改建、扩建、技术引进、技术改造放射诊疗建设项目未进行建设项目评价及卫生审查9.¨大型医用设备未

4、取得配置许可10.¨放射工作人员个人防护用品未配备或配备不齐11.¨受检者防护用品未配备或配备不齐12.¨工作场所入口处未设电离辐射警告标志和警示灯13.¨工作场所未张贴辐射危害告知书14.¨其他陪同人：检查人：日期：日期：2附表22014年放射诊疗设备核查表单位（盖章）：放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）放射诊断摄影X射线机X射线机放射治疗直线加速器加速器DR调强适形CR头部伽玛刀乳腺摄影乳腺机体部伽玛刀乳腺DR陀螺刀乳腺CR后装机口腔摄影牙片机

5、钴60治疗机全景机核医学PET/CT（PET)口腔CTSPECT透视机影像增强器透视介入800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）荧光屏透视CT机其他X射线机（中C、小C等）胃肠造影X线机X线骨密度仪移动X射线摄影其他陪同人：联系电话：检查人：日期：说明：中C为周边介入型C形臂，主要用于神经外科血管造影、减影术消化道介入手术、肿瘤介入治疗、四肢血管造影剂减影术，成型术疼痛微创介入手术、输卵管再造手术等。小C是指小型C型臂X射线机，可用于小型的介入手术，如外科取体内异物、妇科输卵管导引手术等。对于骨

6、科定位等用于摄影的小C不在此处统计。-5-附表32014年放射诊疗机构查处情况汇总表市（区、县）单位（盖章）：检查单位数未及时进行变更（校验）单位数违法行为未申请变更（校验）放射人员未持有《放射工作人员证》两年内放射人员未按要求进行职业健康检查两年内放射人员未按要求进行放射防护知识培训放射人员未按要求进行个人剂量检测放射工作场所每年未放射防护检测放射诊疗设备每年未进行性能状态检测新、改、扩建放射诊疗建设项目未进行建设项目评价及卫生审查大型医用设备未取得配置许可放射工作人员个人防护用品未配备或配备不齐受

7、检者防护用品未配备或配备不齐工作场所入口处未设电离辐射警告标志和警示灯工作场所未张贴辐射危害告知书其他处罚情况警告（户次）罚款（户次）罚款金额（万元）吊销许可（资质）单位数（个）填表人：填表日期：联系电话：审核人：单位负责人：-5-附表42014年放射诊疗设备核查汇总表市（区、县）单位（盖章）：放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）放射诊断摄影X射线机X射线机放射治疗直线加速器加速器DR调强适形CR头部伽玛刀乳腺摄影乳腺机体部伽玛刀乳腺DR陀螺刀乳腺C

8、R后装机口腔摄影牙片机钴60治疗机全景机核医学PET/CT（PET)口腔CTSPECT透视机影像增强器透视介入800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）荧光屏透视CT机其他X射线机（中C、小C等）胃肠造影X线机X线骨密度仪移动X射线摄影其他填表人：填表日期：联系电话：审核人：单位负责人：说明：中C为周边介入型C形臂，主要用于神经外科血管造影、减影术消化道介入手术、肿瘤介入治疗、四肢血管造影剂减影术，成型术疼痛微创介入手术、输卵管再造手术等。小C是指小