2010版病历书写规范

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1、附件：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊

2、疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。”四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。表格修改如下：—16—手术科室和非手术住院志（入院记录）（第二页）内分泌代谢症状□：1.无2.有神经精神症状□：1.无2.有生殖系统症状□：1.无2.有运动系统症状□：1.无2.有传染病史□：

3、1.无2.有其他预防接种史□：1.无2.有3.不详预防接种药品手术外伤史：手术□：1.无2.有手术名称及时间：外伤□：1.无2.有外伤情况及时间：输血史□：1.无2.有：□1.全血□2.血浆□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO）Rh（D）输血时间输血不良反应□：1.无2.有临床表现过敏史□：1.无2.有3.不详过敏药品、食品等名称临床表现个人史：经常居留地：地方病地区居住史：吸烟史□：1.无2.有平均支/日，时间年戒烟□：1.否2.是时间饮酒史□：1.无2.有平均mL/日，时间年戒酒□：1.否2.是时间毒品接触史□：1.无2.有毒品名称时间

4、—16—五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。”六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸

5、腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。”八、《湖北省08版》第62页说明中“⑴疑难病例讨论……”修改为“疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其‘讨论意见’栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。”九、《湖北省08版》第68页说明中增加“⑷—16—手术者术前查看患者后签名。”表格

6、修改如下：医疗机构名称术前小结姓名性别年龄科别病区床号住院病历号简要病情：术前诊断：手术指征：拟实施手术名称和方式：拟实施麻醉方式：注意事项：术者术前查看患者后签名：经治医师签名：年月日时分说明：（1）术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。（2）术前诊断应与入院志诊断一致。“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。（3）3、术前小结应另页书写。如是中、大型手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。（4）手术者术前查看患者后签名

7、。十、《湖北省08版》第69页说明中⑶修改为“—16—讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。”表格修改如下：医疗机构名称术前讨论记录姓名性别年龄科别病区床号住院病历号讨论时间：年月日时分主持人姓名：参加人员姓名及专业技术职务：讨论意见（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）：主持人小结：记录医师签名：年月日时分说明：（1）对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。（2）要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不

8、良后果和应对措施进行讨论。（3）讨论意见为具体讨论意