acs应用探讨-精品ppt课件

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1、硝酸酯类药物在急性冠脉综合征的应用探讨北京阜外医院戴军教授急性冠状动脉综合征ACS定义ACS是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括不稳定型心绞痛（UA）、ST段抬高的心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。硝酸酯-ACS治疗药物的出色一员平滑肌细胞舒张扩张血管降低前负荷降低后负荷降低血管阻力冠脉痉挛抑制心脏输出阻力tPCP/PAP心室舒张末压舒张张力冠脉血流心输出量静脉扩张静脉容量血管小动脉扩张外周阻力血管冠状动脉扩张冠状动脉最佳O2平衡O2消耗O2供PCP=Pul

2、monarycapillarypressurePAP=Pulmonaryarterialpressure硝酸酯类药物在ACS中的临床应用-不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛定义UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛（2）恶化劳力型心绞痛（3）静息心绞痛（4）梗死后心绞痛（5）变异型心绞痛不稳定性心绞痛发病原因UA的发病原因很多，最重要的是斑块上有非阻塞性血栓和动力性阻塞（冠脉痉挛/收缩）。冠脉痉挛是一种严重的多级冠脉收缩，狭义指心外膜冠脉次全闭塞/完全闭塞的节段性冠脉收缩，

3、伴ST段抬高等改变，以及一些致命性心律失常。血管内超声证实：冠脉痉挛不仅是变异性心绞痛的病因，在ACS包括UAP、AMI和猝死的发病中也起到重要作用。不稳定性心绞痛治疗药物硝酸酯类药物抗凝血酶抗血小板β-受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯治疗方案发作时，含服硝酸甘油1片若无效，在3～5min之内追加1次若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状，采用硝酸异山梨酯或硝酸甘油静脉滴注。-ISDN通常一般剂量2～7mgISDN/h-必要时可调整至8～10mgISDN/h-维持静脉滴注的剂量以血压下降10～20mmHg为宜。中危和高危险组的患者，ISDN持续静脉

4、滴注应该在维持血液动力学稳定为基础，充分利用ISDN药代动力学和药效学特点，改善冠脉血供和心肌的氧耗，减少缺血的发作，以期过渡到冠脉血运重建。未进行血运重建前的仍然不稳定的ACS，出现耐药时，剂量必须要上调，按1mg/h速度，监测血压，直到再出现抗心绞痛效应，以期过渡到血运重建。硝酸酯治疗方案异舒吉–不稳定性心绞痛初期治疗CotterG.etal.AmJEmergMed1998;16(3):219-24异舒吉初始给静推给药1mg/3min.，然后静滴给药，剂量为初始剂量之和平均剂量：7.0±3.4mg，34例不稳定性心绞痛患者UA初期治疗为控制

5、缺血，需采用较大剂量的硝酸酯药物异舒吉－高危不稳定性心绞痛Isoket静滴剂量1－12mg/h，平均剂量3.5mg/h平均治疗时间8.3天(2-25天）15例每天发作至少4次静息心绞痛患者DistanteAetal.,EurHeartJ9:(Suppl.A)155-164;1988***p<0.05012345678BeforeDuringAfter心绞痛发作次数硝酸酯类药物在ACS中的临床应用-非ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死定义NSTEMI多为非Q波性心梗，其病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂，血小板和凝血酶激活，局部血栓形成(

6、血栓成分主要为血小板和较小比例的纤维蛋白)，导致冠状动脉管腔不完全闭塞，坏死。与ST段抬高的AMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（20%～40%），但多支病变和陈旧性心梗发生率比ST段抬高者多见。在临床病史方面两者比较，糖尿病、高血压、心力衰竭和外周血管疾病在非ST段抬高的AMI患者中更常见。在NSTEMI患者中，其治疗对策是抗栓，而非溶栓。对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。非ST段抬高心肌梗死治疗对策抗缺血药物

7、治疗通过减慢心率，降低心脏前后负荷和抑制心肌收缩力而减少耗氧。-ISDN通常一般剂量2～7mgISDN/h-必要时可调整至8～10mgISDN/h-维持静脉滴注的剂量以血压下降10～20mmHg为宜。非ST段抬高心肌梗死缺血治疗硝酸酯类药物在ACS中的临床应用-ST段抬高心肌梗死STEMI主要是由于冠状动脉粥样硬化基础上发生了斑块破裂，形成以纤维蛋白为主的红色血栓，为完全闭塞性血栓阻塞冠状动脉，多数发展为急性Q波型心梗，少数为非Q波型梗死。ST段抬高心肌梗死定义治疗的主要目标是及早开通冠状动脉，防止梗死扩大，挽救濒死的心肌、预防猝死及防治各种并

8、发症；使病人不但能渡过急性期，而且康复后还能保持良好的心功能。对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始