健在确认表（存根）

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1、健在确认表（存根）ConfirmationFormforSurvivalCertificate(Counterfoil)编号SerialNo.：姓　名Name中文性别Sex□男M□女F出生日期DateofBirth年月日YMDEnglish国　籍Nationality□中国China□美国USA□其他Other电话PhoneNo.身份证件Identification护照号码PassportNo.：　　　　　　　居留证ResidencePermit：　□有Yes　□无None离退休证RetirementCertificate：□有Yes　□无None现居住地址CurrentAddress代理

2、人Entrustee姓名：Name：证件种类及号码：IDtypeandNo.:申请人/代理人签名SignatureofApplicantorhis/herentrustee填表日期DateofCompletingtheform年月日使馆接案人签署ProcessingSignaturebyEmbassystaff使馆审核人签署ApprovalSignaturebyEmbassyofficials（此处由使馆加盖骑缝章StampbytheEmbassy）-------------------------------------------------------------出境定居离退休、退职

3、人员健在确认表编号：姓　　名性别□男□女国籍出生日期年月日护照号码联系电话办证情况□本人申办□委托办理□邮寄办理　　　　　　　　　　　　　离退休地或单位现居住地址确认机构公章：日期：年月日邮寄注意事项　一、应提交材料：（一）经美国公证员(NotaryPublic)公证并经申请人本人签名的本表格一份。1、请使用黑色水笔工整填写，不能使用圆珠笔,不能涂改。《确认表》的编号、经办人签名、审核人签署三栏由大使馆或总领事馆工作人员填写，确认机构公章处由大使馆或总领事馆工作人员加盖馆章，其它部分由申请人填写。2、申请人应在当地公证员面前在《确认表》上签名，由公证员见证申请人签名属实。公证员的公证词和签

4、名需写在《确认表》的“此处加盖骑缝章”虚线以上。3、如持有美国护照，请在表格下方姓名一栏填写中文和英文。4、如在电脑上填写后打印,请使用五号字体，以将表格上联和下联打印在同一张纸上。（二）申请人本人有效护照、美国合法居留证件和离退休证的复印件1份。护照仅需复印个人资料页（含延期页）。（三）写明申请人姓名、地址并贴好邮票的回邮信封。　二、其他（一）请在邮寄信封醒目位置注明“健在确认表”字样，收件人写明“VisaOffice（签证处）”。签证处地址：VisaOffice,2201WisconsinAvenue,N.W.,Suite110,WashingtonD.C.20007；电子邮件：chn

5、visa@bellatlantic.net。　（二）表格须按要求填写，否则将被退回。（三）连续3年委托他人或邮寄办理的，第4年应由申请人亲自到馆办理一次。（四）本表格免费办理。