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时间:2018-05-20
《2012团体保险理赔申请书》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、团体保险理赔申请书被保险人资料:主被保险人姓名:性别:年龄:证件号码:附属被保险人姓名:性别:年龄:证件号码:投保单位名称:北京北大方正软件技术学院保险单号码:申请理赔项目:□重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他:保险事故资料:发生门诊治疗者请填写此栏就诊日期诊治医院就诊原因收据(张)申报金额(元)住院天数备注发生住院治疗者请填写此栏合计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期:年月日时事故发生地点:事故原因及经过:(因疾病理赔不
2、需填写)申请人授权和签名:本人承诺及授权:以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效,否则本人愿承担相应责任;同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。申请人签名:手机号码:电子邮箱通讯地址:邮编:申请日期:申请人帐户信息:(银行转帐给付时必填)申请人开户银行:中国农业银行廊坊开发区支行大学城分理出账号类型:□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号(位):注意事项:开户人必须与申请人是同一人,请您仔细认真填写,字迹清楚,本公司核定给付的保
3、险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷,本公司仅负责协助解决。投保单位(被保险人工作单位)确认:被保险人工作单位名称:北京北大方正软件技术学院被保险人单位人事/财务部门印章:(印章处)日期:年月日公司地址:北京市东城区建国门内大街28号民生金融中心C座10层电话:010-59128000
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