冠状动脉微栓塞与再灌注后无复流

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1、·746·ChinjCfitCareMed，Oct．2005，Vol25，No．10冠状动脉微栓塞与再灌注后无复流孙菁(综述)，沈洪(审校)【关键词]冠状动脉微栓塞；再灌注；无复流[中图分类号]R541[文献标识码]A[文章编号]1002—1949(2005)10一Cr746—02近二十年来，以溶栓和经皮冠脉成形术为代表的心肌再灌注疗法开创了治疗冠心病的新途径，但血管再开通后出现无复流现象，不能使心肌组织有效再灌注，其结果是再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和病死率明显增加，严重影响患者的预后。本文就冠脉微栓塞现象的发现、形成机制及其在无复流现象形成中的作用作一综述。1冠

2、脉微栓塞现象的发现冠脉微栓塞现象首先由E1一Maraghi和Genton于1980年在冠心病猝死患者尸检中发现。此后，陆续有关于尸检发现冠脉微栓塞的报道⋯，见表1。冠状动脉微栓塞(comnarymicroembliztin)被定义为斑块破裂后或冠状动脉内介入疗法产生的细小碎片(微栓子)造成的冠状动脉微循环栓塞和微梗死_2．3j，有人称为冠状动脉远端栓塞(corollarydistalembolization)_4J或冠状动脉微血管阻塞(coronarymicrovascularobstrucfion)⋯。表I尸检发现冠脉微栓塞的报道2冠脉微栓塞的形成原因2．1冠状动脉粥样斑块

3、破裂lIJ除产生急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)~b，部分患者的微小碎片可造成冠脉微栓塞。nk报道24例由于斑块破裂致血栓形成而引起急性心肌梗死(AMI)的死亡者，79％尸检心肌内有微血栓。Davies报道，90例冠心病猝死者中，尸检发现30％的患者微循环内有血小板聚集。Falk报道25例死于急性冠状动脉血栓者，死后组织学检查，54％的死亡者在有血栓冠状动脉的灌注区域见微血栓。有人认为，ACS引起冠脉微栓塞可高达5o％一8o％，半数以上冠脉微栓塞者有微梗死，冠脉微栓塞可单发或多次反复发生J。2．2冠状动脉介入治疗1】．2J介入治疗中或治疗后

4、发生的心肌梗死(myocardialinfarction，MI)称“围手术期心肌梗死”，在CAVEAT(coronaryangioplastyversiisexcisionalatherectomytria1)中，以医师记录为依据，MI发生率，冠状动脉腔内成形术·综述·(PICA)为3％，定向冠状动脉内膜切除术(DCA)为6％；以肌酸磷酸激酶同工酶(CK—MB)升高为标准，PrCA为8％，DCA为19％；若以肌钙蛋白T和I(M和rrnI)为标准，冠状动脉再血管化的MI率可达到30％和40％，提示介入治疗后冠脉微栓塞十分常见。从发生冠脉微栓塞的频率看，DCA>旋磨>支架置人>A

5、。从病变的性质看，弥漫性病变、长期病变、多支血管病变及大隐静脉桥病变更易发生冠脉微栓塞和围手术期MI。2．3溶栓疗法l6溶栓治疗可造成致栓环境，如纤维蛋白脱落，凝血酶释放使血小板激活，引起远端微栓塞。Menke报道了以链激酶溶栓治疗中有远端冠状动脉栓塞的造影证据。并在尸检组织学上证实。冠脉微栓塞形成见表2E引。表2斑块破裂／血栓形成／微栓塞程序从冠脉微栓塞的来源可将其分为两类j：自发冠脉微栓塞和医源性冠脉微栓塞。自发冠脉微栓塞：非阻塞性血栓嵌入动脉粥样斑块中，随着厚度增加发生即时微循环阻塞，而阻塞微循环的成分包含软斑块物质和(或)血栓成分。医源性冠脉微栓塞：对sI1段提高患者

6、实行再灌注治疗，仅给予溶栓治疗会增加冠脉远端栓塞，而进行PCI时所形成的内膜损伤、对粥样斑块的挤压以及破裂碎片的聚集是冠脉微栓塞形成的主要原因【I,3J。3冠脉微栓塞在无复流形成中的作用3．1经典无复流动物模型与PCI治疗后无复流的区别1974年，Kloner等E8]以不同时间间隔夹闭冠脉后再灌注证明无复流现象存在于缺血心脏，PCI治疗与之不同在于，梗死相关血管再开通后，无复流不仅出现于梗死心肌区，也出现于远端微栓塞引起的微血管阻塞区，目前，尚无法检测直接PCI后经典无复流区与远端微栓塞引发的无复流区各有多少l7j。3．2无复流分型最近，Galuto[9l根据形态学和功能学的

7、研究，将无复流分为解剖型和功能型无复流。解剖型无复流是指微血管解剖结构受到破坏，导致不可逆心肌细胞及成分损坏；功能型无复流是开放的、解剖结构完整的微血管由于痉[作者单位】中国人民解放军总医院急诊科，北京1130853[作者简介]孙菁，女，住院医师，硕士研究生。E—mail：sunjing8342@163．con。维普资讯http://www.cqvip.com中国急救医学2005年l0月第堑鲞箜挛和(或)微栓塞而受损。功能型无复流的病因与急性心梗再灌注过程出现的事故密切相关。PCI所致远端微栓塞和微血管