浅析医源性胆管损伤

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1、浅析医源性胆管损伤【摘要】医源性胆管损伤(iatrogenicbileductinjury，IBDI)是指腹部手术时由于意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆管手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。因此，我们应了解医源性胆管损伤的原因，熟悉医源性胆管损伤的处理。【关键词】胆管损伤;腹腔镜手术;医源性疾病医源性胆管损伤(IBDI)系指医生在行上腹部手术时因操作不慎而造成的肝外胆管的损伤。不包括继发于胆管手术后胆管周围的感染、炎症反应、闭塞性胆管炎而引起的胆管狭窄。胆管损伤后首次处理不当，可发生一

2、系列严重并发症，如胆管狭窄、胆管炎反复发作，最后形成胆汁性肝硬化和门静脉高压症[1]。　　综述国内外有关医源性胆管损伤的病因与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术，医源性胆管损伤的80%以上发生在胆囊切除术[2]。国外文献报道胆囊切除术出现严重胆管损伤的发生率为0.3%～0.55%[3]，尤其是随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)的广泛开展，有关胆管损伤的报道或文章也逐渐增多。其发生率一般在0.1%～0.5%[4]。有文献报道胆囊切除术出现严重胆管损伤的发生率为1%，病死率是0

3、.1%[5]。而LC造成胆管损伤所带来复杂性和严重性给患者造成极大痛苦，被认为是导致IBDI增加的重要原因[6]。因此加强主观认识，提高对胆管损伤的预防，充分掌握胆管损伤后的治疗方法，早期发现和及时进行行之有效的处理是降低胆管损伤，减轻危害的关键。　　1医源性胆管损伤的原因　　医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术等上腹部手术。Gronroos等[7]发现，在腹腔镜手术(LC)的胆管损伤中，轻度损伤，男女性别间差异无统计学意义;严重损伤，女性危险度系数明显高于男性。　　1.1主观因素胆囊切除术无论你采用何种术式都有损伤

4、胆管的可能，有资料显示，与胆囊切除术有关的胆管损伤占94%[8]，而术者对胆囊切除术潜在危险重视不足，术中疏忽大意，一味求快速，要求美观做小切口等人为因素也是造成胆管损伤的重要原因[9]。其次，年轻医师缺乏必要的胆囊手术技能和处理外科意外的能力，对胆囊三角解剖不清，尤其是出血等情况下慌乱钳夹导致胆管损伤[10]。但是也有报道统计，胆管损伤往往发生于“容易”的手术，手术医生年资在15年以上，胆囊离体时间在30min以内的多见[11]。因此，必须重视胆囊切除术，尽量避免主观人为因素造成的胆管损伤。　　1.2解剖因素胆囊管通常自胆囊颈起始，在肝十二

5、指肠韧带内向后、向下、向左，通常以锐角与肝总管汇合形成胆总管，但其变异多[12]。肝外胆管及胆囊出现明显变异者约占10%～15%[13]，最常见的几种情况为:胆囊管极短或缺如;右肝管干缺如、两根右肝管和胆囊管平行引流右肝叶等。异常胆囊管开口，有的与胆管融合伴行或并行旋绕胆管，开口于其外侧、后侧或左侧，或开口于右肝管。胆囊动脉、肝固有动脉横跨、绕行等[14]。胆管损伤是胆囊切除术特别是腹腔镜下胆囊切除术(LC)最常见和最严重的并发症。而副肝管损伤是胆管损伤的主要组成部分。在美国4292所医院77604例病例中，迷走胆管的出现率为10.46%;国

6、内报道LC胆管损伤发生率为0.32%熟知肝外胆管系统的正常解剖及其变异，可以有效地预防和减少临床上胆管损伤的几率[15]。　　1.3病理因素有些特殊病理变化常常导致胆管损伤，如硬化萎缩性胆囊炎，胆囊结石嵌顿合并胆囊坏疽，急性化脓性胆囊炎合并肝硬化门静脉高压症等常伴有肝门部Calots三角区组织广泛炎性水肿，组织脆性增加，纤维黏连，使Calots三角消失。由于胆囊与胆总管、胃十二指肠在肝门部黏连严重，解剖结构不清，极易在解剖胆囊三角时发生胆管损伤，在这种情况下不要轻易钳夹、结扎、切断任何自肝门走向十二指肠方向的条索状组织。切忌在肝门和肝十二指肠

7、韧带处盲目分离、钳夹和大块缝扎止血。　　1.4其他原因亦报道，麻醉不佳、患者肥胖等也可造成医源性胆管损伤[16]。　　2胆管损伤的分类　　目前国内尚无统一的标准。目前刘允怡等[17]提出简单的分类：(1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏;(2)胆总管或肝总管部分损伤包括有或没有胆管组织缺损;(3)胆总管或肝总管切断包括有或没有胆管组织缺损;(4)右/左肝管或肝内胆管损伤部分损伤、切断，包括有或没有胆管组织缺损;(5)胆管损伤合并肝血管损伤。按损伤的性质又可分为钳夹伤、电灼伤、裂伤、横断伤、缺损伤。　　3胆管损伤的治疗　　胆管损伤的治疗对I

8、BDI的患者一经诊断，治疗上既要早，又要适当。要因人而异、因伤而异。需要既重视详细了解、分析损伤及首次手术以及每一次再手术的实情资料和以往每次手术带来的影响，又善于