心力衰竭患者中洋地黄类药物的应用

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1、心力衰竭患者中洋地黄类药物的应用作者：李喜元，丛海霞，王学东【关键词】ACEi抑制以ACEI抑制剂和β受体阻滞剂为标志，近年来心力衰竭（heartfailure，HF）的治疗发生了根本性转变，由以前的针对血流动力学变化进行治疗转变为针对神经内分泌激活机制进行干预。但对有症状的HF患者而言，洋地黄和利尿剂仍是改善症状、缓解循环充血的一线药物。2001年ACC/AHA建议，对于所有HF临床患者（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级）和左心室收缩功能不全患者，除非合并使用洋地黄类药物的禁忌证，均可接受洋地黄治疗［1］。本文复习近年

2、来的　　3HF患者洋地黄应用的一些问题　　3.1毒性问题　　DIG试验中，怀疑地高辛中毒者在地高辛组为11.9%，安慰剂组为7.9%。两组因怀疑地高辛中毒而住院的比例分别为2.0%和0.9%。在地高辛组，血清地高辛浓度＞2ng/L者占2%，位于1.5～2.0ng/L之间者占5%［10］。随机服用地高辛1个月，血清地高辛浓度≥2ng/L者在男性占2.3%，女性占3.4%。当地高辛浓度为1.7ng/L时，地高辛诱发的心律失常发生率达10%，而当地高辛浓度为2.5ng/L时，这一比例可高达50%。由此可见，地高辛的毒

3、性作用随血清地高辛的浓度增加而增加。DIG主试验中，地高辛毒性可能是女性过多死亡和非HF患者死亡的主要原因之一。　　3.2LVEF正常的HF患者洋地黄的应用　　对于LVEF正常（≥0.50）的HF患者，目前并无证据证实洋地黄治疗无益。如前所述，洋地黄可使正常心脏和罹患冠心病心脏的心肌收缩性增强，心室功能曲线向左上偏移，左心室舒张末期和收缩末期容积减少。而且DIG副试验的研究结果表明，地高辛应用于LVEF＞0.45的HF患者，同样可使因HF恶化住院或死亡的发生率减少，提示对于该部分患者，应用洋地黄治疗可能还是有益

4、的。总之，LVEF正常的HF患者，是否适合应用洋地黄来进行治疗尚需更多的研究来证实。　　3.3洋地黄和β受体阻滞剂、ACEi、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂之间的关系在β受体阻滞剂治疗HF的随机试验中，同时接受洋地黄治疗者达53%～67%，利尿剂治疗者达90%～99%，ACEI抑制剂或ACEI抑制剂/ARB治疗者达96%。而在有关ACEI治疗HF的随机试验中，同时接受洋地黄治疗者达66%～92%（合适剂量），利尿剂治疗者达95%～100%。评价醛固酮拮抗剂(安体舒通)治疗HF的临床试验虽然不多，

5、但同时接受地高辛、利尿剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂的比例分别达到了75%、100%、95%、11%。并且RALES试验的亚组分析结果表明［11］，HF患者服用安体舒通而不服用地高辛或ACEI类药物，其获益无统计学意义。此外在一些小规模的利尿剂治疗HF的临床试验中，若仅服用ACEI，28.6%的患者在8～33天病情出现恶化，肺水肿和气喘状况加重［12］。以上研究提示，在以ACEI和β受体阻滞剂治疗HF为主线的今天，地高辛和利尿剂在HF中的治疗地位仍不容忽视。ACEI提高HF患者生存率的效应在联合应用洋地黄和

6、利尿剂的基础上获得；β受体阻滞剂改善HF患者生存率的效应在联合应用洋地黄、利尿剂和ACEI的基础上获得；安体舒通改善HF患者生存率的效应亦在联合应用洋地黄、利尿剂和ACEI的基础上获得。HF的治疗具有综合性，评价某种药物的治疗效果时应考虑到同时应用的其他药物的作用。　　4结论　　洋地黄是临床上用于治疗左心室收缩功能不全的一线药物之一。对于稳定的HF患者，除洋地黄外，同时联合使用利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔控释片和卡维地洛）是较为合适的治疗方案。一般情况下很少需要静脉使用地高辛。但如果需要，

7、地高辛可在20～30min内缓慢静脉注射。理想的血清地高辛浓度为0.7～1.1ng/L，几乎没有必要超过1.3ng/L。对于大多数患者，地高辛的口服起始剂量为0.25mg/d，预计5天末可以达到稳定的血药浓度。地高辛的清除主要通过肾脏。因此对于老年患者、女性和那些已知或怀疑有肾功能不全的患者，应用地高辛时要极其小心，地高辛的起始剂量可为0.125mg隔日1次。血清地高辛浓度要重复监测直至稳定在合适的范围，其浓度通常在最后口服剂量至少6h之后才可进行测定。　　【参考