等级医院评审应知应会

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1、第一章医院评审基础知识l．什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2．医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3．医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4．医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。5．医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构

2、优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。6．医院评审的周期4年7．医院评审自评周期不少于6个月8．医院提交的评审审请材料包括哪些?8.1医院评审申请书：8.2医院自评报告；8.3评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；8.4评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；8.5省级卫生行政部门规定提交的其他材料。9．医院评审分为哪两类周期性评审和不定期重点检查。10．医院周期性评审方式

3、包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价(DRGs、负性事件评价)、现场评价(包括追踪法)和社会评价(第三方满意度测评)等方而的综合评审。11．医院评审结论分类甲等、乙等、不合格。12．三级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《三级综合医院评审标准》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《新疆维吾尔自治区医院评审实施暂行办法》13．《三级综合医院评审标准实施细则》指标体系构成共设置7章73节378条标准与监测指标，其中48条核心条款。第一章至第六章共67节342条636款标准；第七章共6节36条监测指

4、标。14．《三级综合医院评审标准实施细则》项目分类基本项目、核心条款和可选项目。l5．评审表达方式49A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。)16．评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。17．评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理(P即plan，D即do，即check，A即action)通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗

5、质量和安全的持续改进。18.三级综合医院评审结果项目类别第一章至第六章基本标准48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%19.我院迎接医院等级评审的领导组织结构医院成立“迎评”工作领导小组及医院等级评审办公室。20．我院启动迎接医院等级评审的时间2013年7月21．常用医疗质量管理工具21.1传统7种工具：调查表法、质控图、分类法(分层法)、排列图法(主次因素分析法)、因果分析图法(鱼刺图)、直方图法、散点图(相关图)。21.2PDCA循环(戴明环)：P(

6、plan)一计划，确定方针和目标，活动计划；D(Do)-执行，实地去做，实现计划内容；C(Check)-检查，总结执行结果。注意效果。找出问题；A(Action)-行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。21.3追踪方法学(TraceMethodology，TM)是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流移与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。2l.

7、4根本原因分析(RootCauseAnalysis，RCA)：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。21.5全面质量管理(TotalQualityManagementTQM)：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。21.6品管圈(QualityControlCircleQCC)：由相

8、同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体(又称QC小组，一般6人左右)，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题．第二章医疗质量管理核心制度1.医疗质量与安全管理核心制度49首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临