上海市现制现售水经营单位

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1、附件1上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请（变更）表单位名称地址联系电话邮编填表日期上海市卫生局制填写须知：1、填写一律使用钢笔或打印；2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；3、申请（变更）表中单位名称、注册地址、法定代表人应与企业名称预先核准通知书或营业执照完全一致；4、办公地址为经营单位实际办公详细地址；5、联系电话、传真、邮编均为经营单位实际办公地址的联系方式；6、经营范围指经营单位从事供水站或自动售水机的经营；7、所辖供水站或自动售水机数为经营公司自行管理（或加盟）的供水站或自动售水机数量；8、主要设备、检验仪器名称

2、应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；9、申请许可变更时，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）1、卫生许可证申请（变更）表；2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；3、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；4、现制现售水卫生管理规章制度；5、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；6、现制现售水检验仪器设备的配备情况；7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。申请书上

3、海市卫生局：本单位承诺：本单位将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。申请单位（签章）年月日经营单位基本情况单位名称注册地址办公地址法定代表人联系人联系电话传真邮编卫生管理人数检验人员数经营范围□从事供水站的经营□从事自动售水机的经营所辖供水站数所辖自动售水机数所附资料□企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；□所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；□现制现售水卫生管理规章制度；□现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；□现制现售水检验仪器设备的配备情况

4、；□法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。申请人：（公章）年月日企业主要设备、检验仪器名称（型号）及数量主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）名称及数量主要检验仪器名称及数量附件2上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请材料要求一、材料要求1.使用A4规格纸张打印，申报内容应完整、清楚、不得涂改；2.如使用复印件，应为原件复印，复印件应当清晰并与原

5、件完全一致；3.申报材料必须逐页加盖公章。二、卫生许可证申请（变更）表根据申请（变更）表“填写须知”逐项填写。三、企业名称预先核准通知书或者营业执照复印件新设立的单位，需提交工商部门出具的企业名称预先核准通知书；2006年9月30日前已经营的单位，需提交经营单位现行有效的营业执照复印件。四、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况按下表填写：XXX公司下属供水站（或自动售水机）设置情况（样表）序号供水站（或自动售水机）名称地址所属区县联系人联系电话五、现制现售水卫生管理规章制度经营单位现行有效的卫生管理制度，包括水处理设备维

6、护制度、水处理材料索证和更换制度、水质检验制度、从业人员培训和管理制度、公示制度和水污染应急处理预案等。六、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料按下表填写：XXX公司使用制水设备一览表（样表）产品名称产品型号生产企业产品卫生许可批准文号XXX公司使用消毒设备、消毒剂一览表（样表）产品名称产品规格（或型号）生产企业生产企业卫生许可证号产品卫生许可批准文号以上所有卫生许可证或卫生许可批件均需提供加盖公章的复印件。七、现制现售水检验仪器设备的配备情况按下表填写：XXX公司现制现售水检验仪器设备一览表（样表）序号仪器名称

7、型号数量检测项目XXX公司现制现售水检测项目一览表（样表）序号检测项目频率适用标准