上海市现制现售水供水站

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1、上海市现制现售水供水站卫生许可证申请表单位名称所属区县地址联系电话邮编填表日期上海市卫生局制填写申请书须知：1、填写申请书一律使用钢笔或打印。2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。3、申请人填写申请表第2～4页，第5页由受理单位填写；4、申请表中供水站名称、法定代表人（负责人）应与企业营业执照或非正规劳动就业组织证完全一致；5、营业地址为供水站实际营业详细地址；6、联系电话、传真电话、邮政编码均为供水站实际营业地址的联系方式；7、主要设备名称、型号应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；8、卫生设施包括紫外线灯等卫生防护设施，并注明数量。申请人应提供以下资料（所附资

2、料必须加盖公章）1、卫生许可证申请表；2、与所属现制现售水经营公司关系的证明文件；3、所属经营单位卫生许可证复印件；4、供水站场地布局图；5、供水站卫生管理规章制度、水质检验制度；6、供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。注：非正规劳动就业组织申请卫生许可的，所附资料必须有非正规劳动就业组织证上注明人员的本人签字。-1-申请书卫生局：本申请人承诺：本单位将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售，不从事桶装饮用水的生产和销售，不自备、提供用于储存或灌

3、装现制现售水的容器。申请人（签章）年月日-2-供水站基本情况供水站名称营业地址所属经营公司法定代表人（负责人）联系人联系电话传真邮编从业人员数卫生管理人数所附资料□卫生许可证申请表；□与所属现制现售水经营公司关系的证明文件；□所属经营单位卫生许可证复印件；□供水站场地布局图；□供水站卫生管理规章制度、水质检验制度；□供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；□法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后

4、果。申请人：（公章）年月日-3-供水站主要设备和卫生设施名称（型号）主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）及数量主要卫生设施及数量-4-辖区卫生局卫生监督所审查意见经办人：负责人：年月日辖区卫生局审批意见经办人：年月日负责人：年月日备注-5-