16项护理服务工作规范要点和结果标准.docx

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-1-床单位1.工作目标保持床单位清洁，增进患者舒适。2.工作规范要点（1）遵循标准预防、节力、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。（3）按需要准备用物及环境，保护患者隐私。（4）护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。（5）操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。（6）操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。（7）按操作规程更换污染的床单位。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。（3）操作过程规范、准确，患者安全。-2-面部清洁和梳头1.工作目标 使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。2.工作规范要点（1）遵循节力、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。（3）按需要准备用物。（4）协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。（5）操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。（6）尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。（7）保持床单位清洁、干燥。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。（3）患者出现异常情况，护士处理及时。-3-口腔护理1.工作目标去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。2.工作规范要点（1）遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。（2）告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。 （3）指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。（4）护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。（5）协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。（6）如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。（7）根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。（8）操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。（3）患者出现异常情况时，护士处理及时。-4-会阴护理1.工作目标协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。2.工作规范要点（1）遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。 （3）按需要准备用物及环境，保护患者隐私。（4）会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）患者会阴清洁。（3）患者出现异常情况时，护士处理及时。-5-足部清洁1.工作目标保持患者足部清洁，增加舒适。2.工作规范要点（1）遵循节力、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。（3）按需要准备用物及环境，水温适宜。（4）协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。（5）操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。（6）尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。（7）保持床单位清洁、干燥。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）足部清洁。 （3）患者出现异常情况时，护士处理及时。-6-协助患者进食/水1.工作目标协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。2.工作规范要点（1）遵循安全的原则。（2）告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。（3）评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。（4）协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。（5）操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。（6）进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。（7）需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。（8）患者进食/水延迟时，护士进行交接班。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）患者出现异常情况时，护士处理及时。-7-协助患者翻身及有效咳痰 1.工作目标协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。2.工作规范要点（1）遵循节力、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。（3）根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。（4）固定床脚刹车，妥善处置各种管路。（5）翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。（6）翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。（7）护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。（8）翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 （2）卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。（3）护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。-8-协助患者床上移动1.工作目标协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。2.工作规范要点（1）遵循节力、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。（3）固定床脚刹车，妥善处置各种管路。（4）注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。（5）护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）卧位正确，管道通畅。（3）护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。-9-压疮预防及护理1.工作目标预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。2.工作规范要点（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。 （2）评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。（3）对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。（4）在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。（5）与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。（2）预防压疮的措施到位。（3）促进压疮愈合。-10-失禁护理1.工作目标对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。2.工作规范要点（1）遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。（2）评估患者的失禁情况，准备相应的物品。（3）护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。（4）根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。（5）鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。 （6）保持床单位清洁、干燥。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）患者皮肤清洁，感觉舒适。-11-床上使用便器1.工作目标对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。2.工作规范要点（1）遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。（2）评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。（3）准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。（4）护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。（5）便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。（6）正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。-12-留置尿管的护理1.工作目标对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻 炼。2.工作规范要点（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。（3）按需要准备用物及环境，保护患者隐私。（4）对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。（5）留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。（6）根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。（7）拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。（3）患者出现异常情况时，护士处理及时。-13-温水擦浴1.工作目标帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。 2.工作规范要点（1）遵循标准预防、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。（3）准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。（4）保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。（5）护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。（6）擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。（7）保持床单位的清洁、干燥。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。-14-协助更衣1.工作目标协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。2.工作规范要点（1）遵循标准预防，安全的原则。（2）告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。 （3）根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。（4）根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。（5）更衣原则1）脱衣方法：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；2）穿衣方法：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；（6）更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。（7）更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。-15-床上洗头1.工作目标保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。2.工作规范要点（1）遵循标准预防、节力、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。（3）准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。（4）操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤 头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求。（5）注意保护伤口和各种管路。（6）清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。（7）保持床单位清洁干燥。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。-16-指/趾甲护理1.工作目标保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。2.工作规范要点（1）遵循标准预防、节力、安全的原则。（2）告知患者，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。（3）选择合适的指甲刀。（4）指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲。（5）修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10-15分钟，软化后再进行修剪。（6）操作后保持床单位整洁。3.结果标准（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 （2）护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。