丙型病毒性肝炎

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丙型病毒性肝炎大头医生编辑整理

1英文名称viralhepatitistypeC

2别名Chepatitis；丙型肝炎；肠道外传播性非早非乙型病毒性肝炎

3类别感染内科/病毒性感染/病毒性肝炎

4ICD号B17.1

5概述丙型病毒性肝炎(viralhepatitistypeC，HC简称丙型肝炎)，系丙型肝炎病毒(HCV)感染所引起的疾病，主要经血源性传播。临床表现有发热、消化道症状及肝功能异常等。与乙型肝炎类似，但较轻。多数病例呈亚临床型，慢性化程度较为严重，也可导致暴发性肝衰竭。多见于与其他病毒合并感染者。

6流行病学HCV呈世界性分布，但不平衡。南欧、中东、南美和部分亚洲国家人群抗-HCV阳性率较高，西欧、北美诸国和澳大利亚人群抗-HCV阳性率较低。据估计，目前全世界至少有一亿HCV携带者，每年新发病例在美国和西欧各为17万，日本为35万，并有上升趋势。我国1992～1995年全国30个省、市、自治区调查结果，丙肝流行率为3.2%，其中辽宁省最高(5.1%)，上海最低(0.9%)。高峰区集中在15岁以上年龄段。丙型病毒性肝炎的传染源是病人和无症状病毒携带者，携带HCV的供全血与供血浆人员的传染源作用尤其重要。

7流行病学HCV的传播途径主要有以下几方面：1.经血传播HCV主要经血液或血液制品传播。输血后HCV感染率国内外报告差异较大，可能与血源、输血量、人群HCV携带率等因素有关。HCV经血液制品传播也屡见不鲜。我国曾发生因单采血浆回输红细胞过程中，血液交叉污染引起HCV的传播及输入美国进口的Ⅷ因子引起的丙型肝炎暴发。经常暴露血液者，如血友病患者、妇产科、外科医生、手术者、胸外手术体外循环患者、肾移植血液透析患者及肿瘤患者，输入大量库血或多次输血均极易感染丙型肝炎。

8流行病学静脉毒瘾者亦是HCV感染的高危人群。据云南昆明441名药瘾者分析，抗-HCV阳性率为60.54%。2.性接触传播关于丙型肝炎的性接触传播说法不尽相同，但比较倾向性的意见仍认为HCV的性接触传播不容忽视。Alter等对52例丙型肝炎病人和104名对照进行了1∶2配对研究，病例组有2个以上异性伴侣史者占12%(6/52)，对照组仅1%(1/104)。在性病患者中出现抗-HCV阳性的，在美国为23%，沙特阿拉伯为15.1%。3.母婴传播HCV的母婴传播及其传播率一直是一个有争议的问题，各家报道有很大差异。

9流行病学由于HCV极易发生变异，因此分析母婴HCV序列同源性有助于确定HCV的母婴传播。Honda等通过对3对HCVRNA阳性母婴HCV的cDNA序列分析发现，同源性分别为95.8%、97.7%和94.0%，显著高于23名对照者(非家庭成员)同一基因片段序列的同源性。郝飞等对母婴HCVRNA阳性的血清作HCV包膜糖蛋白E2高可变区(E2HVR)序列分析和比较，结果11例HCV感染的母亲所生的婴儿有5例生后HCVRNA阳性，对其中2例持续HCVRNA阳性的婴儿和其母亲E2HVR序列分析发现，生后母婴间的氨基酸同源性高达93.33%，而2例母亲间同源性62.22%。

10流行病学以上结果提示丙型肝炎可以发生母婴传播，并可能为宫内感染。但一般认为HCV的母婴传播率较低(＜10%)。4.家庭内接触传播虽然经血传播是丙型肝炎最有效的传播方式，但至少15%～30%散发性丙型肝炎病人无经血或肠道外暴露史。丙型肝炎病人的精液、唾液及阴道分泌物中发现HCVRNA阳性，提示性接触及日常生活接触可能传播HCV，但几率较低。

11病因HCV是经血源性传播的一类肝炎病毒。1989年美国的Chiron公司应用分子克隆技术率先将(HCV)cDNA克隆成功。HCV是用分子生物学技术发现的第一个人类病毒。HCV属披膜病毒科，其生物性状，基因结构与黄病毒、瘟病毒近似。目前已确认HCV为含有脂质外壳的球形颗粒，直径30～60nm。HCV基因组是一长的正链、单股RNA，长约9.5Kb。HCV基因组有一大的编码3010或3011个氨基酸的多元蛋白的开放阅读框架(ORF)。编码的多元蛋白体与黄病毒有明显的共同结构：

12病因含结构蛋白(包括核心蛋白和包膜蛋白)和非结构蛋白(NS1-NS5)。HCV是RNA病毒，较易变异，不同地区的分离株只有68.1%～91.8%的核苷酸相同，根据HCV的基因序列差异可分成不同的基因型。目前HCV基因分型尚无统一标准、统一方法。Okamoto将HCV分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个基因型，按其分型，大部分北美、欧洲HCV株属Ⅰ型。日本主要为Ⅱ型，亦有Ⅲ型及Ⅳ型。我国据王宇报道，北方城市以Ⅱ、Ⅲ型为主，南方城市则90%以上为Ⅱ型。

13发病机制1.HCV感染的直接致病作用许多研究显示HCV感染者肝组织炎症严重程度与其病毒血症有关。慢性丙型肝炎患者肝组织炎症严重程度与肝细胞内HCVRNA水平的相关性比其与血清HCVRNA水平的相关性更强。使用干扰素治疗后，随血清中HCVRNA含量的减少，其血清中ALT水平也逐渐下降，以上结果提示HCV可能存在直接致病作用。然而，免疫组化研究未能充分证明肝组织HCV抗原的表达与肝病炎症活动有关。Groff等研究发现，肝细胞HCV抗原的存在并不表示肝细胞内一定存在。

14发病机制HCV颗粒，肝病炎症活动不一定与肝细胞HCV抗原表达有关，而肝组织炎症与肝细胞内HCV病毒颗粒的存在相关，也说明HCV具有直接细胞致病作用。HCV的直接致病作用推测可能与HCV在肝细胞内复制，引起肝细胞结构和功能改变，或干扰肝细胞内蛋白合成造成肝细胞变性和坏死有关，HCV无症状携带状态的存在，似乎暗示HCV无直接致病作用。但最近报告绝大多数ALT持续正常的“慢性HCV携带者”肝组织存在不同程度的病变和炎症，其肝组织炎症损伤程度与HCV复制水平有关，说明无症状携带状态较少见，并进一步支持HCV具有直接致病作用。

15发病机制2.细胞介导的免疫性损伤可能是HCV致肝脏病变的主要原因丙型肝炎肝组织病理学的重要特征之一是汇管区淋巴细胞集聚，有时可形成淋巴滤泡，对比研究认为较乙型肝炎明显，淋巴细胞浸润无疑与免疫反应有关。一些学者证明慢性丙型肝炎中浸润的淋巴细胞主要是CD8+胞，其中许多有活动性表位(epitope)，显示为激活状态。电镜下观察到淋巴细胞与肝细胞密切接触，提示它对肝细胞的毒性损伤。Mondelli等体外试验证实慢性非甲非乙型肝炎的细胞毒性T细胞对自体肝细胞的毒性增高。

16发病机制在慢性丙型肝炎，细胞毒作用主要由T细胞所致。相反，在自身免疫性肝炎患者，免疫效应细胞仅限于非T淋巴细胞。慢性HBV感染中，非T和T淋巴细胞都参与肝细胞损伤作用。HCV特异抗原能激活CD8+和CD56+细胞，提示CD56+细胞在慢性丙型肝炎发病机制中也起重要作用。慢性丙型肝炎患者肝内T细胞能识别HCV的C蛋白、E1和E2/NS1蛋白的多个抗原决定簇，这种识别受HLA-I类限制，也说明Tc细胞在慢性丙型肝炎发病机制中起一定作用。另有研究表明，绝大多数慢性HCV感染者外周血和肝组织内受HLA-Ⅱ类分子限制的CD4+细胞(TH-1细胞)能攻击HCV特异的免疫抗原决定簇，CD4+细胞对HCV核心抗原的反应与肝脏炎症活动有关，TH-1细胞在慢性丙型肝炎中起关键作用。

17发病机制HCV特异的TH细胞表面抗原决定簇能增强Tc细胞对HCV抗原的特异反应，提示TH细胞能协助和增强Tc细胞攻击破坏HCV感染的肝细胞。HCVRNA的E1、E2/NS为高变区，在体内很容易发生变异，并可导致HCV感染者肝细胞膜的靶抗原(E1、E2/NS蛋白)决定簇的改变，Tc细胞就会再次识别新出现的抗原决定簇，并攻击破坏肝细胞，这就是HCVRNA变异率越高，其肝组织炎症越严重的原因。也说明免疫介导机制在慢性HCV感染者肝细胞损伤中起重要作用。

18发病机制3.自身免疫HCV感染者常伴有以下特征①非特异性免疫障碍，例如混合性冷凝球蛋白血症、干燥综合征和甲状腺炎等；②血清中可检出非特异性自身抗体，如类风湿因子、抗核抗体和抗平滑肌抗体；③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体(抗C-LKM-1抗体)阳性]可出现抗-HCV阳性；④可出现抗-GOR；⑤肝脏组织学改变与自身免疫性肝病相似，故人们推测HCV感染的发病机制可能有自身免疫因素参与。但抗-HCV、抗-LKM-1和抗-GOR三者的关系，及其致病意义等均有待进一步研究。

19发病机制4.细胞凋亡在丙型肝炎发病机制中的意义细胞凋亡是由细胞膜表面的Fas抗原所介导、Hiramats等证实Fas抗原在正常肝脏组织内无表达而在HCV感染时，Fas抗原多见于伴活动性病变的肝组织，特别是门汇区周围。HCV感染者Fas抗原的表达与肝组织坏死及炎症程度、肝细胞HCV核心抗原的表达密切相关。说明Fas介导的细胞凋亡是HCV感染肝细胞死亡的形式之一。HCV感染的发病机制是复杂的，许多因素及其相互关系尚有待进一步研究和阐明。

20发病机制与其他类型肝炎相比，丙型肝炎具有其特征性病理改变，主要有以下几点：①汇管区淋巴细胞团状集聚和Poulsen-Christoffersen型胆管炎(胆管上皮细胞变性，周围有大量淋巴细胞浸润)是其重要特征，具诊断价值。②早期病例可见血窦炎性细胞浸润，但不波及窦周围的肝细胞是其区别急性乙型肝炎的重要所在。③肝细胞坏死较轻，范围比较局限，而且出现较晚。④窦周及肝细胞间隙纤维化较乙型肝炎更为明显，并且出现较早，这可能是更易发展为肝硬化的原因之一。

21发病机制⑤肝细胞脂肪变性多见，脂肪空泡可为大泡性或小泡性。⑥肝细胞嗜酸性变呈片状，出现于非炎性反应区。

22临床表现1.潜伏期本病潜伏期为2～26周，平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潜伏期短，一般为7～33天，平均19天。2.临床经过临床表现一般较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型，常见单项ALT升高，长期持续不降或反复波动，患者ALT和血清胆红素平均值较低，黄疸持续时间较短。但也有病情较重，临床难与乙型肝炎区别。丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察，约40%～50%发展成为慢性肝炎，25%发展成为肝硬化，余为自限性经过。

23临床表现急性丙型肝炎发展成慢性者多为无黄疸型，ALT长期波动不降，血清抗-HCV持续高滴度阳性。因此，临床上应注意观察ALT及抗-HCV的变化。虽一般丙型肝炎临床表现较轻，但亦可见重型肝炎的发生。HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五种肝炎病毒均可引起重型肝炎，但发生的背景和频率不同。欧美统计资料表明，急性、亚急性重型肝炎的病因以：HBV居多，日本则以HCV居多。推测其原因可能是日本人群HCV感染率远高于欧美，其次是欧美的HCV基因型与日本的不同。

24临床表现我国尚无详尽资料，多数报道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。3.病毒血症的模式对输血后丙型肝炎患者的随访研究表明，HCV血症有如下几种模式：(1)急性自限性肝炎伴暂时性病毒血症。(2)急性自限性肝炎伴持续性病毒血症。(3)持续性病毒血症但不发生肝炎，呈HCV无症状携带者。(4)慢性丙型肝炎伴间歇性病毒血症。(5)慢性丙型肝炎伴持续性病毒血症。4.HBV与HCV重叠感染由于HCV与HBV有相似的传播途径，因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的，但更多见的是在HBV持续性感染的基础上又感染了HCV。

25临床表现解放军302医院发现，在HBsAg阳性慢性肝病患者血清中抗-HCV阳性率在轻型慢性肝炎(慢迁肝)为0(0/14)；慢性活动型肝炎为24.24%(8/33)；慢性重型肝炎为33.33%(3/9)。显示随乙型肝炎的进展和演变而阳性率增高，推测其原因可能是慢性乙型肝炎的进展过程中，接受输血等医源性感染的机会增多的缘故。另一方面，也有报告指出，HBV/HCV重叠感染的重型肝炎与单纯HBV感染的重型肝炎，二组的胆红素、AST/ALT及病死率比较，有明显的差异。说明重叠感染组的肝细胞坏死远较单纯HBV感染的重型肝炎严重。

26临床表现有人观察HBV和HCV重叠感染病例的HBVDNA和HCVRNA同时阳性的只占19%，大部是HCVRNA或HBVDNA单项阳性，另外HCVRNA阳性者中几乎都是e抗原阴性病例，提示病毒重叠感染的发生增殖干扰现象。5.HCV感染与肝细胞性肝癌(HCC)HCV感染与HCC的关系日益受到重视，从HCV感染发展到HCC平均约25年，也可不通过肝硬化而直接由慢性肝炎发展而来。各国HCC的抗-HCV检出率报告不一，我国初步报告为10.96%～59%。由于HCV具有广泛的异质性，HCC的发生与不同基因型的HCV感染有一定的关系。

27临床表现日本和美国HCV流行情况基本相似，但在日本与HCV相关的HCC较多，而在美国较少。研究结果表明，Ⅱ型HCV具有复制水平较高及干扰素治疗反应差的特点，在造成肝病进行性发展和癌变过程中可能起着重要的作用，也为研究HCV致HCC机制提供了分子流行病学依据。HCV致癌机制与HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝细胞DNA中去。有报告认为HBV与HCV的双重感染似可增加肝细胞癌的发生几率，故应注意HCV与HBV共同致癌的作用。

28临床表现6.HCV感染与自身免疫性肝炎(AIH)一般依自身抗体不同将自身免疫性肝炎分为四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗体阴性而抗-LKM-I阳性者。最近研究将Ⅱ型AIH分为两个亚型：Ⅱa型AIH：年轻人多见，女性为主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制剂治疗效果好，与HCV感染无关。Ⅱb型AIH：多为老年，男性，无家族性自身免疫性疾病，抗病毒治疗优于免疫抑制剂，与HCV感染相关，抗-HCV阳性，抗-GOR阳性，此类患者必要时应查HCVRNA。

29并发症慢丙肝易发生自身免疫性损害，如关节炎、血管炎、膜增生性肾小球肾炎等。

30实验室检查1.血象白细胞总数正常或稍低，分类计数中性粒细胞可减少，淋巴细胞相对增多。2.尿急性黄疸型肝炎病人在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原即可阳性。3.肝功能试验：(1)血清胆红素：病人在黄疸期血清胆红素逐日升高，多在1～2周内达高峰。(2)血清酶测定：血清丙氨酸转氨酶(ALT)：在黄疸出现之前就开始上升，在病极期达峰值，急性肝炎可有极高的酶活性，恢复期随血清胆红素缓慢下降。

31实验室检查慢性肝炎时ALT可反复波动，重型肝炎在胆红素急剧上升时ALT反而下降，称为“酶疸分离”，这是病情重笃之征象。天冬氨酸转氨酶(AST)：AST约4/5存在于细胞线粒体(ASTm)、1/5在细胞液(ASTs)中，线粒体损伤时，血清AST明显升高，反映肝细胞病变的严重性。在病毒性肝炎时，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病变持续活动时ALT/AST比例接近1，肝硬化时AST、增高常较ALT显著。ALT、AST除在病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病(如肝癌、毒物、药物或酒精性肝损害等)、胆道疾患、胰腺炎、心肌病变、心力衰竭等多种疾病时亦可升高，应注意鉴别。

32实验室检查血清乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱酯酶(ChE)、r谷氨酰转肽酶(rGT)等在急慢性肝损害时都可有改变，但灵敏度及改变幅度均远不及转氨酶。血清碱性磷酸酶(ALP)在肝内外胆管梗阻、肝占位性病变时可明显升高。rGT在胆汁淤积和肝细胞损害时可增高，可用其来鉴别ALP增高是否与肝胆疾病相关。酗酒也可引起rGT增高。慢性肝炎在排除胆道疾病后，rGT增高表示病变仍活动，肝衰竭时肝细胞微粒体严重损坏，rGT合成减少，血rGT也下降。(3)蛋白代谢功能试验：

33实验室检查低清蛋白(A1b)血症是肝脏疾病的一个重要指标，其降低程度取决于肝病的重度和病期。低A1b血症和高球蛋白血症是诊断肝硬化的特征性血清学指标。血清前A1b因其半衰期仅1.9天，故在肝实质损害时，变化更为敏感，下降幅度与肝细胞损害程度相一致，其变化机制与Alb相似。甲胎蛋白(aFP)：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活动性)时可有短期低、中度升高，aFP的增高标志肝细胞的再生活跃，在有广泛肝细胞坏死的病人中，aFP增高可能预后较好。

34实验室检查病人出现极高的血清aFP水平，以肝细胞性肝癌可能性最大。血氨测定：重型肝炎肝衰竭时不能将氨合成为尿素排泄；肝硬化门一体侧支循环良好病人血氨均可增高。氨抑制脑血流、糖代谢及能量供应，并且直接作用于神经元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平与脑病的发生和重度也可不一致。血浆氨基酸谱分析对肝性脑病的诊断及预后有重要意义，重型肝炎和肝硬化病人的支链氨基酸接近正常或减少，芳香族氨基酸明显升高，致使支/芳比值下降(正常3.0～3.5)，肝性脑病时甚至可倒置。

35实验室检查(4)凝血酶原时原时间(Pt)及活动度(PTA)：肝病时相关凝血因子合成减少，可引起Pt延长，Pt延长程度标志着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度，且其相关凝血因子半寿期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能较迅速反映肝衰竭情况。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常预示预后不良。Pt延长也可见于先天性凝血因子缺陷者，弥漫性血管内凝血时及Vitk缺乏者等情况，应注意鉴别。(5)脂质代谢有关试验：

36实验室检查血清总胆固醇(TC)在重型肝炎时明显降低，有人认为TC＜2.6mmol/L时预后甚差。在淤胆型肝炎及肝外阻塞时TC可明显增高。血清甘油三酯(TG)在肝细胞损伤和肝内外阻塞性黄疸时可增高。4.肝纤维化的血清学诊断慢性肝病时细胞外基质(ECM)的形成与基质的降解失衡，致ECM过度沉积而形成纤维化。检测血清中的基质成分、其降解产物和参与代谢的酶，可作为诊断肝纤维化的血清标志物。5.HBV病毒标志物的检测HBV抗原抗体系统的意义：

37实验室检查(1)HBsAg与抗－HBs：HBV感染者血清转氨酶升高前2～8周，血清中即可检出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染较早出现的抗原，一般持续2～6个月转阴。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg携带者血清中均可呈现阳性反应并持续半年以上。HBsAg阳性是HBV感染的标志之一，并不能反映病毒复制、传染性及预后。抗－HBs出现于HBV感染恢复好转期或接种乙肝疫苗后，是中和抗体，反映机体对HBV具有保护性免疫力。抗－HBs的效价与保护能力呈平行关系，滴度低于10000U/L时，不能防止HBV再感染。

38实验室检查少数患者受染后早期出现抗－HBs与HBsAg形成的免疫复合物，引起皮疹、关节炎、肾炎等。一过性HBsAg阳性的患者，血清中可能检测不出抗-HBs。慢性HBV携带者由于免疫耐受，B细胞形成抗体能力缺陷，难以产生抗-HBs。患急性重型肝炎时，机体的免疫反应亢进，可产生高滴度的抗－HBs。另外，用合成肽分析已证实HBV前S1是吸附于靶细胞的配体，前S2在吸附中起辅助作用。HBV对末梢血单核细胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要临床意义在于：

39实验室检查①作为病毒复制的指标；②可作为对药物疗效评价的参考指标之一。前S1和前S2抗体见于乙型肝炎急性期和恢复早期，表示病毒正在或已被清除，预后好。在HBsAg携带者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗体，前S抗体迟迟不出现，意味预后较差。(2)HBeAg与抗－HBe：血清HBeAg阳性可见于急、慢性肝炎和无症状携带者。自HBV感染潜伏期的早期至临床症状出现10周，在血清中可以测到。以后逐渐减弱至消失。急性乙型肝炎发病后3～4个月后HBeAg转阴表示预后良好。

40实验室检查HBeAg持续阳性提示肝脏炎症向慢性发展。HBeAg与HBVDNA、DNA聚合酶活性及Dane颗粒密切相关，为病毒血症的标志，表明患者具有传染性。抗-HBe出现于HBeAg消失后，抗-HBe阳性表明传染性减弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或携带者中，虽抗-HBe阳性，血循环中仍可检出HBVDNA，表明抗-HBe阳性并不一定无传染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe检出率依次增加，表明抗-HBe阳性并不一定预后良好。

41实验室检查(3)HBcAg与抗-HBc：HBcAg是HBV的核心成分，含有病毒核酸。HBcAg阳性时表示病毒复制，有传染性。由于循环中HBcAg外面包裹HBsAg，以及少量游离的HBcAg可转化为HBeAg或与抗－HBc结合成免疫复合物，因此用一般方法不能从患者血清中检出HBcAg，而只有在肝细胞中才能检出。随着检测技术的提高，当Dane颗粒经去垢剂处理后，HBcAg可以释放出来。HBsAg高滴度、HBeAg与DNA聚合酶阳性者，HBcAg多为阳性。

42实验室检查抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的总抗体，感染HBV后最早出现的是IgM型核心抗体(抗-HBcIgM)，高效价的抗-HBcIgM是HBV急性或近期感染的重要标志，在慢性肝炎炎症活动期也常呈阳性反应。核心抗体不是中和抗体，抗－HBcIgG可持续多年，是既往受HBV感染的指标，检测抗-HBc可提高HBV感染者的检出率，有助于诊断及流行病学调查。(4)HBVDNA和DNA聚合酶：应用核酸杂交技术可直接检测HBVDNA，有的患者即使HBsAg、HBeAg阴性而HBVDNA为阳性，仍表明HBV在复制，具有传染性。

43实验室检查DNA聚合酶在病毒复制过程中起反转录酶作用，其活性越高，表示病毒复制活动越旺盛。测定DNA聚合酶可以较灵敏地反映抗病毒药物的疗效。HBv的现症感染，可根据下列任何一项指标阳性而确立：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA或DNA多聚酶阳性；③血清IgM抗-HBc阳性；④肝内HBcAG和(或)HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。

44诊断1.流行病学史密切接触史(急性肝炎病人与污染物品)及输血或血制品注射史等对诊断有一定参考价值。2.实验室检测(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清抗-HCV：利用体外的各种HCV重组蛋白，已建立多种抗-HCV检测，第一代ELISA为5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其灵敏度较第一代提高10%～30%，一般抗-C22出现最早，也最为常见。C22免疫原性较好，对急性输血后丙型肝炎检测表明，潜伏期和急性期早期抗-HCV阴性，于ALT升高后2～52周抗-HCV阳转。

45诊断目前已建立第三代ELISA检测抗-HCV，该试剂增加了NS5蛋白，较第二代ELISA更为灵敏。由于IgG抗体出现较晚，甚至HCV感染后1年才出现阳性，亦不能估计病毒复制状态，因此Quiroga等于1991年检测IgM抗-HCV，以后相继亦有报告。目前认为，IgM抗-HCV在急性肝炎的检出率比IgG抗体略有提高(IgM抗-HCV为64%，IgG抗-HCV为57%)。在自限性经过病例中，IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍阳性，提示IgM抗-HCV可作为演变为慢性的指标，对指导抗病毒治疗有一定的价值。

46诊断(2)重组免疫印迹法(RIBA)检测HCV抗体：第一代ELISA法建立不久，为排除ELISA检测抗-C100假阳性，Chiron公司提供了确证试验用的免疫印迹试验，也称第一代RIBA，RIBA的特异性较ELISA法有所提高，但敏感性却明显下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其阳性率较第一代RIBA明显提高。(3)HCV抗原的检测：Krawczynski等从感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG组分，用异硫氰酸荧光素标记后作为探针，用直接免疫荧光法检测肝组织内HCV抗原。

47诊断作者检测4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝组织，HCV抗原均为阳性。用阻断试验和吸附试验证明，肝细胞内HCV抗原与HCV引起的病毒性肝炎有关。该抗原是HCV感染的一种特异性形态标志，可作为HCV感染的实验室诊断方法之一。此外还可用免疫组化ABC法检测肝组织内HCV抗原。(4)HCVRNA的检测：HCV感染时，血清中病毒含量极低，用常规的分子杂交技术难以检测出HCVRNA，PCR技术是目前分子生物学领域中灵敏度最高的一项检测技术，已用于HCVRNA的检测。

48诊断该法是判断HCV感染有无传染性的最可靠指标，特异性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期诊断及评估疗效。但亦应注意由于敏感性高，操作过程复杂，易污染而致假阳性的可能。3.肝活体组织检查光镜和电镜检查，有一定的参考价值。

49鉴别诊断须与慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎相鉴别。

50治疗1.干扰素(interferon，IFN)治疗IFN治疗输血后慢性丙型肝炎的持久应答率为25%，可防止30%的急性丙肝向慢性化发展，到目前为止，IFN仍是公认的治疗丙型肝炎病毒的药物。Omata报道，输血后丙肝1年后ALT恢复正常者，IFN治疗组为64%，对照组为7%，输血后3年HCVRNA阴性者，IFN治疗组为90%，对照组为0%。一般认为，HCV感染时间越短，肝组织学病变越轻，血中病毒水平越低则疗效越好。因此对急性丙型肝炎，血ALT持续不降者，应考虑IFN抗病毒治疗。

51治疗慢性丙型肝炎患者，具下述指标者，亦可应用IFN①血清ALT持续异常；②肝组织学检查有慢性肝炎特征；③既往有注射毒品史或从事医务工作者等；④除外其他原因所致肝病，特别是自身免疫性肝病；⑤HCV血清指标阳性。IFN剂量目前一般用3～5mV，每周3次，疗程6月。据报道，在干扰素治疗过程中，50%以上慢性丙型肝炎病人的生化和组织学指标好转，但部分病人于6～12个月内复发。但如病人于治疗后12个月ALT持续正常，血清HCVRNA阴性，则可能治愈。

52治疗延长疗程可提高应答率。影响IFN疗效的因素除年龄、病程长短外，主要与下列因素有关：①基因型：基因Ⅱ型IFN治疗效果差，Ⅲ型治疗效果好；②血清HCVRNA含量：一般认为，患者初始HCVRNA滴度与IFN疗效高度相关。HCVRNA初始滴度低者，IFN治疗效果好；③病毒变异：有人提出IFN敏感性和耐受性HCV的理论。Enomoto等分析了各感染HCV-1b株病人体内HCV全长基因序列和氨基酸序列，发现病人对IFN治疗反应与HCV-1b准种的变化有关。

53治疗其中一名病人在IFN治疗前有两种HCV准种，一个在IFN治疗后不久即从病人体内消失，而另一个准种在整个。IFN治疗期间均未发生变化。比较两个准种序列差异时发现，主要在HCVNS5A蛋白羟基端的密码子序列(2209～2248)间发生突变。把此区称为“IFN敏感性决定区(ISDR)”，认为凡具有原型HCV-1b的准种，均对IFN-耐受，而具有ISDR突变形的HCV-1b准种则对IFN敏感，后者IFN疗效明显高于前者。2.利巴韦林(三氮唑核苷，Virazole，Ribavirin)当前国内外学者多数认为利巴韦林治疗慢性丙型肝炎，在改善肝功能，抗病毒方面显示一定疗效，但这种作用停药后不能维持，可与IFN或免疫调节剂并用，以提高疗效。

54治疗3.肝移植慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治疗。但新移植的肝常发生HCV感染，系由肝外HCV传入所致，也可发生急性重型肝炎。

55预后丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化，急性丙型肝炎中约半数病例演变为慢性丙型肝炎。对急性丙型肝炎的随访观察5年，肝脏病理检查证实60%发展为肝硬化。日本和西方资料表明，70%的肝炎后肝硬化是由HCV感染引起。我国乙型肝炎流行非常严重，所以目前仍以HBV感染引起的肝炎肝硬化居多。在肝硬化的基础上又可转变为肝细胞癌，HCV感染后肝硬化发生率高于HBV感染后肝硬化。由丙型肝炎到肝细胞癌一般需20～25年左右。

56预防HCV感染的主要来源是输血和应用血液制品，因此对献血员进行抗-HCV筛查是目前预防HCV感染的主要措施。血液制品中HCV的污染也是HCV感染的重要来源。减少血液制品的污染除应严格筛查献血员外，血液制品生产过程中，如何有效的灭活HCV，又能保持生物制品活性，尚待进一步研究。本病的最终控制将取决于疫苗的应用。HCV分子克隆成功，为丙型肝炎的疫苗研制提供了可能性。最近Chiron公司应用HCV结构区重组多肽E1和E2疫苗免疫7只黑猩猩，然后用同一型HCV攻击，其中5只可耐受低剂量的HCV攻击，但是由于HCV存在不同型，且易发生变异，加之目前对生产HCV中和抗体的抗原决定簇尚未确定，因此，HCV疫苗的研制任务仍十分艰巨。

57中文别名丙肝

58英文别名HCV

59MeSH编码D006526

60MeSH英文主题词HepatitisC

61定义丙型肝炎是一种主要经血液传播的，由HCV感染引起的一种病毒性肝炎。HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至HCC，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。

62病理解剖丙型肝炎以肝脏病变最明显，弥散于整个肝脏，但亦可累及肝外。基本病变为肝细胞变性、坏死、炎性细胞侵润，肝细胞再生，纤维组织增生。急性丙型肝炎急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征，如：（1）单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；（2）肝细胞大泡性脂肪变性；（3）胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。

63病理解剖胆管细胞损毁，小叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎；（4）常见界面性炎症。慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现。肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。慢性丙型肝炎各级各期形态学特点及与乙型肝炎的比较如下。G1：肝小叶内主要病变为肝细胞变性，以水样变性和大泡性脂肪变性为主，偶有嗜酸变性，汇管区炎症轻重不一，可出现淋巴细胞聚集，偶尔伴有小胆管损害，有些呈弥漫性脂肪肝样改变。

64病理解剖慢性乙型肝炎，肝细胞脂肪变性相对少见，变性多以弥漫水样变性为特征，汇管区极少或无炎症。G2：肝细胞易见灶状、大泡为主的肝细胞脂肪变性伴散在点状坏死，特别是裸“嗜酸小体”为特点；乙型肝炎则多为溶解性坏死，肝细胞消失，被小灶状淋巴细胞取代。汇管区轻、中度炎症，常形成淋巴滤泡并伴有不同程度的小胆管损害。慢性乙型肝炎汇管区为轻中度炎症，但较少形成淋巴滤泡，一般不伴有小胆管损害。G3：肝细胞多灶性坏死，坏死区内常见嗜酸变性及沿肝窦的淋巴细胞渗出。

65病理解剖灶性区域呈大泡状脂肪变，汇管区扩大明显，并常见淋巴滤泡形成伴小胆管损害。慢性乙型肝炎则肝细胞脂肪变较轻，碎屑坏死较重，汇管区炎性细胞较弥漫。G4：和慢性乙型肝炎病变程度相似，但肝细胞脂肪变性、汇管区淋巴滤泡形成及小胆管损害较乙肝出现的比率明显增加。丙型肝炎特征的组织学改变，如大泡性肝脂肪变、汇管区淋巴滤泡形成及小胆管损害等不具有病理分级意义。S1：与乙型肝炎相比，汇管区膨隆饱满，纤维化扩大较明显，常呈星芒状向周围突起。

66病理解剖部分病例窦周纤维化较显著。乙型肝炎S1汇管区纤维化较轻，一般不出现窦周纤维化。S2：纤维间隔常较宽、粗大，且以P-P（portal-to-portal）型为多见，间隔周围可出现碎屑状坏死（piecemealnecrosis，PN），但通常PN较轻。乙型肝炎纤维间隔一般较细，粗细不均，PN常较同级的丙型肝炎为重。S3：小叶结构紊乱，纤维组织增生仍以粗大纤维隔为特征，P-P型多见，常同时见P-C（portal-to-centrel）型纤维间隔。无论P-P型还是P-C型间隔与乙型肝炎相比，一般较宽大且常伴淋巴滤泡形成及小胆管损害。

67病理解剖S4：形成不完全肝硬化结节，结节周围PN相对乙型肝炎较轻，汇管区及间隔内炎症常伴随淋巴滤泡形成及小胆管损害。

68病理生理丙型肝炎的发病机制较复杂，包括病毒因素（准种的多样性）、宿主因素（宿主基因型，感染年龄，感染持续时间，性别，免疫缺陷，乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、HIV合并感染等）和外界因素（酒精中毒，吸烟等）的综合作用。肝脏损害以及HCV感染的自限或迁延是病毒、宿主多方面相互作用的结果。引起肝脏损害的因素包括HCV直接损害，宿主的免疫因素，肝细胞凋亡或坏死，自身免疫。HCV感染慢性化的机制有，HCV的高度变异性，HCV的泛嗜性，机体对HCV的免疫应答不充分，感染细胞的凋亡机制存在障碍。

69病理生理HCV显著的遗传异质性和高度可变性使其容易逃避机体的免疫监视。

70筛检1、暴露于HCV污染的针头的人群，需要4周内检测HCVRNA。12周以及24周后检测抗-HCV以及ALT。2、医务人员应检测抗-HCV。3、HCV感染者的家庭成员应至少进行过一次抗-HCV检测。4、对静脉吸毒患者进行HCV传播途径的宣教，常规检测抗-HCV。5、维持血液透析的患者（慢性肾脏病5期透析患者）和等待肾移植患者应当检测HCV感染。6、既往有输血史、手术史患者，尤其是1993年前有输血史的患者，常规检测抗-HCV。

71筛检7、有偿献血者，尤其是有献血浆史者，应检测抗-HCV。8、HIV感染者，应检测抗-HCV。9、HCV感染妈妈的孩子应在出生后1个月检测HCVRNA，而母体的抗-HCV抗体可能存在婴儿体内维持至出生后几个月。10、曾行介入性诊疗者（胃镜、内窥镜、牙科器械），或者有过文身、文眉、穿耳环孔等，可进行抗-HCV的检测。

72问诊与查体HCVRNA阳性：HCV感染隐匿，大多无症状，常常是体检或实验室检查时被发现抗-HCV阳性，进一步检测HCVRNA确诊。抗-HCV阳性：HCV感染隐匿，大多无症状，常常是体检或实验室检查时被发现抗-HCV阳性，进一步检测HCVRNA确诊。输血史：1993年前接受输血者。器官移植史：1993年前接受器官移植者有偿献血者：有偿献血者，尤其是有献血浆史者。HIV感染者：HIV感染者应注意合并HCV感染的可能。暴露史：针刺、刀伤或黏膜暴露丙肝病毒阳性血液者，与丙肝感染者有性行为者。

73问诊与查体血液透析：维持血液透析的患者（慢性肾脏病5期透析患者）和等待肾移植患者应当检测HCV感染吸毒：静脉吸毒共用注射器者。母婴垂直传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。手术史：有手术史者注意筛查HCV。介入性诊疗史，文身、文眉、穿耳环孔等：曾行介入性诊疗者（胃镜、内窥镜、牙科器械），或者有过文身、文眉、穿耳环孔等，可进行抗-HCV的检测

74问诊与查体HCV感染者的家庭成员：应进行至少1次HCV的检测流行病学史：有输血史、应用血液制品或明确的HCV暴露史临床症状：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸无临床症状：部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染ALT升高：ALT的升高多呈轻度和中度升高

75疾病演变暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA。但在急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%～70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为50%～85%。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%～4%；中年因输血感染者为20%～30%；一般人群为10%～15%。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高；感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。

76疾病演变合并乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于肝硬化和进展肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为1%～7%。上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。发生肝硬化和HCC患者的生活质量均有所下降。

77疾病演变肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化最为主要。有报道，一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%，如出现失代偿，10年的生存率仅为25%。IFN-α治疗后完全应答者（包括完全应答后复发者）的HCC发生率较低，但无应答者的HCC发生率较高。

78其他辅助检查抗-HCV：检查描述：抗-HCV酶免疫法（enzymeimmunoassay，EIA）适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，因此，HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。结果：阳性意义：HCV感染，或者HCV感染者抗病毒治疗后。HCVRNA定性或定量检测：检查描述：对抗-HCV阳性的HCV感染者，需要通过HCVRNA检测确证。

79其他辅助检查HCVRNA定性检测的特异度在98%以上，只要一次病毒性检测为阳性，即可确诊HCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染，应重复检查。免疫抑制患者需要进行HCVRNA的检测，因为可能存在丙型肝炎而抗-HCV检测阴性。定量聚合酶链反应、分枝DNA、实时荧光定量PCR法均可检测HCVRNA病毒载量，其检测值的单位为IU/mL。结果：阳性，或者具体的数值意义：HCV感染确诊的必要指标。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。

80其他辅助检查HCV基因型：检查描述：HCVRNA基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1～6型分型法最为广泛。结果：1,2,3,4,5,6型，a,b,c等亚型意义：HCVRNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。宿主基因多态性：检查描述：宿主IL28B基因rs2979860以及rs8099917位点多态性的检测。结果：rs2979860CC/CT/TTrs8099917TT/AT/AA意义：宿主基因分型结果有助于判定治疗的难易程度，以及判定HCV自发清除的难易程度。

81治疗目标只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。而且，慢性丙型肝炎患者只要HCVRNA阳性，没有治疗的禁忌证，就应考虑尽早给予抗病毒治疗。抗病毒治疗的目的是清除HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。治疗的终点是持续病毒学应答（sustainedvirologicalresponse，SVR），在99%以上的患者中，获得SVR几乎等同于治愈。

82管理与监测疗效判定Peg-IFN-α联合RBV治疗的患者在治疗的第4周、12周评估疗效，之后每12周评估一次直到治疗结束，在治疗结束后的第24周评估SVR。依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病理学应答及组织学应答。1、生化学应答：ALT和AST恢复正常。2、病毒学应答：(1)快速病毒学应答(RVR)：治疗4周时，HCVRNA转阴(。(2)完全早期病毒学应答(cEVR)：治疗12周时，血清HCVRNA转阴(。(3)部分早期病毒学应答(pEVR)：治疗12周时，HCVRNA定量检测降低2个对数级(Log)以上。

83管理与监测(4)延迟病毒学应答(DVR)：治疗12周时，HCVRNA定量检测降低2个对数级(Log)以上，治疗24周时HCVRNA转阴。(5)治疗结束时病毒学应答(ETVR)：治疗结束时HCVRNA为阴性。(6)SVR：治疗结束至少随访24周时，HCVRNA仍为阴性。(7)无应答(NR)：指从未获得EVR、ETVR及SVR者。(8)复发(relapse)：指治疗结束时HCVRNA为阴性，但停药后24周内HCVRNA又变为阳性。(9)治疗中反弹(breakthrough)：治疗期间曾有HCVRNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCVRNA载量上升或阳转。

84管理与监测3、组织学应答：肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级（炎症坏死程度）、分期（纤维化程度）或半定量计分系统来评价。不良反应的管理1、流感样症候群:表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射IFN-α同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。2、在治疗的第2、4周，及以后每4-8周评估治疗的不良反应。

85管理与监测当中性粒细胞的绝对值低于0.75×10^9/L，或者血小板计数低于50×10^9/L时，IFN-α应该减量。当中性粒细胞的绝对值低于0.50×10^9/L，或者血小板计数低于25×10^9/L时，或者出现严重的无法处理的抑郁症状时，IFN-α应该停用。如果中性粒细胞或者血小板上升，能再次开始治疗，但是应先使用减量的剂量。如果血红蛋白低于10g/dl，RBV的剂量应减量，每次向下减200mg，如果血红蛋白低于8.5g/dl，应停用RBV。当出现严重的肝脏炎症或者出现严重的败血症时，应停止治疗。

86管理与监测3、使用IFN-α前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFN-α。4、IFN-α可诱导自身抗体的产生，包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺功能减退或亢进、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。5、男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。

87管理与监测6、其他少见的不良反应：包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾功能衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。治疗终点治疗的终点是SVR。中间终点是在治疗的第4、12、24周HCVRNA的水平，可以预测SVR获得的可能性。

88随访要点1、获得SVR的无肝硬化的患者，在治疗结束后的48周以及96周检测ALT以及HCVRNA，如果ALT正常并且HCVRNA阴性，则之后可以不用进行严格的丙肝随访。2、获得SVR的肝硬化患者，除了以上检测外，还应该每1-2年监测食道静脉曲张的情况，每6个月通过超声以及AFP监测HCC的情况。3、对于HCVRNA阳性存在禁忌证，或者不愿接受抗毒治疗患者的随访：（1）肝脏活检显示无或仅为轻微损害者，肝病进展的可能性小，但仍应每24周进行1次体检并检测ALT。

89随访要点必要时可再做肝活检。（2）生化学检查：对ALT持续正常且未进行肝活检者，每24周进行1次体检并检测ALT。（3）肝硬化患者的随访：如已发展为肝硬化，应每3~6个月检测AFP和腹部B超（必要时CT或MRI），以早期发现HCC。对于HCC高危患者（>50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，更应加强随访。另外，对肝硬化患者还应每1~2年行上消化道内镜或食管X线造影检查，以观察有无食管胃底静脉曲张。

90患者教育1、“隐匿的杀手”丙肝起病隐匿，通常只是感到疲劳乏力，容易被忽视，但疾病却在不知不觉中持续进展，多数患者常在疾病发展到晚期才被发现。一旦感染丙肝，仅20%感染者自发清除病毒，80%感染者转化为慢性肝炎。丙肝比乙肝更容易转化为慢性肝炎，而发展为肝硬化和肝癌。隐匿的丙肝患者会成为危险的传染源。目前，大众对丙肝普遍缺乏重视，2007年由中国肝炎防治基金会发起的《丙型肝炎认知调查》结果显示：仅有1%的人对丙肝的传播途径、预防措施等有正确的认识，仅有5%的被调查对象进行过丙肝抗体检测。

91患者教育2、丙肝十大高危人群：a)有偿献血者，尤其是有献血浆史者；b)1993年前接受输血和接受器官移植者；c)共用注射器者；d)感染HCV母亲所生的婴儿；e)针刺、刀伤或黏膜暴露HCV阳性血液者；f)与HCV感染者有性行为者；g)曾行介入性诊疗患者（胃镜、内窥镜、牙科器械等）；h)有过文身、文眉、穿耳环孔等；维持血液透析者。十大高危人群应及早进行筛查，以便早诊断，早治疗，早痊愈，阻断丙型肝炎的发展。

92患者教育3、“三早”防治，丙肝可治愈丙肝防治，“三早”是关键，即早检测，早诊断，早治疗。丙型肝炎的治疗与乙型肝炎不同，丙型肝炎如果得以及时诊断和治疗，是有望治愈的，这一点相当重要。使用聚乙二醇化干扰素α-2a联合利巴韦林治疗后，七成左右的患者可以获得病毒的有效清除。研究数据显示，经上述方法治疗后获得持续病毒学应答的丙肝患者，停药后平均随访至4.1年，99%患者病毒RNA仍持续阴性，疾病得到控制。4、转氨酶正常也需治疗

93患者教育丙肝HCVRNA阳性，但转氨酶水平并没有升高，患者到底需不需要治疗呢？在第三届巴黎国际肝病峰会上，中国工程院院士庄辉教授指出，根据国际医学界最新的研究，即使丙肝患者转氨酶水平正常，仍可能发展成肝硬化、肝癌等。庄辉院士提醒说，只要是查出HCVRNA阳性者，都应到医院接受规范治疗。5、系统规范治疗丙肝病毒可以被彻底清除，丙肝可以治愈。然而，在临床中，却有20%的病人会发展成难治性的丙肝，这除了与病人本身的病毒基因型、病毒量有关外，不规范治疗也是关键因素。

94疾病介绍丙型肝炎病毒是一种RNA病毒（HCVRNA），目前可分为6个不同的基因型及亚型，如1a、2b、3c等。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。丙型肝炎病毒对一般化学消毒剂敏感，高温加热和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。

95传播途径丙型肝炎主要有以下几个1，血液传播⑴经输血和血制品传播。由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。⑵经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%～90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。

96传播途径一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。2．性传播：3．母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。4．其他途径：15%~30%的散发性丙型肝炎，其传播途径不明。

97传播途径接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。急性感染丙型肝炎病毒后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA。通常潜伏期2-26周，平均50天；输血感染者潜伏期较短为7~33天，平均19天。出现临床症状时，仅50%～70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。

98疾病病理丙肝的病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润为主。慢性肝炎可出现汇管区纤维组织增生，严重者可以形成假小叶即成为肝硬化。

99发病病因丙型肝炎病毒感染是致病根本原因，在外界因素的影响下，如饮酒，劳累，长期服用有肝毒性的药物等，可促进病情的发展。

100疾病分类丙型肝炎在临床上可分为不同类型：1，急性丙型肝炎2，慢性丙型肝炎3，丙肝肝硬化

101诊断鉴别辅助检查诊断丙型肝炎需要酌情做如下检查：⑴肝功能：包括血清ALT,AST,总胆红素，直接胆红素，间接胆红素，白蛋白，球蛋白，胆碱酯酶，碱性磷酸酶，转肽酶等。⑵丙肝病毒抗体：抗HCV。⑶丙肝病毒定量：血清HCVRNA，了解丙肝病毒复制的活跃程度。⑷影像学：包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤.必要时行腹部增强CT或核磁,以了解病情损伤程度。⑸肝脏瞬时弹性波扫描（Fibroscan）：是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。

102诊断鉴别丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要.⑹肝组织活检：仍然是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。鉴别诊断依靠HCV病毒学检查可以鉴别。

103疾病治疗在治疗前应明确患者的肝脏疾病是否由HCV感染引起，只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。抗病毒治疗目前得到公认的最有效的方案是：长效干扰素PEG-IFNα联合应用利巴韦林，也是现在EASL已批准的慢性丙型肝炎治疗的标准方案（standardofcare，SOC），其次是普通IFNα或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。聚乙二醇(PEG)干扰素α(PEG-IFNα)是在IFNα分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFNα注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。

104疾病治疗直接作用抗病毒药物（Direct-actingAntiviralAgents,DAA）蛋白酶抑制剂博赛匹韦Boceprevir(BOC)或特拉匹韦Telaprevir（TVR），与干扰素联合利巴韦林的三联治疗，2011年5月在美国开始批准用于临床，推荐用于基因型为1型的HCV感染者，可提高治愈率。博赛匹韦Boceprevir(BOC)800mg饭后，每天三次（每7-9小时），或特拉匹韦Telaprevir（TVR）750mg饭后（非低脂饮食），每日三次（每7-9小时）。期间应密切监测HCVRNA，若发生病毒学突破（血清HCVRNA在最低值后上升1log），应停用蛋白酶抑制剂。

105疾病治疗抗病毒治疗的适应证(一)一般丙型肝炎患者的治疗1．急性丙型肝炎：有确切证据提示干扰素治疗能够降低急性丙型肝炎的慢性化比率，可在HCV感染急性肝炎发作后8-12周进行，疗程为12-24周。最佳治疗方案尚未最终确定，但早期治疗对于基因1型高病毒载量（800000logIU/ml）的患者更为有效。2．慢性丙型肝炎：应在治疗前评估患者肝脏疾病的严重程度，肝功能反复异常者或肝穿组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者，易进展为肝硬化，应给予抗病毒治疗。

106疾病治疗3．丙型肝炎肝硬化：⑴代偿期肝硬化(Child-PughA级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。⑵失代偿期肝硬化患者：多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。(二)特殊丙型肝炎患者的治疗1．儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFNα单一治疗的SVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好。

107疾病治疗65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC,的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。

108疾病治疗3．合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCVRNA阳性/HBVDNA阴性者，先给予抗HCV治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。

109疾病治疗免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者，须同时给予抗HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4+阳性淋巴细胞2×108/L)，应首先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗。4．慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。

110疾病治疗已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者)，可单用IFNα治疗(应注意在透析后给药)。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。5．肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNα治疗对此类患者有效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。抗病毒治疗的禁忌症

111疾病治疗干扰素绝对禁忌症有10个：1.妊娠2精神病史如严重抑郁症3.未能控制的癫痫，4.未戒断的酗酒或吸毒者。5.未经控制的自身免疫性疾病。6.失代偿期肝硬化7.有症状的心脏病。8.治疗前粒细胞1.0*109/L.9治疗前血小板50**109/L.10.器官移植者急性期（肝移植除外）干扰素相对禁忌症有6个：甲状腺疾病，视网膜病，银屑病，既往抑郁病史，未控制的糖尿病，未控制的高血压。

112疾病治疗利巴韦林的绝对禁忌症有5个：妊娠，严重心脏病，肾功能不全，血红蛋白病，HB80g/L.利巴韦林的相对禁忌症有3个：未控制的高血压，未控制的冠心病，HB100g/L。抗病毒治疗期间的药物不良反应较多，需密切观察及时处理（一)IFNα的主要不良反应为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。1．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。

113疾病治疗随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。2．骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤0.75×109/L，血小板50×109/L，应降低IFNα剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数≤0.50×109/L，血小板30×109/L，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。3．IFNα可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。

114疾病治疗多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。4．精神系统表现：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNα治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFNα前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。

115疾病治疗对症状严重者，应及时停用IFNα。5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。(二)利巴韦林的主要不良反应利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。1．及时发现溶血性贫血：须定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。

116疾病治疗在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当Hb降至≤100g/L时应减量；Hb≤80g/L时应停药。2．致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。3．其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。(三)博赛匹韦Boceprevir(BOC)的突出不良反应是贫血和味觉障碍(四)特拉匹韦Telaprevir（TVR）的突出不良反应包括皮疹、瘙痒、贫血以及肛门直肠反应。

117疾病预后急性丙型肝炎干扰素抗病毒效果好，90%患者可获得完全应答而彻底痊愈；慢性丙型肝炎病情相对较乙型肝炎为轻，经标准抗病毒方案治疗，有机会清除病毒获得痊愈。部分患者感染20-30年后可出现肝硬化或肝癌。

118饮食注意丙型肝炎的饮食无特殊要求，急性期清谈饮食，慢性肝炎饮食营养均衡即可。注意避免大量服用滋补类食物如甲鱼汤，人参类补品。

119疾病预防(一)丙型肝炎疫苗预防目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎。(二)严格筛选献血员严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清抗HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)，严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。(三)经皮和黏膜途径传播的预防推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。

120疾病预防对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。(四)性传播的预防对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。(五)母婴传播的预防对HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。

121专家观点丙型肝炎抗病毒治疗疗程长，副作用较大，需要在有经验的专家评估指导下安全用药；在治疗期间需及时评估疗效，根据应答指导治疗，并同时密切监控药物的不良反应，尽量避免严重不良反应的发生。

122谢谢大家！by大头医生