2022版八大票证填写模板（GB30871-2022）

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物体打.车辆伤;机械伤;起重伤;触f1淹;1灼:5火、高处坠;坍j冒顶片］透フ；放イ火药爆メ瓦斯爆メ网炉爆イ■容器酬ス他像中春和卒县其他伤キ作业申请单位化产车间作业申请时间2022年7月1日7时55分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级ロー级口二级El动火方式电焊、氧焊动火人及证书编号某某某(135111111111111111)作业单位检修车间作业负责人检修车间主任气体取样分析时间7月I日8时00分月日时分月日时分代表性气体H2CH4分析结果/%H20%：CH40%分析人化验室分析人员关联的其他特殊作业及安全作业票编号涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号淑照，企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写动火作业实施时间自2022年7月1日8时22分至2022年7月1日10时25分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗、置换合格,达到动火条件否エ段长2与动火设备相连接的所有管线已断开,加盲板（）块,未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板否エ段长3动火点周围及附近的孔洞、窑井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离是エ段长1油气罐区动火点同一防火提内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施,作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业,已采取防火隔绝措施7乙快气瓶直立放置,已采取防倾倒措施并安装防回火装置:乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离应不小广10m,两起瓶相互间间距不应小J-5m8现场配备灭火器（2）台,灭火毯（0）块,消防蒸汽带或消防水带（0〉9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空f可未排放可燃‘（体;15m内垂直空间未排放可燃液体;10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业,10m范围内未见行可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析,制定相应的安全风险管控措施,交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位11配备的摄录设备已到位,且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票,作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：如有以上措施以外的其他安全措施时要注明编制人:エ段长安全交底人安全副主任接受交底人监护人监护人必须佩戴标识，持证上岗作业负责人意见同意签字:检修主任2022年7月1日8时5分所在单位意见同意签字:车间副主任2022年7月1日8时8分安全管理部门意见同意签字：车间安全员2022年7月1日8时12分动火审批人意见同意签字:车间主任2022年7月1日8时15分动火前,岗位当班班长验票情况同意签字：エ段长2022年7月1日8时19分完工验收

1物体打.不辆伤;机械伤;起重・伤;触I1淹＞.す灼:火ン高处也坍1■■冒顶片ネ:透ノ放।i火药第瓦斯爆«'：锅炉爆イ容器爆ク：其他爆イ中毒和毕1其他伤;作业申请单位化产车间作业申请时间2022年7月1日7时55分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级口ー级0二级口动火方式电焊、氧焊动火人及证书编号某某某(135111111111111111)作业单位检修车间作业负责人检修车间主任气体取样分析时间7月1日8时00分月日时分月日时分代表性气体H2CH4分析结果/%H20%：CH40%分析人化验室分析人员关联的其他特殊作业及安全作业票编号涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火作业实施时间所照《企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填与自2022年7月1日8时22分至2022年7月1日10时25分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗、置换合格,达到动火条件否エ段长2与动火设备相连接的所有管线已断开,加盲板（）块,未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板否エ段长3动火点周围及附近的孔洞、窑井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离是エ段长1油气罐区动火点同一防火提内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施,作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业,已采取防火隔绝措施7乙快气瓶直立放置,已采取防倾倒措施并安装防回火装置:乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离应不小广10m,两起瓶相互间间距不应小J-5m8现场配备灭火器（2）台,灭火毯（0）块,消防蒸汽带或消防水带（0〉9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空f可未排放可燃‘（体;15m内垂直空间未排放可燃液体;10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业,10m范围内未见行可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析,制定相应的安全风险管控措施,交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位11配备的摄录设备已到位,且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票,作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：如有以上措施以外的其他安全措施时要注明编制人:エ段长安全交底人安全副主任接受交底人监护人监护人必须佩戴标识，持证上岗作业负责人意见同意签字:检修主任2022年7月1日8时5分所在单位意见同意签字:车间主任2022年7月1日8时8分安全管理部门意见同意签字：车间安全员2022年7月1日8时12分动火审批人意见同意签字：安全科长2022年7月1日8时15分动火前,岗位当班班长验票情况同意签字：エ段长2022年7月1日8时19分完工验收

2物体打&编号:DH-HC-2022-07-001车辆伤耳作业申请单位化产车间作业申请时间2022年7月1日7时55分机械伤耳作业内容动火地点及动火部位起重伤号动火作业级别特级0ー级ロ二级口动火方式电焊、氧焊1动火人及证书编号某某某(135111111111111111)3的作业单位检修车间作业负责人检修车间主任气体取样分析时间7月1日8时00分月日时分月日时分包代表性气体H2CH4ム分析结果/%H20%：CH40%高处坠分析人化验室分析人员坍11关联的其他特殊作业及安全作业票编号涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号iいり;也淞照《企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写L动火作业实施时间自2022年7月1日8时22分至2022年7月1日10时25分止鼠包序号安全措施是否涉及确认人火药爆瓦斯爆乍1动火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗、置换合格,达到动火条件否エ段长锅炉爆乍2与动火设备相连接的所有管线已断开,加盲板（）块,未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板否エ段长容器爆乍3动火点周围及附近的孔洞、窑井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离是エ段长其他爆生中毒和I1油气罐区动火点同一防火提内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业1其他仇早5高处作业已采取防火花飞溅措施,作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业,已采取防火隔绝措施7乙快气瓶直立放置,已采取防倾倒措施并安装防回火装置:乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离应不小广10m,两起瓶相互间间距不应小J-5m8现场配备灭火器（2）台,灭火毯（0）块,消防蒸汽带或消防水带（0〉9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空f可未排放可燃‘（体;15m内垂直空间未排放可燃液体;10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业,10m范围内未见行可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析,制定相应的安全风险管控措施,交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位11配备的摄录设备已到位,且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票,作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：如有以上措施以外的其他安全措施时要注明编制人:エ段长安全交底人安全副主任接受交底人监护人监护人必须佩戴标识，持证上岗作业负责人意见同意签字:检修主任2022年7月1日8时5分所在单位意见同意签字：车间主任2022年7月1日8时8分安全管理部门意见同意签字：安全科长2022年7月1日8时12分动火审批人意见同意签字：厂长2022年7月1日8时15分动火前,岗位当班班长验票情况同意签字：エ段长2022年7月1日8时19分完工验收

3作业申请单位化产车间作业申请时间2022年7月1I日9时00分受限空间名称1#电铺受限空间内原有介质名称煤气作业内容内部检査钢丝作业单位检修车间作业负责人检修车间主任作业人作业人监护人车间安全副主任关联的其他特殊作业及安全作业票编号无（如涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号）风险辨识结果按照《企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写气体分析分析项目有灵气クァ有害;名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人合格标准C0<25ppmNH3<42ppmH2W0.5%CH4W0.5%19.5%-21%分析数据OppmOppm0%0%20.3%9：05作业实施时间自2022年7月1I日9时20分至至2022年7月11日10时30分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间,所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离,并落实盲板负责人,未采取水封或关闭阀门代替自板是エ段长2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮否エ段长3设备打开通风孔已打开进行自然通风,温度适宜人员作业:必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源,电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进入作业条件,易燃易爆物料容器内作业,作业人员未采用非防爆1:具,手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道通畅,无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间,已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量,且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、純气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备,清楚受限空间内存在的危险因素11己装备作业应急设施：消防器材（）、救生縄（）、气防装备（）»盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：如有以上措施以外的其他安全措施时要注明编制人：エ段长安全交底人安全副主任接受交底人作业负责人意见同意签字:检修车间主任2022年7月11日9时08分所在单位意见同意签字:车间主任2022年7月11日9时13分完工验收验收合格签字:エ段长2022年7月11日10时40分

4申请单位化产车间作业单位检修车间作业类别E）堵盲板口抽盲板设备、管道名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质温咬压カ材质规格编号1#饱和器煤气35c14KPa铝DN1OOO2#2022年7月11日9时20分盲板位置图（可另附图）及编号:编制人:エ段长2022年7月11日9时00分作业单位负责人检修车间主任作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业证编号无（如涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号）风险辨识结果按照《企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时,降低系统压カ,作业点应为常压或微正压是I:段长2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具是エ段K3火灾爆炸危险场所,作业人员穿防静电工作服、工作鞋;作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时,作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下,作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成冻伤的情况下,作业人员已采取防冻伤措施8同・管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区8其他安全措施:如冇以上措施以外的其他安全措施时要注明编制人：エ段长安全交底人安全副主任接受交底人作业负责人意见同意签字：检修主任2022年7月11日9时05分所在单位意见同意签字:车间主任2022年7月11日9时10分完工验收验收合格签字:エ段长2022年7月11日10时30分

5作业申请单位化产车间硫钱エ段作业申请时间2022年7月12日9时00分作业地点脱硫马路作业内容焊接新鮮水管道作业高位2-5米5-15米15-30米30米以上高处作业级别级级级级ー二三特作业单位检修车间监护人ー级：监护人,二级:エ段长，三级：车间副主任:特级：车间主任作业人作业人（有相关证件）作业负责人检修车间主任关联的其他特殊作业及安全作业票编号无（如涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号）风险辨识结果按照《企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写作业实施时间自2022年7月12日9时20分至2022年7月12日10时30分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求是エ段长2作业人员着装符合工作要求是エ段长3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带,有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板穏定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130n）以上高处作业时,作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业,风カ满足作业安全要求14其他相关特助作业已办理相应安全作业票15其他安全措施:如冇以上措施以外的其他安全措施时要注明编制人：エ段长安全交底人ー二三级:安全副主任特级:车间主任接受交底人作业负责人意见同意签字:检修车间主任2022年7月12日9时05分所在单位意见同意签字:车间副主任2022年7月12日9时08分审核部门意见同意级、二级、三级由车间主任审核;特级由设备科长审核2022年7月12日9时13分审批部门意见同意・级、二级、三级由设备科长审批:特级由生产技术厂长审批2022年7月12日9时17分完工验收验收合格签字:エ段长2022年7月12日10时35分

6作业申请单位化产车间作业单位检修车间作业申请时间2022年7月11日8时40分吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人姓名和证号司索人监护人指挥人员姓名和证号吊物质量（い及作业级别风险辨识结果按照《企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写作业实施时间自2022年7月11日9时00分至2022年7月11日10时00分止序号安全措施是否涉及确认人1ー、二级吊装作业已编制吊装作业方案,已经审查批准:吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵兎,作业条件特殊的三级吊装作业,已编制吊装作业方案,已经审查批准2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时,应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施,必要时停车,放空物料,置换后再进行3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检査是エ段长5已明确各自分エ、坚守岗位,并统ー规定联络信号是エ段长6将建筑物、构筑物作为锚点,应经所属单位工程管理部门审査核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触,并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象,棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板,承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实13起用物的质量（1）经确认,在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场用栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业,机动车排气管已装阻火器1«露天作业，环境风カ满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施:如不以上措施以外的其他安全措施时要注明编制人:エ段长安余交底人二三级安全副主任,特级车间主任接受交底人作业指挥意见同意签字:指挥人2022年7月11日8时43分所在单位意见同意签字:车间副主任2022年7月11日8时46分审核部门意见同意签字:二、三级车间主任:ー级设备主管2022年7月11日8时50分审批部门意见同意签字：二、三级设备主管;ー级生产技术厂长2022年7月11日8时53分完工验收验收合格签字：エ段长2022年7月11日10时10分

7申请单位化产车间粗荒エ段作业屮请时间2022年7月13日8时40分作业地点注明地点作业内容电源接入点及许可用电功率工作电压用电设备名称及额定功率监护人用电人エ段长作业人电エ（持电工作业证人员）电エ证号作业负责人电エ组长（持电工作业证人员）电エ证号关联的其他特殊作业及安全作业票编号无（如涉及到其他特殊作业时需注明美联的其他特殊作业及安全作业票编号）风险辨识结果按照《企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间8时45分时分分析点可燃气体检测结果H20%,CH40%分析人作业实施时间自2022年7月13日9时00分至2022年7月13日10时50分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证是エ段长2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁,并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5m,跨越道路高度应不低于5m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设,已沿建筑物墙根部敷设,穿越道路或其他易受机械损伤的区域,已采取防机械损伤的措施:在电缆敷设路径附近,已采取防止火花损伤电缆的措・施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路数设时,已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施,并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器,移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求14其他安全措施:如冇以上措施以外的其他安全措施时要注明编制:エ段长安全交底人安全副主任接受交底人作业负责人意见同意签字:电エ组长2022年7月13日8时47分用电单位意见同意签字:车间主任2022年7月13日8时50分配送电单位意见同意签字:检修车间主任2022年7月13日8时53分完工验收验收合格签字：车间主任2022年7月13日10时55分

8申请单位化产车间生化工段作业申请时间2022年7月12日9时00分作业单位化产车间作业地点注明地点、具体部位作业内容监护人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号无（如涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号）作业范围、内容、方式（包括深度、面积,并附简图）：签字:车间技术员2022年7月12日9时05分风险辨识结果按照《企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容壊写作业实施时间自2022年7月12日9时25分至2022年7月12日11时00分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电カ电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认,保护措施已落实是车间技术员2地下供排水、消防管线、エ艺管线已确认,保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌.、夜间警示灯已按要求设置S已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明:A.36V、24V、12V防水型灯:B.36V、24V、12V防爆型灯8作业人员配备有必要的个人防护装爵9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m,已按照受限空间作业要求采取了措施10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施:如布以上措施以外的其他安全措施时要注明编制人:-、间技术员安全交底人安全副主任接受交底人作业负责人意见签字:2022年7月12日9时08分所在单位意见签字:2022年7月12日9时10分有关水、电、汽、エ艺、设备、消防、安全等部门会签意见同意签字:安全、设备、生产技术主管三人签字2022年7月12日9时16分审批部门意见同意签字:调度集控室主任2022年7月12日9时20分完工验收验收合格签字：车间主任2022年7月12日11时10分

9申请单位化产车间生化工段作业单位作业负责人涉及相关单位（部门）路作业影响的后续车间及部门监护人断路原因注明断路的原因关联的其他特殊作业及安全作业票编号无（如涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号）断路地段示意图（可另附图）及相关说明:签字:车间技术员2022年7月22日9时00分风险辨识结果按照《企业职エ伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写作业实施时间自2022年7月22日9时20分至2022年7月22日10时55分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前,制定交通组织方案,并已通知相关部门或单位否车间技术员2作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施是车间技术员3夜间作业设置警示灯其他安全措施:如有以上措施以外的其他安全措施时要注明4编制人：车间技术员安全交底人安全副主任接受交底人作业负责人意见同意签字：作业单位负责人2022年7月22日9时05分所在单位意见同意签字:车间主任2022年7月22日9时10分消防、安全管理部门意见同意签字：安全科长2022年7月22日9时13分审批部门意见同意签字：生产技术主管/检修车间主任2022年7月22日9时19分（备注：谁主管谁负责的原则进行审批;）完工验收验收合格签字:车间主任2022年7月22日11时00分