心系病证讲稿

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第二章心系病证讲稿内蒙古中医学院麻春杰第一节心悸1、定义:心悸是指气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞,心失所养,心脉不畅,引起患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、甚则不能自主的ー种病证,临床一般多呈发作性。心悸有惊悸与怔忡之分:惊悸——因惊而发,心悸时作时止,不发时如常人，病情较轻,多见于功能性病变，具有突发性,有外因存在。怔忡——无外因触动,心中动摇不宁,发无定时,悸无休止,稍劳尤甚,全身情况较差,病情较重，多见于器质性病变,具有持续性,无外因。无论是惊悸还是怔忡,在发作时常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。心悸是临床常见症状之一,即是ー个独立的证候(病证),又可见于多种疾病当中,如胸痹、失眠、眩晕、水肿等病,但属兼证。在正常情况下，健康人不会感到自己的心跳动作，只有在激烈运动高度兴奋时オ会有心悸亢奋感觉。2、历代沿革(1)《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。(2)《金匮要略》和《伤寒论》提出心悸的病名.脉象表现为结、代、促脉等。提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。(3)《伤寒明理论・悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。

1（4）《丹溪心法・惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。（5）《医学正传•惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。（6）《景岳全书•怔忡惊恐》认为怔忡是由阴虚劳损所致。（7）《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。血府逐瘀汤3、与现代医学的关系各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全,一部分神经官能症等,如具有心悸临床表现的,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。二、病因病机（一）总的病理机制:气血阴阳亏虚ー心失所养，神不潜臧瘀血痰饮火邪,阻滞心脉,扰乱心神ン心脏搏动（心跳）失常,心悸（二）病因1、体质素虚禀赋不足或病后失养——气血阴阳亏虚，心失所养一心悸①以心心不足为主:临床特征:心悸气短,头晕目眩;失眠健忘,面色无华,倦怠乏カ,纳呆食少;舌淡红，脉细弱。②以心阳不振为主:临床特征:心中空虚,悸动不安，胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无カ。③若阳虚不能温化水饮,水饮凌心而致心悸:临床特征：心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少;或见下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心、欲吐、流涎；舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。2、饮食劳倦①嗜食膏梁厚味、煎炸炙燻——蕴热化火生痰或伤脾滋生痰浊］，痰火扰心一心悸临床特征:心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁；失眠多梦,ロ干苦，大便秘结,小便短赤；舌红,苔黄腻,脉弦滑。②房劳遗泄ー伤及肾阴一水不济火ー阴虚火旺一虚火扰神一心悸临床特征:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,ロ干,盗汗,思虑劳心则症状加重;耳

2鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒;舌红少津,苔少或无,脉象细数。3、七情所伤①平素心虚胆怯,突遇惊恐f忤犯心神一心神动摇,不能自主一心悸临床特征;心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安；不寐多梦而易惊醒，恶闻声响,食少纳呆；苔薄白，脉细略数或细弦。②长期忧思不解——心气郁结,化火生痰,痰火扰心一心神不宁③或大怒伤肝,怒则气逆\阴虚于下k动撼心神大恐伤肾,恐则精却4、感受外邪火逆「上风寒湿三气杂至,合而为痹——痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心血瘀阻ー心悸临床特征;心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺；唇甲青紫；舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心——耗伤心气心阴。或温病、疫毒——可灼伤营阴,心失所养。或热毒犯肺——肺失宣肃,血运失常。5、药食不当药物过量或毒性较剧——耗伤心气,损伤心阴。用药失当,如补液过快、过多——心脏功能失调,气血阴阳紊乱。总之,心失所养或心脉阻滞不畅,均可导致心脏出现心跳异常,但体质素虚是发病根本，故临床虚证为多。（三）病机特点;1、病位:在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。2、病理性质:虚实两方面,虚实之间可以相互夹杂或转化。气，血、阴、阳亏损,心失滋养——虚证痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅ーー实证实证日久,病邪伤正，损伤气、血、阴、阳——实证转虚阴虚者常兼火盛或痰热、阳虚易夹水饮、痰湿»因虚致'.气血不足者,易见气血瘀滞,痰浊

33、病理转归:本虚初起以心气虚为常见,可出现气阴两虚,气血不足,阴阳俱虚之候。后期可见心阳暴脱等危候（厥脱,抽搐,甚至死亡）。三、病证辨析1、辨病:（D依据:①临床特征:自觉心慌不安,心跳剧烈,不能自主，伴见胸闷、气短、眩晕等。常因惊恐或劳累而诱发。②发病情况：呈阵发性或持续性阵发性——数日一次或一日数次,发作时心悸甚剧,过后则无明显不适（止如常人），多在初期。持续性ーー终日心悸,难以自持,多在后期。③脉象的异常变化：或迟或数、或促、或有间歇（结、代）等,甚或虚里跳动非常明显。④结合心电图有利于临床诊断:心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。（2）鉴别：①与胸痹鉴别：胸痹——虽有胸中室闷不舒、心悸、气短,但以心痛为主要症状。心悸——以自觉心跳剧烈、胸中不适、惊慌不安、不能自主为特征。②与奔豚相鉴别：奔豚发作时亦觉心胸躁动不安,但发自少腹,上下冲逆;心悸系心中剧烈跳动,发自于心。2、辨证分析：①首辨惊悸与怔忡惊悸怔忡病因多由外受惊恐、精神刺激而多由内因所致,如久病体虚（素体脏腑发,平素心虚胆怯亏虚）,遇劳而发,或惊悸日久发展而来病情病浅易治,可自行缓解病深难治,不能自行缓解主证心促动而不宁,呈阵发性心中躁动不安,常持续发作病性实中夹虚,多为功能性改变多偏于虚证,多为器质性损害（风心病）

4②明辨虚实偏重（据心悸的特点及兼证）本病的特点是虚实相兼,以虚为主。虚一五脏气血阴阳的亏虚。损及脏腑,单一较轻,多脏较重。实ー痰饮、血瘀、火邪。ー邪为轻,多邪合并较重。在辨证中不仅注意正虚的一面,又要注意实邪的一面,并分清本虚、标实的偏重。偏于阳虚者ー心悸不安,形寒怕冷,自汗易感。血虚者ー心悸头晕，面色不华,劳累加重。阴虚者ー心悸而烦,ロ干烦热,思虑劳神加重。心虚胆怯ー心悸而易惊恐。血瘀ー心悸而胸痛,唇紫舌有瘀斑。饮邪上犯ー心悸而眩晕,肢肿面浮。痰火扰心一心悸烦躁,受惊易发,失眠多梦,痰多。③详察脉象的变化:变化越大，病情越严重。脉率过速ー快:数、促、疾、极、脱、浮合脉。脉率过缓ー慢：缓、迟、涩、损、败、夺精脉脉律不齐ー间歇:结、代甚则：虚里跳动显著。④结合辨病辨证：功能性的心律失常一心虚胆怯,心神动摇。冠心病ー多为气虚血瘀或痰瘀交阻风心病一心脉瘀阻病毒性心肌炎（外邪侵袭）一外感,热毒或气阴两虚，瘀阻络脉。四、治疗1、治疗原则：扶正祛邪（因多属本虚标实之证）扶正一采用补虚的方法,补其不足,调理阴阳的盛衰,使其恢复正常。祛邪一消除痰饮、瘀血，常采用化痰逐瘀、活血化瘀等方法。2、治疗时注意点:①酌加安神之品。

5心悸除以心中动悸不安（因心主神明）为临床特征外,还可见到心神不宁的症状,因此临床中应注意酌加养心安神或镇心安神之品，如酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤、茯神、远志,重者可用朱砂、磁石、龙牡等。②辅以行气活血之品（特别是心悸日久者）因心主血脉,赖心气之推动,在脉中运行,心受到损伤（心失所养或痰饮、瘀血阻滞）就会影响到心主血脉的功能,特别是心悸日久者，必然影响气血运行，很容易导致气滞血瘀,因此在临床中加丹参、桃仁、当归、赤芍、郁金等行气活血之品。③心律失常的急危重症及处理:临床上心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中有相当患者是由于心律失常所致,如何防止心律失常中突发事件的发生，是临床エ作中的重要问题。首先是提高认识,再者掌握本领,发挥中西医特长。1.一般的说室性早搏较房性早搏严重,室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前ー个心动周期的T波顶点上,均被认为是危险征象，必须严密观察,及时处理。2.室性心动过速及实行扑动是严重的心律失常，必须立即处理以防室颤。室颤是快速型心律失常中最为严重的情况,心脏已失去泵血作用,必须争分夺秒给予除颤。3.对重症心律失常患者,应采用综合疗法，中西医结合,取长补短,协同作用，有助于疗效的提高。3、证治例举：①心虚胆怯型：常见于素体心气不足,心血亏虚之人,卒遇惊恐而发,与心胆有关。主要表现:心悸不安、慌慌无所措,善惊易恐,舌脉如常。治法:镇惊安志,养心安神方药：安神定志丸加减（还可用甘麦大枣汤）②心血不足型:常见于久病虚弱之体主要表现:心悸、气短、头晕目眩,兼见心脾两虚之表现。治疗:补血养心,益气安神方药:归脾汤加减属气阴两虚者炙甘草汤（炙甘草量大，15-30g四两,生地量最大50-60g（一斤）③阴虚火旺型

6多见于久病或肾阴素亏的患者,多因思虑、烦劳而诱发,病位在心肾主要表现:心悸而烦,同时有阴虚的一系列的表现治法:滋阴降火,养心安神方药：天王补心丹或朱砂安神丸（前者阴虚火不旺，后者热象明显）④心阳不振：多见于久病大病之后或体虚之人主要表现：心悸而有空虚感,惕惕而动,兼见形寒肢冷,心胸憋闷,面色苍白。治法:温补心阳方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减⑤水饮凌心型:是指因脾肾阳虚,不能蒸化水液，停聚为饮,饮邪上犯,心阳被抑而引起的心悸。多见于咳喘、痰饮、久病之人,与心、脾、肾有关治法:振奋心阳,化气利水方药：苓桂朮甘汤加减加减：心悸气喘，难以平卧，小便不利,下肢浮肿，甚至全身水肿明显者,是脾肾阳虚不能制水（心悸重证），用真武汤温阳利水⑥心血瘀阻型：多见于心悸日久之人主要表现：心悸而胸痛及瘀血的一系列表现治法：活血化瘀,理气通络方药：桃仁红花煎加减（丹参饮，血府逐瘀汤均可）。方中元胡对早搏病人效果好,可用到12—15g⑦痰火扰心型:多见于心悸早期患者主要表现：心悸烦躁、受惊易发,失眠、多梦、痰多。治法:清热化痰,宁心安神方药：黄连温胆汤加减（二陈加枳、茹、枣）⑧邪毒犯心—じ、肌炎主要表现:心悸+毒热+外感。胸闷,气短,左胸隐痛;兼见发热,恶寒,咳嗽,神疲乏力，ロ干渴;舌质红,少津,苔薄黄,脉细数,或结代。治法:清热解毒,益气养阴。方药:银翘散和生脉散加减。热毒甚者——加大青叶、板蓝根;

7若夹血瘀——症见胸痛不移,舌质紫暗有瘀点、瘀斑者，加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花若夹湿热——症见纳呆,苔黄腻者,加茵陈、苦参、養香、佩兰；若兼气滞——症见胸闷、喜叹息者，可酌加佛手、香椽等理气而不伤阴之品；ロ干渴——加生地、玄参。若邪毒已去,气阴两虚为主者——用生脉散加味。五、转归与预后新病、发作轻者易治,久病,反复者难治。特别是脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手,预后较差,甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥脱等变证、坏证,若不及时抢救,预后极差,甚至卒死。（心脏骤停）心悸初起,病情较轻,此时如辨证准确,治疗及时,且患者能遵医嘱（减少体力消耗）,疾病尚能缓解,甚至恢复。若病情深重,特别是老年人,肝肾本已渐亏，阴阳气血亦不足,如病久累及肝肾,致真气亏损愈重,或者再虚中夹实，则病情复杂，治疗较难。六、预防与调护1.治疗原发病,如积极治疗冠心病、肺心病、高血压、风湿热、心肌炎等。2.生活规律,戒烟、酒及浓茶。3.轻证尤其功能性病变可从事适当体力活动,以不觉劳累,不加重症状为度,避免剧烈活动。对水饮凌心、心血瘀阻等重症心悸,应嘱其卧床休息,生活有规律。七、复习思考题1、试述惊悸与怔忡的区别和联系。2、试述心悸常见证型的主症特点、治法和代表方剂。ハ、病案分析靳某某,男,24岁。自由体弱多病,遇劳则心悸不宁,休息后可缓解,近日病情加重，自感心悸头晕，倦怠乏カ,心烦失眠,五心烦热，自汗盗汗，其人面色不华，舌淡红少津,苔少或无,脉结代。（要求:辨证、症候分析、立法、方药）辨证:属气阴两虚型心悸证候分析:患者自幼体弱多病,气血阴阳亏虚,劳则耗气,心失所养,故见心悸不宁;气血亏虚不能上荣,故见头晕、面色不华、倦怠乏カ;阴虚火旺,扰动心神,故见心烦

8失眠;阴虚则热，故见五心烦热，自汗、盗汗;舌为心之苗,心气阴亏虚,不得奉养，故见舌淡红少津,苔少或无；血运无カ,故见脉结代。立法;益气养阴,养心安神方药;炙甘草汤加减第二节胸痹ー、概念1、定义;是由于正气亏虚,痰浊、气滞、血瘀、寒凝等引起心脉痹阻不畅,临床以膻中或左胸部疼痛或不适,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主要表现的ー种病证。此病相当于现代医学的冠心病、心梗、高心病、心肌病等。2、病证特点:①发病率、病死率高;在我国病死率居ー、二位,多发于中老年人,近年发病年龄趋于年轻化（30岁以上人群占6.46%）,40岁以上的绝大多数由贯庄动脉粥样硬化所致。美国死亡人口中1/3是因此病死亡,被称为“时代的瘟疫”——公害。高血脂②临床症状轻重不ー:轻者（隐匿型）ーー无明显疼痛,仅在劳累、情绪激动、受寒、饱食时感到胸部沉闷或不适感。（偶发）重者（心绞痛型）——出现疼痛（胸骨后痛明显）,放射到左肩部或左臂内侧,即“胸痛彻背、背痛彻心”,常伴见心悸、气短、乏力等症。若疼痛剧烈,持续时间长,伴见肢冷汗出,喘息不得平卧,甚则タ发旦死,旦发タ死称为“真心痛”。3、历代沿革:（1）《内经》最早描述胸痹的临床表现。《灵枢•五邪》篇指出“邪在心，则病心痛”。（2）《金匮要略》正式提出胸痹的名称、病因病机、治法和方药。主要方剂:瓜萎薙白白酒汤等方剂。（3）宋金元时代有关胸痹的论述及治疗方法已十分丰富。《圣济总录・胸痹门》“胸痹者,胸痹痛之类也,……胸脊两乳间刺痛,甚则引背胛,或彻背膂”的症状记载。（4）明清时期对胸痹认识进ー步提高。

9说明心痛与胃院痛既有区别,又有联系。（5）后世医家总结了前人的经验,提出了活血化瘀的治疗方法。《证治准绳・诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛;《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛;《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等,至今沿用不衰,并得到现代科学的验证。为治疗胸痹开辟了广阔的途径。4、讨论范围。主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。也可见于心包炎,二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎,心肌病,慢性肺系等疾病。出现胸闷、心痛彻背、短气,喘不得卧等症状者,均可参照本病证内容辨证论治。二、病因病机（一）总的病理机制;年老体虚、（饮食不当正气亏虚ーー情志失调>痰浊、气滞、寒凝、血瘀ー一致使心脉痹阻不畅寒邪内侵劳倦内伤ノ胸価1、年老体虚:（年过半百）肾阳虚ーー不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振,血脉鼓动无カ。肾阴虚ーー不能濡养五脏之阴,心阴亏虚致脉道失润或心火偏旺,心阴耗伤,心脉失养或灼津为痰。问题:为何中老年人易发此病?2、饮食不当:过饮过食肥甘厚味,或嗜烟酒成癖——脾胃损伤,运化失健,聚湿生痰ー上犯心胸。痰浊久留f痰瘀交阻3、情志失调:忧思伤脾——脾虚气结,运化失司,津聚为痰ー痰瘀交阻。郁怒伤肝——肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰一气滞痰阻。4、寒邪内侵:寒主收引［抑遏阳气5、劳倦内伤血行瘀滞伤脾——气血生化乏源,无以濡养心脉］

10伤肾——阳微鼓动无カ,胸阳失展p血行涩滞（二）病机特点:丿1、主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、脾、肾三脏。心病——不能推动血脉,血行瘀滞、肝病——疏泄失职,肝气郁结,气血凝滞＞脾虚——失其健运,聚生痰湿,气血乏源J心脉痹阻肾虚——藏精失常,肾阴亏损，肾阳虚衰2、临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。本虚——笃虚、阴伤、阳衰。以及阴损及阳、阳损及阴,而表现气阴两虚,阴阳两虚,甚至阳衰阴竭,心阳外越。标实^—随,寒凝、痰浊、气滞。且又可相互为病,如气滞血瘀,寒凝气滞,痰瘀交阻等。★“气虚血瘀”——病理关键3、胸痹发展趋势,由标及本，由轻转剧。轻者——胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机,临床表现胸中气塞,短气。重者——痰瘀交阻,壅塞胸中，气机痹阻,临床表现不得卧，心痛彻背。4、有缓作与急发之异。缓作者——渐进而为，日积月累,始则偶感心胸不舒,继而心痞痛作，发作日频,甚则心胸后背牵引作痛。急作者ーー素无不舒之感,或许久不发,因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒，甚则可“旦发タ死,タ发旦死”。5、病机转化可因实致虚,亦可因虚致实。痰踞心胸,——耗气伤阳,心气不足或阴阳并损、阴寒凝结,——寒邪伤人阳气,心阳虚衰J因实致虚瘀阻脉络瘀血不去,新血不生,遏抑心阳心气不足ーー鼓动不カ,易为风寒邪气所伤エ心肾阴虚——津不化气,水亏火炎,炼液为痰ー「虚而致实心阳虚衰——阳虚生外寒,寒痰凝络三、病证辨析

111、辨病:(1)依据:①典型的临床表现:膻中及左胸膺部突发憋闷而痛。疼痛性质:闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。发作性或持续不解。突然发病,时作时止,反复发作。疼痛部位：可窜及肩背、前臂、咽喉、胃腕部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指,伴症：有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者：可疼痛剧烈,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,芳香温通药物不能缓解,可发生心脱、心衰、猝死等危候。一般轻者几秒至数十分钟,经休息或服用芳香温通药物后可迅速缓解。②发病特点：突然发病,时作时止,反复发作。多呈卒然发作或发作有时,经久不癢，时常兼有胸闷、气短、乏カ、心悸、自汗等。卒然发病，时发时止;反复发作，发病突然。持续时间短，一般持续几分钟至数十分钟,经休息或服药可迅速缓解。③好发年龄:多在40岁以上④病史特征：一般因七情、气候变化、饮食、劳倦而诱发,亦有无诱因或安静时发生的。⑤结合现代检查：静息心电图,动态心电图,运动试验或冠脉造影以明确诊断，血脂、血糖、心肌酶谱测定检查可有助于诊断。(2)鉴别：①与胃痛鉴别：心在皖上，脱在心下,故有胃院当心而痛之称,以其部位相近;胸痹之不典型者,其疼痛可在胃院部,极易混淆。——心胃综合症区别:疼痛部位:胸痹——在左胸或膻中,服硝酸甘油可缓解。胃痛——上腹部、持续时间长,疼痛轻,服硝甘无缓解。伴随证:胸痛——胸闷、气短、心悸等胃痛纳呆、恶心、呕吐等再结合年龄、病史、心电图、实验室检查等可鉴别。②胸痹与悬饮的鉴别：二者均有胸痛胸痹——胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动,劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。

12悬饮——胸肋胀痛,持续不解，多伴有咳唾,转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。③与真心痛鉴别:（见治疗）2,辨证分析:（1）首辨轻重缓急:①发作期：A发作急,胸痛剧烈,次数频繁,甚则厥逆昏迷——提示病危重B发作缓慢,胸痛轻,偶有发作,或感到心胸满闷、不适一病轻②缓解期：A经常感到胸部闷胀或胸部时作刺痛,左臂麻木不适,此时多提示病势易变化一重B无明显症状,偶有心悸、胸痛,遇寒加重ーー提示病情较轻,不易突然变化总之,短暂、偶发、服药后缓解者——轻;持续数小时或数日、频发、难以缓解者一重（2）辨清疼痛性质：①疼痛如绞,遇寒则发，伴畏寒肢冷——属寒凝②胸胁胀痛，游走不定,伴善太息——属气滞③胸闷重而疼痛,伴痰多气短ーー属痰浊④心胸刺痛,痛有定处,舌紫暗或有瘀斑——属瘀血⑤心胸隐痛,因劳而发,伴心慌气短乏カじ、气不足⑥心胸灼痛,伴五心烦热,ロ干烦躁ーー心阴亏虚⑦心悸而痛，胸闷气短伴面色晃白,四肢欠温し、阳不振⑧绞痛伴四肢厥冷,冷汗如油,脉细欲绝——阳虚暴脱危重之象。四、治疗1、治疗原则:先治其标，后治其本ーー待邪气去后再培补元气因本证属本虚标实之证,发作时以标实为主,缓解期以本虚为主。先治其标:本病属内科急症,其发病急、变化快、易恶化成真心痛,出现危象。在发作期迅速控制病情,应首当其冲,又因此期以邪实为主,故应首先祛邪治标,常用的方法有活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰等法。病情平稳后,以治本为主——常采用益气、养阴、助阳等法。对虚实夹杂者——应通补兼施。

132、治疗时注意点:（1）注意豁痰宽胸:因本病近年来因人们的生活方式、饮食结构发生变化,肥胖之人增多,“肥人多痰湿”,因此,肥胖之患胸痛心痛应注意豁痰宽胸，常用全瓜要、薙白、半夏、陈皮、菖蒲等。（2）注重活血通脉止痛：心脉痹阻是引起胸痹的最主要的病理,尤以发作期明显,且疼痛最甚。治疗此病,无论是补虚还是祛邪,目的均在于使心脉气血流通,通则不痛,因此治疗时应注意在不同的证型重视病情加些活血通络止痛之品,可选丹参、元胡、三七、川茸、乳没（气味浓、久用碍脾）、降香、青本香等。（3）心胃同治:部分患者恶心、呕吐、上腹部饱胀不适,或饱食厚味后诱发疼痛,治疗时要心胃同治（经络相连,胃之大络,名曰虚里）,常加入砂仁、寇仁、陈皮等行脾通络。（4）高度警惕真心痛:胸痹失治、误治一瘀血、痰浊闭塞心脉f真心痛若胸骨后卒然呈压榨样疼痛,或闷痛,持续半小时以上不缓解,伴心悸、气短、汗出、面色苍白、四肢不温等症，有可能发生厥脱——称真心痛（心梗）——应急投防止厥脱药物——速效救心丸、复方丹参滴丸、硝甘等药。胸痹与真心痛的区别:疼痛程度持续时间缓解情况兼证心电图心肌酶谱胸痹较轻微短暂,数秒至15分钟休息或服硝甘可迅速缓解气短乏カ、自汗心悸缺血性ST段变化正常真心痛剧烈，伴压缩感持续时间可达30分钟以上休息或服硝甘后难以緩解面色苍白、汗出肢冷,唇甲青紫心肌梗死图型异常(5)注意调摄:做到饮食有节,不能过饱、过劳,“乐极生悲”;保持大便通畅,便时避免用カ,用缓泻药(防止主A破裂)3、证治例举:(1)寒凝心脉型:寒邪闭阻胸阳

14表现:每当受寒时,心胸剧痛如绞,胸闷如重物压迫,甚至胸痛牵引到后背,苔白腻,脉弦紧。治法:祛寒通阳，宣痹开结方药:当归四逆汤合枳实薙白桂枝汤(前者温经散寒、后者重在通阳理气)加减。多用些芳香温通药,如桂心、干姜、吴茱萸、细辛等。成药:苏合香丸、麝香保心丸、麝香苏合丸、速效救心丸。此类药大多含有挥发油,具有解除冠脉痉挛,增加冠脉流量,减少心肌耗氧量，改善心肌供血的作用。若痛甚,心痛彻背、背痛彻心,痛无休止,伴身寒肢冷者为阴寒极盛,予乌头赤石脂丸治疗。(2)气滞心胸型表现:心胸满闷疼痛,痛无定处,伴太息,情绪不遂时加重。治法:疏调气机、和血舒脉方药:柴胡疏肝散加减(3)痰浊闭阻型表现：心胸闷重疼痛,伴痰多气短,阴雨天加重,还可见中焦湿阻表现(倦怠乏カ、纳呆便澹)治法:通阳泄浊,豁痰开结方药:瓜萎薙白半夏汤合涤痰汤加减瓜赛30gー开胸中痰结,消除心中压痛;旌白15g豁痰下气,二者用量应大,加枳实、厚朴、桂枝一通阳宣痹宽胸;半夏、南星、竹茹一逐痰降逆;人参、茯苓、甘草一健脾益气若痰郁日久化热,又痰热之象,可用黄连温胆汤加减治疗。（4）瘀血闭阻型（气血内停,痹阻心脉）表现:心胸部痛如针刺,固定不移,口唇发紫,舌紫暗有瘀斑。治法:活血化瘀,通脉止痛方药:血府逐瘀汤加减。轻者可用丹参饮（丹参、檀香、砂仁）加减。丹参、川号、红花、毛冬青作用好。毛冬青——清热解毒、活血通络、利水渗湿,略有小毒。扩张冠脉,增加血流量作用强,而且持久（硝甘6—8分钟，此药2—3小时）,对于冠脉痉挛或心肌梗塞引起的心肌缺血、缺氧非常有利,无副作用。此证治疗时应加理气药物以增强疗效。此型常用药:当归、丹参、川茸、桃仁、红花、檀香、砂仁、枳壳、降香等。

15加减:胁痛明显加川楝子、郁金以舒肝理气;胸闷苔薄腻加厚朴、砂仁、白寇仁理气化湿。（5）气阴两虚型表现:左胸部隐痛时常发生,伴有心慌、气短、自汗、乏力等,舌质淡红、苔薄白或无苔,脉虚细缓或结代。治法:益气养阴方药:生脉散合人参养荣汤加减（6）心肾阴虚型表现:心胸灼痛,心悸怔忡,五心烦热,虚烦不寐,ロ干盗汗,腰酸膝软，舌红少津,脉细数或结代。治法:滋阴清热,活血养心方药:天王补心丹合炙甘草汤加减（7）心肾阳虚型表现:心悸而痛,胸闷气短,自汗、动则更甚,面色苍白,四肢欠温,舌质淡胖,苔白或腻,脉沉细迟。治法:补益阳气,温振心阳方药:参附汤合右归饮加减（前者大补元气、温补真阳;后者温阳化气、振奋心阳本病成药甚多:复方丹参片、地奥心血康、心可舒等等。五、预防调护1、注意调摄精神,避免情绪波动。2、注意生活起居,寒温适宜。3、应注意饮食调节,禁烟限酒。4、注意劳逸结合，坚持适当活动。5、加强护理及监护。六、小结1、胸痹的临床特征为胸闷痛,甚则胸痛彻背、短气、喘息,不得安卧。2、病因与寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚等有关。其病位在心,但与肝、脾、肾有关。其病机总属于本虚标实,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主,本虚为阴阳气血的亏虚,标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患、辨证当分清标本虚实。

163、本着补其不足,泻其有余原则,实证宜用活血化瘀,辛温散寒,泄浊豁痰,振通心阳等法:虚证宜以补养扶正为主,益气通脉,滋阴益肾,益气温阳等法。但临证所见,多虚实夹杂,故必须严密观察病情,灵活掌握，辨证论治,按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合运用有效的中成药，可取得较好的效果。七、典型病案1、患者吴某,男,50岁。心前区疼痛已有年余。近来病情加重,常伴有胸闷、心悸、气短、痰多、纳少、头晕,失眠多梦,稍劳即发,休息后微舒,舌质红、苔厚腻,脉沉弦。答案;证属胸痹（痰浊阻滞,胸阳不振）。由于痰浊壅塞，阻遏胸阳,阳气不足,气滞血瘀,故见胸闷疼痛、气短、痰多、纳少,舌暗、苔腻、脉沉弦。心之气血不足,故见心悸、头晕、失眠多梦；阳气不足,则稍劳即发。治法:温阳益气、通脉化痰。方药:瓜萎薙白半夏汤合桂枝甘草汤2、患者王某某,女,66岁,退休,住院号:5084.入院时间:2005年11月18日14：15时。患者以心前区闷痛反复发作2年,加重伴左肩臂疼痛35分钟急诊入院。患者于2年前活动中时常出现胸闷痛症状,经休息后可以缓解,曾在体检心电图时提示心肌缺血，未做系统治疗。1小时前家务劳动时出现心前区伴做肩臂剧烈疼痛,微汗出,自服冠心丹参滴丸10粒,疼痛不缓解，电话急呼120急救中心,急诊医生予消心痛20mg口服,又予罂粟碱30mg肌注,疼痛持续约35分钟.期间做心电图ST-T呈动态改变.现症:轻微胸闷,心悸而烦，ロ干但欲漱水不欲咽,手足心热,夜寐不佳.舌暗红,苔薄黄,脉弦细时有歇止.答案:中医诊断:心痛（阴虚挟瘀）处置:1.参麦注射液60ml加生理盐水!00ml,日1次静点.2.碟脉灵注射液40ml加生理盐水250ml,日1次静点.3.汤药拟养阴化瘀、通络止痛：生地麦冬当归沙参川号延胡索红花赤芍枳实郁金第三节不寐（失眠）ー、概念1、定义:指机体内在的气血脏腑功能失调而引起以经常不能获得正常睡眠为特征的ー类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。临床表现形式：①轻者入睡困难②寐而不酣,时寐时醒（似睡非睡）③睡后易醒,醒后不能再寐④早醒（老人除外）⑤重则彻夜不寐。常常影响

17人们的正常工作、生活、学习和健康。2、非病态失眠:（1）特殊情况引起——暂时性失眠：如精神紧张（高考）、过度兴奋、生活环境改变、灯光明亮、天气寒冷不均、睡前饮咖啡、浓茶、电视。暂时性失眠如果调摄不当,亦可发展成失眠。（2）睡眠时间因人而异,虽睡眠时间较正常短,但精神不减,不影响正常生活,无不适感觉,不属于失眠一少寐（3）失眠往往是某些疾病的继发症,如发热、咳喘、疼痛、瘙痒,需处理原发病,亦不属本病范围。本病可单独出现,也可与心悸、健忘、眩晕等同时出现。古代文献中称：、“不得卧”、“不得眠”、“卧不安”、“目不瞑”3、与现代医学的关系:

18不寐是以不能获得正常睡眠,以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证,由于其它疾病而影响睡眠者,不属本篇讨论范围。包括西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时可参考本篇内容辨证论治。二、病因病机（一）总的病理机制:情志所伤、（饮食不节心胆脾肾的心神失养阴阳失调或心神不安劳逸失调1、情志所伤:（1）情怀不遂,肝气郁结ー肝郁化火―肝火扰动心神一不寐临床特点:急躁易怒,不寐多梦,甚至彻夜不眠,伴有肝火的一系列表现（头晕、头胀、目赤耳鸣，ロ干而苦）,舌红苔黄,脉弦而数。（2）五志过极,心火炽盛,扰动心神一不寐临床特点:心烦不寐,躁扰不宁,伴口苦舌燥,口舌生疮,小便短赤,舌尖红,苔薄黄,脉数有力。（3）暴受惊恐，导致心虚胆怯。心虚f心神不安胆怯一决断无权»遇事易惊f心不守神f不寐临床特点：心烦不寐,多梦易于惊醒,醒后不能再睡,胆怯心悸，触事易惊,伴气短自汗、倦怠乏力等气虚表现,舌淡脉弦细。2、劳逸失调:思虑太过或劳倦失调＞损伤心脾「心伤阴血暗耗、或过逸少动ー脾伤f化源不足临床特点:多梦易醒,心悸健忘,狎疲食少,头荤目眩，伴四肢倦怠,面色少华，舌淡苔薄,脉细弱。（以入睡困难,伴心悸乏カ,面色不华为特征）3、饮食不节:饮食不节f损伤脾胃f脾酿湿为痰f痰热内找心神f不寐临床特点:胸闷心烦,睡卧不宁,多梦易醒,泛恶、暧气,伴头重目眩,ロ苦,舌红苔黄腻,脉滑数。或饮食过饱，胃失和降f“胃不和卧不安”4、病后体虚:与肾阴、心阴有关素体阴虚「肾阴不足ー肾水不能上承于心］心肾不交ル、或久病阴津暗痛［心火内炽,不能下交于肾J水不济火寐临床特点:（心肾阴虚、阴虚火旺表现）心悸不安、心烦不寐，腰膝酸软,伴头晕、耳

19鸣、健忘，遗精,甚则五心烦热,舌红少苔,脉细数。问题：如何理解水火互济与水火不济呢?（二）病机特点：1、病变部位：以心为主,与脾、胃、肝、肾有一定联系,尤以心肾关系较为密切。为什么说主脏在心?从生理上,心为五脏六腑之大主，心藏神,神得气血滋养，才能统帅其他脏腑的功能活动。同时神得气血的滋润才能心神安宁,心神安宁就能入睡。在病理情况下:若气血不足,或心脏本身虚弱,或受邪（痰火）等干扰,均可使心不藏神,以致心神不得安宁而失眠。故《景岳全书》论不寐中指出：“寐阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐;其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳,有邪者多实，无邪者皆虚”。2病理重点：总属阳盛阴衰,阴阳失交（阳盛不能入阴,可扰心;阴衰不能纳阳,阳气扰心）。怎样理解“阴阳相交和阴阳失交”？阴阳的动态平衡,不仅维持人体脏腑功能的生理活动,而且主管人的睡眠与工作。正常人的入睡,为阳与阴交,阴阳互相协调,处于静（相对的）状态。《类证治裁》日:“阳气自动而之静则寐;阴气自静而之动则寤,不寐者病在阳不交阴也”。简言之“阳入于阴则寐,阳出于阴则醒”。由于某种原因,阴阳不能相交——即阴阳失交,影响阴阳不交的原因有两个方面；一为营血不足,阴虚不受阳纳,二为邪气（痰、火、湿痰）扰乱,以致阳盛不得入于阴,都属阴阳失交导致失眠。3、病理性质有虚实不同:(1)虚有血虚、阴虚之分。由于以上种种原因,导致脏腑功能失调,具体地说有二种情况:表现脾胃方面的ーー脾胃损伤,气血生化乏源,气血亏虚,血不养心,心神失养,临床出现心脾两虚证。表现为肾虚方面的——肾阴亏于下,不能上济于心,以致阴虚火旺,但以肾阴虚为主。(2)实的——有火旺、痰湿、痰热之别。火旺ーー郁怒伤肝、肝失疏泄、气机逆乱、气郁化火，导致心肝火旺。痰热与痰湿,为脾胃运化失健,脾虚湿困,津聚成痰。由于素质的不同可见不同的病理性质,如阴虚火旺夹痰者为痰热,阳虚湿困夹痰者,则为痰湿。总之实证属痰热、痰湿、火旺、扰乱心神,心神不宁而失眠。本病预后一般良好,少数顽固病例采取药物治疗、生活调理等综合措施方能治愈。亦有极个别患者,长期严重失眠,以致逐渐精神神态失常者。

20三、病证辨析1、辨病:(1)依据:①典型的临床表现：以长期(〉3周)睡眠减少,入睡困难,或睡而不实，或时睡时醒为主症,不能消除疲劳,恢复体力与精力,而不是其他病证中的次要兼证。②伴随证:神疲乏カ，头晕头痛,心悸健忘或心神不宁。③病史：常有饮食、劳倦、情志等病史④现代检査：排出器质性病变(2)鉴别：与非病态失眠鉴别(少寐、暂时性失眠)偶尔发生,白天精力充沛，无伴随证。2、辨证分析:(1)辨虚实：(虚多实少)实证ー多属火热扰心,心神不安而致失眠。临床特征为心烦易怒,口苦咽干,便秘,漫赤。有心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰之不同。虚证ー多属阴血不足，心失所养而致。临床特征为体质瘦弱,面色无华,神疲懒言,多有心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺之别。心烦失眠ー火热证（虚火一阴虚火旺;实火一心、肝、痰热）I易醒失眠一虚证失眠（心脾两虚、心胆气虚）（2）辨失眠的特点:①入睡困难最为常见,多属心脾两虚,多由思虑、饮食所致。自感头晕、头痛、记忆カ减退,心慌,甚则手指颤抖。②睡中因梦而醒,再难以入睡ー属心胆气虚。③睡眠不深，似睡非睡一饮食所致，伴有脱腹胀闷,“胃不和则卧不安”。④终点失眠（早醒）ー除老年人除外,慢性虚弱病人多见,属气血亏虚所致。⑤彻夜不眠一多属痰火扰心,甚则ー癫狂四、治疗1、治疗原则:不寐有虚实之分,有有邪与无邪之别,治疗应以祛邪扶正、补虚泻实、调其阴阳为大法,酌加安神定志之品。正如《灵枢•邪客》所云:“补其不足,泻其有余,调其虚实，以通其道……阴阳已通,其卧立至”。虚证一因多由脏腑的亏虚引起,应用补法治疗。多采用补气、补血、滋阴等法,必须加安神药。

21实证ー多由火热扰乱心神而致,只要泻其有余,则邪去正安。多采用泻火、清热、化痰等方法。2、治疗时注意点：（见临证备要）（1）不寐治疗应掌握的三个原则：①注意调整脏腑气血阴阳。②强调在辨证论治基础上施以安神镇静。③注意精神治疗的作用。（2）长期顽固性不寐者,应用活血化瘀法。3、证治例举：（1）实证:①心火炽盛证:心烦不寐,ロ干舌燥,口舌生疮，小便短赤。治疗一清心泻火,安神宁心一朱砂安神丸加减②肝火扰心证:不寐多梦,头晕头胀,目赤耳鸣，口干而苦。治疗一清肝泻火,镇心安神一龙胆泻肝汤加减。③痰热内扰证:心烦不寐多恶梦,痰多胸闷,心烦口苦,目眩。治疗一清化痰热,和中安神一黄连温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、枳实——健脾化痰,理气和胃;黄连、竹茹——清心降火;加龙齿、珍珠母、磁石——镇惊安神。加减:sh11若不寐伴胸闷暧气,脱腹胀满,大便不爽,苔腻脉滑,加用半夏秫米汤和胃健脾，以决渎壅塞,交通阴阳，和胃降气；若饮食停滞,胃中不和,再加神曲、焦山楂、茉賤子以消导和中；若宿食停滞较甚,见有暧腐吞服,脱腹胀痛,用保和丸以和中安神；若经久不寐，或彻夜不寐，大便秘结者，用磁石滚痰丸降火泻热,逐痰安神。（2）虚证:①心肾不交证:虚烦不寐,或稍寐即寤,腰膝酸软,舌红少苔。治疗ー滋阴降火,交通心肾一六味地黄丸合交泰丸（黄连、肉桂）加减。前方滋补肾阴；后方交通心肾,肉桂引虚火归元（肾中），黄连清心降火。阴虚火不旺者用天王补心丹。②心脾两虚证:不易入睡,多梦易醒,神疲食少,四肢倦怠。

22治疗一补益心脾,养心安神一归脾汤加减人参、白术、甘草ーー益气健脾；当归、黄茜——补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉——补心益脾安神；木香——行气舒脾。加减:若心血不足较甚者,加熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者,加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神、或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神。兼见院闷纳呆、苔腻重用白术、加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿,理气化痰。若产后虚烦不寐,或老人夜寐早醒而无虚烦者,多属气血不足,亦可用本方。③心胆气虚证:虚烦不寐,触事易惊。治疗一益气镇惊,安神定志一安神定志丸合酸枣仁汤。后方用于虚烦不得眠,可清心胆之虚热。五、预防调护本病证属心神病变,重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。1、重视精神治疗:解除烦恼,消除思想顾虑,避免情绪激动。《内经》云:'’恬淡虚无,真气从之,精神内守，病安从来。”2、注重生活调摄:改变不良的生活习惯,建立有规律的作息制度,养成良好的睡眠习惯,晩餐要清淡,不宜过饱,更忌浓茶、咖啡及吸烟,睡前避免从事紧张和兴奋的活动,要定时就寝。3、加强体育锻炼,增强体质,配合气功治疗。六、小结不寐多为情志所伤,饮食不节,劳倦、思虑过度,久病,年迈体虚等因素引起的脏腑机能紊乱，气血失和,阴阳失调,阳不入阴而发病,病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾,病性有虚有实,且虚多实少。其实证者,多因肝郁化火,痰热内扰,引起心神不安所致,治当清肝泻火,清化痰热,佐以宁心安神;其虚证者,多由心脾两虚,阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚,引起心神失常所致,治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾,益气镇惊,佐以养心安神。本病证重视精神调摄和讲究睡眠卫生，预后一般较好。

23第四节癫狂ー、概念1、定义:癫与狂均是精神失常疾患。癫证是以沉默痴呆,语无伦次，静而多喜为特征,称“文痴”ー处于抑郁状态;狂证是喧扰不宁,燥妄打骂,动而多怒为特征，称“武痴”ー处于亢奋状态。因二者病理相互转化,临床表现不可分割,故以癫狂并称。此病多见于青壮年。2、历史沿革：(1)《内经》确定了精神失常的疾患,从其病名、病理、临床表现及方剂均有详细记载。

24《素问・脉要精微论》指出:“衣被不敛,言语善恶不避亲疏者,此神明之乱也。”“诸燥狂越,皆属于火。”(2)《难经•五十九难》等叙述了癫与狂的不同临床表现。(3)金元时期对癫狂的病因病机有了进ー步的认识。朱丹溪明确提出其病机“大率多因痰结于心胸间”(4)明清医家多痰火之说,治法亦有一定的发展。《证治准绳》将癫、狂、痫做了区别。3、与现代医学的关系:现代医学中的精神分裂症,躁狂抑郁症,其临床表现、特征、舌脉等与本病证类似者,可参考本节辨证论治。由于感染、高热和中毒等出现的追妄、狂乱、精神错乱等症状,不在本篇讨论范围。二、病因病机总的病理机制：情志所伤］先天因素:脏腑受损(心肝胆脾)ー气、火、痰、瘀一蒙闭神窍阴亏于下,阳亢于上,心神被扰,神明逆乱饮食不节JI阴阳失调神机错乱癫狂1、情志所伤:如《证治要诀》中说：“癫狂由七情所郁”超强刺激］「心气不足•神失所主忧思过度|损伤心脾］脾虚「气血生化不足一神失所养ノ’1聚津为痰ー蒙蔽神机f‘肝气郁结气滞血瘀f上蒙神窍ド见田奴肝郁化火f炼液为痰f痰火上扰f痰蒙心窍，神明逆乱惊恐而怒＜肝胆本火上升f冲心犯脑一神明失用ゝ突遭惊恐,触动心火f上扰清灵2、先天因素:

25］对情志刺激耐受性差一遇怫郁►阴阳失调/神机逆乱或形神失控痰热上扰清灵|本病先天不足一脑神虚损家族史一素有体质3、饮食不节:贪杯为饮》痰湿、过食肥甘J三、病证辨析1、辨病(1)依据:①家族史或脑外伤史(排除器质性精神障碍)②七情内伤史:近期情志不遂,突遭变故。③典型的临床表现：具有思维、意志、情感方面障碍以及幻觉妄想,缺乏自制カ,无意识、智力障碍,或表现沉默痴呆,喃喃自语,语无伦次,静而多喜,或表现喧扰不宁,躁妄打骂,动则多怒,甚则登高而歌,弃衣而走。④相关检查:(见课本)癫ー以情绪低落为主要特征＞2周;狂ー以情绪高涨或易激惹为主要特征＞1周头颅CT、MRI无阳性发现。(2)鉴别:①癫证与郁病鉴别：两者均与五志过极,七情内伤有关,临床表现有相似之处,然郁病以心情抑郁,情绪不宁,胸胁胀闷,急躁易怒,心悸失眠,喉中如有异物等以自我感觉异常,但神志清断。癫病亦见喜怒无常,多语或不语等症,一般已失去自控制カ,神明逆乱,神志不清。癫ーー般已失去自制力,神明逆乱,神志不清。郁证ー感觉异常,自制力差,但神志尚清。②.狂证与蓄血发狂的鉴别：蓄血发狂——为瘀热交互所致,多见于伤寒热病,具有少腹硬满,小便自利，大便黑亮如漆等特征。不同于狂病突然喜怒无常,狂乱奔走为主症。2、辨证：(1)首辨癫证与狂证;癫证狂证病机痰气郁结,蒙蔽神机痰火上扰,神明失主临床特点静而多喜动而多怒

26阴阳属性阴阳^片结精神痴呆,闷闷不乐烦躁,狂乱无知,喜忘,善恐多怒症年・评ロレロ沉默寡言,语无伦次,语意滔滔不绝或语无伦次,骂詈不避亲疏候颠倒,喃喃自语表行为孤僻、离群或歌或笑，或悲猖狂暴怒,登高而歌,弃衣而走,大现或泣,坦形露体,行为离奇喊大叫,不怕水火、好杀人(2)注意癫狂的相互转化:癫证日久f痰郁化火f痰火上扰f狂证狂证日久f实火渐衰f痰迷心窍f癫证(3)辨清病性:本病早期或初起病性以实为主,多见肝郁气滞、痰气郁结、痰火扰神之证。治不得法或迁延日久,病性以虚或虚中挟实为主,多见心脾两虚、气阴两虚、心肾两虚、火盛伤阴、痰热瘀结等证。四、治疗1、治疗原则:因癫狂主要是由于气郁痰火、阴阳失调所致，病变部位主要是在肝、胆、心、脾。癫证偏于气郁,故应理气解郁;狂证偏于痰火,故应豁痰降火,共同调整阴阳,恢复机体的正常精神神志活动。攧证ーー理气解郁、化痰］扛F歎疾收レト调整阴阳狂证豁痰降火J2、证治例举：(1)癫证：①肝郁气滞型:(早期)临床特征：精神抑郁,情绪不宁,沉默不语,善怒易哭,时太息,胸胁胀闷,舌质淡,舌苔薄白,脉弦。治法：疏肝解郁，行气导滞方药:柴胡疏肝散加减②痰气郁结型:临床特征:精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,闷闷不乐,语无伦次,不思饮食,苔白腻,脉弦滑。治法：理气解郁,化痰醒神方药：逍遥散合顺气（香附、木香）导痰汤加减

27③心脾两虚型：（心神失养）临床特征：神思恍惚,魂梦颠倒,心悸易惊,善悲欲哭,肢体困乏,饮食衰少,舌色淡,脉细无カ。方药：养心汤送服越鞠丸（调节气机）“气血流通既便是补”（2）狂证：①痰火扰神型:临床特征：起病急剧,素有肝火上扰之证（急躁易怒,头痛失眠,面红目赤等）。发则登高而歌,弃衣而走，毁物伤人,气カ逾常,舌红绛,脉弦滑数。治法:清肝降火,镇心涤痰方药：生铁落饮加减若肝火旺ー当归龙荟丸阳明火旺ー痞满大便不通者可加用承气汤病属后期,火邪渐衰转成癫证ー按癫证治疗。②火盛伤阴型;临床特征：多见于狂病日久之人,其势渐减,精神疲惫,心烦失眠,形瘦,面赤,多言善惊,舌红、脉细数。治法：滋阴降火,安神定志方药：二阴煎合琥珀养心丹加减③痰热瘀结型：临床特征：狂证日久不愈，面色晦暗而秽浊,躁扰不安,多言,恼怒不休,甚则登高而歌,弃衣而走,舌质紫暗有瘀斑,少苔或薄黄苔干,脉弦细或细涩。治法:豁痰化瘀方药：癫狂梦醒汤《医林改错》五、预防调护1.重视精神疗法2.加强护理3.加强妇幼保健工作六、小结癫狂病是一种精神失常疾病,系由七情内伤,饮食失节,禀赋不足,致痰气郁结,或痰火暴亢,使脏气不平,阴阳失调,闭塞心窍，神机逆乱是其病机所在。其病位在神机,与心、肝、胆、脾关系密切。癫病表现精神抑郁,表情淡漠,喃喃自语,语无伦次,

28静而多喜少动为特征。治以理气解郁,畅达气机为其大法;狂病表现精神亢奋,狂躁不安,骂詈毁物,甚至持刀杀人,动而多怒少静为其特征。降（泄）火豁痰以治其标。调整阴阳,安神定志，恢复神机以治其本是为大法。同时,移情易性不但是防病治病的需要,也是防止反复或意外发生的措施,加强护理工作和妇幼保健工作,注重生活调摄,精神安慰及必要的安全措施,防止意外实属重要,也是药物治疗以外不可缺少的ー环。七、临床备要1.注意癫狂先兆症状的发现:癫狂病患者在发病前,往往有精神异常的先兆出现，《灵枢•癫狂》曰:“癫疾始生,先不乐”。如本病患者平素性格内向心情抑郁,若遇有志意不遂或卒受惊恐而出现神情淡漠,沉默不语，或喜怒无常,坐立不安,睡眠障碍,夜梦多,饮食变化等症状者,均应考虑癫狂病的可能,应及时去专科医院就诊,力争早期诊断,早期治疗。同时,早期发现先兆症状,常可把复发消灭在萌芽阶段。2.掌握吐下逐痰法的应用:癫狂的基本病理因素为痰,或痰凝气滞,或疾郁化火。故初病体实,饮食不衰者,可于吐下劫夺,荡涤痰浊,加大黄、磁石、芒硝、芫花之类。若痰浊壅盛,胸隔督闷，日多痰涎，脉滑大有力,形体壮实者，可先用三至散取吐,劫夺痰诞,倘吐后形神俱乏,宜及时饮食调养。必要时可用验方龙虎九（牛黄、巴豆霜、辰砂、白帆、米粉）,使痰涎吐下而出,临床有经吐下而神清志定者。此法现虽罕用,但不可不知。3.活血化瘀法在癒狂病中的应用：癫狂的病因病机为气郁痰火,阴阳失调,这为历代医家所重视。关于血瘀在癫狂病的发病作用,直到清・王清任《医林改错•脑髓说》中方明确指出：“哭笑不休,骂署歌唱,不避亲疏,许多恶态,乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接,如同作梦ー样。”并运用癫狂梦醒汤治疗。近代对癫狂的病理比较重视痰火和血瘀的理论。癫狂日久,气滞痰凝，影响血运,形成痰瘀胶结,痰为瘀之基,瘀亦能变生痰浊,痰夹瘀血,形成宿疾,潜伏脏腑经络之中,每因触动而发,遂成灵机逆乱,神志失常。为此学者将癫狂责之痰浊血瘀为主而加以辨证论治,选用活血化瘀法治疗,常用的有破血下瘀的桃仁承气汤,理气话血的血府逐瘀汤、癫狂梦醒汤、通窍活血汤等。4.开窍法的应用:本病总由痰闭心窍,蒙蔽神志所致,故开窍法的应用十分重要。癫属痰气为主，可予温开，药用苏合香九;狂属痰火上亢,可予凉开,药用安宫牛黄九、至宝丹等。ハ、复习思考题1、试述癫狂的诊断依据。2、简述癫狂的辨证施治要点是什么?第五节痫病ー、概念1、定义:痫病是ー种反复发作性神志异常的病证。临床以突然仆倒,不省人事,四肢抽搐，ロ吐涎沫,两目上视或口中怪叫为特征。移时苏醒,醒后如常人。发作前可伴眩晕,胸闷等先兆,发作后常有疲乏无力等症状。又称‘‘羊痫风"、“癫痫”、马、牛、羊、鸡、猪“五痫”、“惊痫”、“食痫”

292、历史沿革:(1)痫病首见于《内经》,《素问•奇病论》日:“人生而有病巅疾者……病名为胎病”。指出发病与先天因素有关。(2)宋•陈元择《三因极一病证方论・癫痫方论》指出多种因素导致脏气不平,阴阳失调,神乱而病。首次出现癫痫的病名及专论。(3)金元・朱丹溪《丹溪心法・痫》强调痰迷心窍引发。“无非痰涎壅塞,迷闷心窍”(4)《证治准绳》详细区分了痫证、中风、痉病。3、与现代医学的关系：此病属于现代医学的神经系统疾病,是由于脑部神经兴奋性增高,引起神经元异常放电现象,西医称癫痫病。二、病因病机1、七情所伤：突受惊恐ー气机逆乱f损伤脏腑f肝肾受损f阴不敛阳ー化火生风f痫病2、饮食不节：饮食不节,损伤脾胃f生湿生痰f痰浊或随风动或随气逆或随火炎f上蒙心窍f突然昏倒,不醒人事f痫病3、先天因素:母体突受惊恐——气机逆乱,精伤肾亏,胎儿发育异常,或具有遗传性（5%）,出生后遂易发生痫病。4、脑部外伤（跌仆撞击、难产）大脑N损伤ー气血瘀阻一神气逆乱ー痫证（因脑外伤后即出现呆木无知，不闻不见,不动不语，偶有两目上视,呈发作性。发作前往往有眩晕、胸闷、乏カ、心情不悦,舌红苔白腻,脉弦滑。大诱因:睡眠不足、惊恐、饮酒、饥饿、疲劳、发热,因有时发时止的特点,故应注意诱因,注意护理。※总的病理机制：七情损伤、饮食不节!心肝脾肾四脏功能失调f致使痰浊壅盛（顽痰虫瘀血痹阻、风火触动一上扰先天因素神机（颅脑神机受累）f元神失控,意识丧失f发为痫病脑部外伤

30三、病证辨析1、辨病:（1）依据:①典型症状：卒然昏仆、抽搐、口中尖叫,口吐涎沫,醒后如常人。②具有反复发作的病史,可自行缓解,急性起病,病程较长。③脑电图阳性。（2）鉴别：①与痉证鉴别：痉证是以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要表现的病证。两者虽都有四肢抽搐，但痫病兼有口吐涎沫,病作怪叫,且醒后如常人。而痉证有角弓反张,身体强直,无口吐涎沫,且很少有昏仆。②与中风鉴别：典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等主症，但痫病无半身不遂,口舌歪斜等症,而中风病无口吐涎沫,两目上视,或病作怪叫等症。③与厥证鉴别:均有昏仆厥证除见突然仆倒,昏不知人主症外,还有面色苍白,四肢厥冷,而无口吐涎沫，两目上视,四肢抽搐和病作怪叫之见症,临床上不难区别。2、辨证:（1）首辨证候的多样性——以明轻重（其临床表现的轻重与痰结之深浅和正气之盛衰密切相关）①轻者——发作时间短（几秒钟）。是ー时性的意识障碍,仅表现为动作突然中断,手中物件落地,或头突然向前倾下，迅速抬起,或两目上吊,数秒或数分钟,发作后全然不知。②重者——发作时间长,突然昏仆,不省人事,抽搐,口中发出尖叫。③再重者——连续发作,意识持续丧失,可能达几小时或几天，伴二便失禁。（2）分清标本虚实:标ーー以痰浊为主，兼见气、火、风、瘀本——以肾虚为主，兼见心、肝、脾损伤发作时ー多实证;间歇期一多虚证初病多实,久病多虚,或久病多虚实夹杂。四、治疗1、治疗原则:急则治标,缓则治本,'’间者并行，甚者独行”。

31发作期一开窍醒神、止抽搐以治标一配合使用豁痰、顺气、熄风、降火等法。针刺人中、涌泉、内关、十宣促其苏醒,再投煎剂治疗。间歇期ー祛邪补虚,调整脏腑以治其本一补其不足,泻其有余※本病大多是在发作后进行治疗的,治疗的目的,旨在控制其再发作。2,具体治疗:（1）痰火（热）扰神证:平素急躁易怒,心烦失眠,咯痰不爽，口苦咽干,便秘浸黄。病发后,症状加重,甚则彻夜不眠,目赤,舌红,苔黄腻，脉多沉弦滑而数。治法:清泻肝火,化痰宁神方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减若肝火动风之势者，加天麻、石决明、钩藤、地龙、全蝎,以平肝熄风。(2)风痰闭阻证:发作前多有眩晕、胸闷、乏カ、痰多,心情不悦,发作呈多样性,或见突然跌倒,神志不清，抽搐吐涎,或伴尖叫与二便失禁,或短暂神志不清,双目发呆,茫然所失,谈话中断,持物落地,或精神恍惚而无抽搐,舌质红,苔白腻,脉多弦滑有力。治法:涤痰熄风、镇痫方药:定痫丸加减《医学心悟》天麻、川贝、胆星、姜半夏常用药,大麻、全蝎、假蚕一平肝熄风镇痉:川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、丼蒲一涤痰开窍而降逆:琥珀、茯神、远志、辰砂一镇心安神定痫;茯苓、陈皮一健脾益气化痰;丹参・—理血化瘀通络・加减:①有化热之象,目赤、便秘加龙胆草、大黄清肝泻火・②胁胀暧’(者加柴胡、枳壳、陈皮等舒肝理气.(3)心脾两虚证:反复发痫不愈，神疲乏カ,心悸气短,失眠多梦,面色苍白,体瘦纳呆,大便滤薄,舌质淡,苔白腻,脉沉细而弱。治法:补益气血,健脾宁心方药:六君子汤合归脾汤加减加减：若伴痰浊盛而恶心呕吐痰涎者——加胆南星、姜竹茹、括萎、菖蒲、旋复花化痰降浊;便滤者——加焦米仁、炒扁豆、炮姜等健脾止泻;夜游者——加生龙骨、生牡蛎、生铁落等镇心安神。

32(4)心肾阴虚证:痫病频发,神思恍惚头晕H眩,两冃干涩,而色晦暗,耳轮焦枯不泽,健忘失眠,腰膝瘻软,大便干燥,舌质红,脉沉细而数。治法:滋补肝肾,潜阳安神。方药：左归丸合天王补心丹加减。(5)瘀阻脑脉证：平素头晕头痛,痛有定处,常伴单侧肢体抽搐,或ー侧面部抽动,颜面口唇青紫。多继发于颅脑外伤,产伤、卢页内感染性疾患后遗症等,或先天脑发育不全,舌质暗红或有瘀斑,舌苔薄白,脉涩,或弦。治法:活血化瘀,熄风通络。方药:通窍活血汤加减赤芍、川茸、桃仁、红花一活血化瘀;麝香、老葱一通阳开窍,活血通络:地龙、假蚕、全蝎一熄风定痫。痰涎偏盛者——加半夏,胆南星,竹茹。3、治疗时注意点:(1)重在祛痰:《丹溪心法》认为,此病“无非痰涎壅塞,迷闷心窍”而成,标实以痰为主,因此在治疗时应注意祛痰。如气郁生痰一理气祛痰;火盛生痰一泻火涤痰。另外,痫病久发不愈,必致脏腑愈虚,痰浊愈结愈深而成“顽痰”,痰浊不除，则痫证复作,乃成痼疾。(2)常用熄风之品无论是发作期还是间歇期,一般常将全蝎、娱蚣、地龙等份研制成散,配合其他处方中服用,以增强熄风解痉作用,可提高临床疗效。(3)坚持长期用药：对于发作控制后的患者,均应继续服药至少半年以上,一般至完全控制发作需3—5年或更长。※临床现状：本病具有反复发作,病程长,难以治愈等特点。中医药治疗痫证主要在减少发作次数、减轻发作程度方面有一定进展,尤其重视辨证论治规律的探讨，以寻求有效治疗方案。专科医院各具特色有效中药很多,如抗痫散(天麻、全蝎、丹参、当归、硼砂)、定痫丸等现代医学主要采用抗癫痫药物如鲁米那、苯妥英钠、安定等,辅助一些药物如冬眠灵等。

33五、预防调护(1)加强孕妇保健,避免胎气受损。(2)加强护理,预防意外。(3)加强休止期治疗,预防再发。(4)注意调补。六、小结1、痫病是ー种短暂性反复发作性脑系疾病。神志异常2、病因为骤受惊恐,先天禀赋不足,脑部外伤及外邪,饮食所伤等,致使脏腑功能失调,风痰闭阻,肝火痰盛,心脾两亏,肝肾阴虚,造成清窍被蒙,神机受累,元神失控而引发痫病。3病位与心肝脾肾相关,主要责之于心。4、治疗时当急则开窍醒神以治其标,控制其发作;缓则祛邪补虚以治其本,多以调气豁痰、平肝熄风、清泻肝火、补益心脾、滋养肝肾、通络镇惊、宁心安神等法治之。突然发作以针刺及外治法开窍醒神以促苏醒,再投以煎剂。平日当按疾病症状辨证论治的基本原则，调其脏腑气血阴阳。5、加强生活的调理及发作的护理,以免发生意外，至关重要。七、临证备要!痫病症状特点:痫病的症状表现复杂多样,大体可概括为四点:①典型发作可有先兆,突然跌倒,昏不知人,双目上窜,口中发出猪羊叫声,全身抽搐,呼吸中断，面色苍白或紫,ロ吐涎沫,汗多,移时苏醒,醒后对发作情况无从记忆,有头痛,全身酸痛,疲乏无力等表现;②发作性短暂的失神,突然停止活动;两目上视,呼之不应,持物落下,或出现短促的振颤;口角、眼睑或手指（足趾）的局部抽搐,或短暂失语，或口、舌、指（趾）有阵发性麻本感、触电感,或眼前闪光、幻视、视歧,或有旧事如新感和环境失真感等;④无意识的机械动作,如吸吮、咀嚼、舔唇、握手、抚面、解扣、脱衣、游走、奔跑、无目的的乘车、独语,发作过后毫无记忆。另外,特殊类型痫病、如腹痛性痫病是以发作性腹痛为主，无躯体抽搐;头痛型痫病、呕逆样痫病、肢痛痫病,除具有相应的临床表现外,一般皆具有突然性和反复发作的特点及异常的脑电图改变等。2痫病的治疗遵循“间者并行,甚者独行”原则。临床实践证明,本病大多是在发作后进行治疗的,治疗的目的,旨在控制其再发作。应急则治其标，采用豁疾顺气法,顽痰胶固需辛温开导，痰热胶着须清化降火，其治疗着重在风、痰、火、虚四个字上。当控制本病发作的方药取效后,一般不应随意更改（改治其本）,否则往往可导致其大发作。在痫病发作缓解后,应坚持标本并治,守法守方,持之以恒,服用3—5年后再逐步减量,方能避免或减少发作。3辛热开破法在痫病的应用：辛热开被法是针对痫痰难化这ー特点而制定的治法。痰浊闭阻,气机逆乱是本病的核心病机,故治疗多以涤痰、行痰、豁痰为大法。然而痫病之痰,异于一般痰邪,具有深

34遏潜伏,胶固难化,随风气而聚散之特征,非一般祛痰与化痰药物所能涤除。辛温开破法则采用大辛大热的川乌、半夏、南星、白附子等具有振奋阳气、推动气化作用的药物,以开气机之闭塞,破痰邪之积聚,捣沉痼之胶结,从而促进顽痰消散,痫病缓解。4虫类药在痫病中的应用:虫类药具有良好减轻和控制发作的效果,对各类证候均可在辩证处方中加用，因此类药物入络搜风，止瘀化痰,非草本药所能代替。药加全蝎、螟蚣、地龙、僵蚕、蝉衣等。如另取研粉吞服效果尤佳。ハ、复习思考题1、痫病与厥证如何鉴别?2、痫病的辨证施治要点是什么?第六节痴呆ー、概念1、定义:痴呆是由髓减脑消,神机失用所导致的ー种神志异常的疾病,以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝,善忘;重则表现为终日不语,或闭门独居,或口中喃喃,言辞颠倒,行为失常,忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥饿等。2、历史沿革：明以前对痴呆的专论极少,明代张景岳首次立有“癫狂痴呆”专篇，认为：病因一郁结、不遂、思虑、惊恐;临床表现ー“千奇万怪”、“变易不常”；病位一在心以及肝胆二经:预后一“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。清代医家陈士铎的《辨证录》亦立有“呆病门”,对其病因病机分析甚详，并提出主要治法是“开郁逐痰、健胃通气”，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等,至今仍十分常用。3、现代医学的认识:以成年人痴呆为主,主要指现代医学的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等。二、病因病机总的病理机制:年迈体虚、情志所伤髓减脑消,神机失用f痴呆久病耗损

351、年迈体虚r肝肾阴虚,或肾中精气不足,髓海空虚,髓减脑消し血脉瘀滞,脑络瘀阻2、情志所伤「肝气乘脾,聚湿生痰へ!郁怒伤肝イ卜气滞、痰阻、血瘀壅滞于脑,蒙闭清窍,气滞日久可致血瘀っ「耗伤心脾,气血不足,致脑失所养久思积虑イし脾虚失运,痰湿内生,清窍受蒙惊恐伤肾ーー肾虚精亏,髓海失充,脑失所养3、久病耗损,肾、心、肝、脾之阴、阳、精、气、血不足，脑髓失养久病积损正伤｛久病入络,脑脉痹阻,脑气与脏气不得相接、日久生热化火,神明被扰三、临床表现以神志异常，智能低下为特点。1、善忘:（记忆カ减退）往往是最早出现的症状,并逐渐加重。轻者对近日发生的事情记忆不清,重者连自己的年龄、姓名也忘掉。2、呆傻愚笨:表情贫乏,对周围事物漠不关心;反应迟钝，不能进行简单的数字计算;动作笨细,不能自理日常生活,时常穿错衣服,系错纽扣。3、性情改变;情绪变化无常,不能自控,或表现抑郁,闭门独处,寡言少语,或表现亢奋,举动不经,忽哭忽笑，言辞颠倒,甚至有攻击行为。四、病证辨析1、辨病;（1）依据:①病史:是否有中毒、感染、外伤及情绪刺激等病史。或有西医学中的脑血管性痴呆,老年性痴呆、早老性痴呆等病史。②据典型的临床表现:智能低下,记忆理解力、判断力明显减退,精神呆滞,反应迟钝,

36寡言善忘,甚至生活不能自理。③现代检査:各种智力量表、自主生活能力调査表,脑电图、CT等均有助于确诊。(2)鉴别：①与癫证鉴别：掘证属于精神失常的疾患,以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征,智力多正常,以青壮年多见。而痴呆则属智能活动障碍,是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面,痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处,临床难以区分。②与健忘鉴别健忘是指记忆カ减退,遇事善忘为主症的ー种病证。而痴呆则以神情呆滞,或神志恍惚,告知不晓为主要表现,其不知前事或问事不知等表现,与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事,而健忘则晓其事却易忘,且健忘不伴有智能减退,神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现,这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘,一般经治疗后可以恢复。2、辨证：(1)首辨虚实的偏重:痴呆一病,属本虚标实ー证,本虚不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少。是以髄海不足,脾肾两虚为主;标实是以痰浊、瘀血为主,故在临床中应首辨虚实偏重。①髓海不足者一可见头晕耳鸣、记忆カ和计算カ减退，齿枯发焦,腰酸骨软,步行艰难。②脾肾两虚者一可见表情呆滞,沉默寡言，记忆カ减退,失认失算,ロ齿含糊,词不达意,伴腰膝酸软,肌肉萎缩,食少纳呆,气短懒言,ロ涎外溢或腹痛喜按,鸡鸣泄泻。此二者以正气衰少为特征。③痰浊蒙窍者一可见表情呆钝,智力衰退,或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若本鸡,伴不思饮食,脱腹胀痛,痞满不适,ロ多涎沫,头重如裹。④瘀血内阻者一可见表情迟钝,言语不利,善忘,易惊恐,或思维异常,行为古怪,伴肌肤甲错，ロ干不欲饮，双目晦暗,舌质暗有瘀点、瘀斑，脉细涩。此二者以邪实的表现为主。（2）辨疾病新久:久病多属痼疾;新病则多因七情外触,五志内伤,或因热病、外伤、中毒等引起。（3）辨转归预后:老年人痴呆者，经过积极治疗，部分病人症状可有明显的好转，能缓解病情进展;因

37外伤、热病、中毒等引起本病者,经治疗都可得到不同程度的改善,如暴怒引起者,一般多可获愈。五、治疗1、治疗原则:虚者补之,实者泻之一解郁散结、补虚益损为治疗大法。根据本病的病因病机,其治疗应“补其不足,损其有余”,一般在临床中以扶正为主,兼以祛邪。扶正以填精补髓为主;祛邪多为祛瘀化痰。2,分型治疗:（1）髓海不足ー补肾益精,填精养神一七福饮加减（2）脾肾两虚ー补肾健脑,益气生津一还少丹（3）痰浊蒙窍ー健脾化浊，豁痰开窍ー涤痰汤加减（4）瘀血内阻ー活血化瘀,开窍醒神一通窍活血汤加减3、治疗虚证强调补肾。脑为元神之府,神机之源,痴呆发病的主要机理在于髓减脑消，神机失用。由于肾与髓密切相关,肾主骨生髓而通于脑，故肾精亏损则脑髓失充,神机失控而致痴呆。正因为肾与髓的特殊关系,故治疗虚证痴呆应着重补肾,正如清・陈土铎所说;“不去填肾中之精,则血骤生,而精乃长固,但能救ー时之善忘,而不能冀常年之不忘也。”六、预防调摄1、精神调摄帮助病人正确认识和对待疾病,解除情志因素。2、智能训练对轻症病人应进行耐心细致的智能训练,使之逐渐掌握一定的生活及工作技能,多参加社会活动或练习气功、太极拳等。3、调节饮食起居病人应养成有规律的生活习惯,饮食宜清淡,少食肥甘厚味,多食具有补肾益精作用的食疗之品,如核桃、黑芝麻、山药等,并戒烟酒。避免过逸恶劳。※以上既是预防措施，又是治疗的重要环节。4、对重症病人则应注意生活照顾防止重症病人因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。七、小结1、痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚为主。病位在脑,与心肝脾肾相关。2、痴呆基本病机为髓减脑消,神机失用。病性则以虚为本,以实为标,临床多见虚实夹杂证。3、痴呆的治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多,治疗当化痰开窍，活

38血祛瘀;而痰瘀内结日久,生热化火者,又当清热泻火。虚证以精、气、血、阴、阳亏虚为多,当据病情不同分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关,因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证,当分清主次,或先祛邪,后扶正;或标本同治,虚实兼顾。4、在用药治疗的同时,又当重视精神调摄与智能训练。ハ、临证备要1.痴呆在临床上除常见以上四种证型外，还可见到以下ー些证型:1）如属气阴两虚者,症见智能减退，神情呆钝,词不达意,静而少言,倦怠乏カ，面白无华或觀红少泽,头晕耳鸣,腰膝酸软,或有半身不遂,口舌歪斜,言语春涩,舌质淡红,少苔,脉沉细。治宜益气养阴,健脾补肾，方用六味地黄汤加人参、黄黄。2）属气血两虚者,症见智能减退,神情呆钝,遇事善忘,静而少动,词不达意,倦怠乏カ,气短懒言,头晕目眩,面白无华,心悸胸闷,夜寐多梦,食欲不振,舌质淡胖或有齿痕,苔薄白,脉细弱。治宜益气养血,补髓充脑,方用当归补血汤或ハ珍汤加味。3）属心肾不交者,症见智能减退,神情呆钝,善忘颠倒,言语错乱,烦躁不宁,头晕耳鸣,腰膝酸软,心烦失眠,手足心热,舌红少苔，脉细数。治宜滋肾清心，交通心肾,方用交泰丸加味。4）痴呆病程日久,属阴阳两虚者,症见智能减退,神情呆钝,静而少动,倦怠懒言,喃喃自语，形体消瘦,骨肉痿弱,四末不温,面胱无华或凝红少泽,腰膝酸软,耳鸣耳聋,二便失禁,食欲不振,夜寐不安或昼夜颠倒,舌淡红,少苔或无苔,脉沉细弱或沉细数。治宜阴阳两补,益肾健脑,方用左归丸合右归丸。2,治疗痴呆的常用中药:补益类药如人参、黄黄、山药、灵芝、何首乌、当归、白芍、地黄、山芋肉、女贞子、黄精、枸杞子、鹿角胶、龟板、胡桃仁、海马、淫羊蕾、肉灰蓉、桑根子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等。利湿药如茯苓、慈苗:仁等。清热药如黄连、大黄等。开窍药如远志、石菖蒲、郁金、麝香等。活血化瘀药如赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川茸、三七、葛根、土元等。化痰药如浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、半夏、竹沥、僵蚕等。平肝熄风通络药如天麻、地龙、全蝎等。临床可据证选药。九、复习思考题1.简述痴呆轻重不同的症状表现。2.痴呆如何与郁病、健忘相鉴别?

39第七节厥证1、定义:厥证是指由于气机逆乱,气血运行失常所导致的以突然昏倒,不省人事,或伴有四肢逆冷为主要临床表现的ー种急性病证。病情轻者,一般在短时内苏醒,醒后无偏瘫、失语及口眼嗎斜等后遗症;但病情重者，则昏厥时间较长,甚至一厥不复而导致死亡。2、历史沿革:（1）最早记载,始于《内经》。两种内涵:ー种是指突然昏倒,不省人事。如《素问・厥论》指出“厥……或令人暴不知人,或至半日,远至一日乃知人者……。”《素问・大奇论》亦认为：“暴厥者,不知与人ー种是指肢体和手足逆冷。如《素问•厥论篇》:“阳气衰于下,则为寒厥……寒厥之为寒也,必从五指而上于膝……”。后者多见。(2)《金匮要略》、《伤寒论》论厥,主要以手足逆冷为主。《伤寒明理论・厥》认为:“伤寒厥者,何以明之?厥者,冷也,甚于四逆也”。(3)《儒门事亲》对厥证则立有专篇论述,不仅记载了手足逆冷之厥而且还论证了各不知人之厥,并将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等。(4)《景岳全书》将厥证分为虚证、实证。(5)厥证的含义虽然很多,但本篇所讨论的是在内伤杂病中具有突然发生的一时性昏仆不知人为主症,或伴有四肢逆冷表现得病证。临床中最常见的气厥、血厥、痰厥。3、病证特点:(1)具有突发性:突然出现昏厥、不省人事,许多无先兆症。(2)ー时性：一般昏厥时间较短，持续几分钟至几小时,在短时间内可复苏，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等。(3)本病是内科急证,具有发病急,变化迅速,严重者可致厥脱,若救之不利,可ー厥不复而死亡。4、现代医学的认识:厥证是ー个证候,可见于多种疾病之中。西医学诊断的休克、中暑、低血糖昏迷,以及精神神经性疾病等出现厥证表现者,均可参照本篇内容进行辨证论治。二、病因病机

40其病因来自于体质因素、情志因素等方面。总的病理机制:情志内伤体虚劳倦、曲生メr气血突然逆乱,升降失职,气血阴阳不相顺接一厥证亡血失津饮食不节丿根据具体的病因,可分气厥、血厥、痰厥几类。1、气厥:(0实证:气逆于上气盛之人一七情所伤(骤遇恼怒惊骇)ー气机逆乱一上壅心胸，阻塞清窍f清窍失灵,神明逆乱・・厥证特征:突然昏仆、不省人事,ロ噤拳握,四肢厥冷,呼吸气粗,脉伏或沉弦。此证多见疮病性昏厥。(2)虚证:元气素虚,又因悲恐或疲劳过度,睡眠不足或饥饿、久病等f导致ー时气机不相顺接,中气下陷,清阳不升,神明失养而致厥。特征:眩晕昏仆,伴面色苍白,呼吸微弱,汗出肢冷,舌淡,脉沉细微。多见于低血糖性休克。青年女性多见。脑缺糖2、血厥：(1)实证:平素肝阳旺,又加暴怒ー肝气上逆,肝阳上亢一血随气升一气逆血苑(yuan)一上蔽神明f清窍闭阻-・厥证特征：突然昏厥，不省人事,牙关紧闭,面赤唇紫,舌红,脉象沉弦有力。(肝阳旺气逆)此证多见于高血压脑病与脑血管痉挛ー缺血、脑水肿脑血管扩张ー液体进入ー脑水肿ー影响脑血流一损伤脑组织ー意识丧失。甚至可致中风(2)虚证：失血过多,血脱气无所附,气血不能上达,清窍失养一神明失用f厥特征:昏厥,伴见面色苍白,口唇无华，自汗肢冷,目陷口张，呼吸微弱，舌质淡,脉其或细数无カ。多见于出血性及心源性休克。是回心血量与排出血量不足造成脑组织缺血、缺氧。

413、痰厥：素体痰盛,偶因暴怒,痰随气升,蒙蔽清窍ー痰厥特征：突然昏倒,手足厥冷,伴见喉中痰鸣，或呕吐涎沫,呼吸气粗，苔白腻，脉沉滑。此证多见于呼吸系统慢性疾患。如肺性脑病、COク潴留所致。※主要病机：气血突然逆乱,升降失职,气血阴阳不相顺接三、病证辨析1、辨病：(1)依据:①先兆症:头晕、恶心、面色苍白,汗出等。②典型的临床表现:猝然昏仆,不省人事,或伴四肢厥冷,醒后无口眼歪斜、失语、半身不遂等后遗症者。③既往史与诱因:询问有无类似既往史或家族史。诱因：精神刺激、过劳、饥饿等。(2)鉴别：因厥证亦具有突然昏仆,不省人事的主症,因此与中风、痫证、昏迷有相似之处，但又有明显的不同。①厥证：昏倒时间较短，发作时或伴四肢厥冷,醒后无口眼歪斜、手足偏废。发于任何年龄,常有明显的诱因。②中风：以中老年人为多见,中脏腑者有昏迷,昏迷时可见口眼歪斜、半身不遂,清醒后多有后遗症。常有肝阳旺病史,神昏时间相对较长。③痫证：常有先天因素,青少年多见。时间短促,昏迷时四肢抽搐,多吐涎沫,或发出异常叫声，醒后如常人。④昏迷：昏迷病人在发作之前，多患较重疾病,昏迷之后,病情明显加重,昏迷时间较长,短时间内不易苏醒,醒后常有较严重的原发病存在。⑤眩晕：无神志异常。2、辨证：(1)辨虚实：辨清虚实是厥证辨证的关键所在。实证一呼吸气粗,喉中有痰声，牙关紧闭,四肢僵直,两手紧握,脉沉实或沉伏。虚证一呼吸微弱,张ロ自汗,肢冷肢凉,脉沉微细。(2)辨病史及诱因：厥证的发生,常有明显的诱因,所以辨证过程中对病史及诱因的了解极为重要。

42①若平素体质虚弱,厥前有疲劳、睡眠不足,饥饿等诱因ー多属气厥虚证。②若与失血有关,发生在大出血、月经过多、产后等一血厥虚证。③若发生于形体壮实之人,发作前有精神刺激史一属气厥、血厥实证。④发生于恣食肥甘,体丰湿盛之人一痰厥。(3)辨轻重顺逆：《证治汇补・厥证》曰：“厥证身温汗出,入腑者吉;身冷唇青,入脏者凶;如手冷过肘,足冷过膝者死;指甲青黑者死；或醒或未醒,或初病或久病,忽吐出紫红色者死。”《沈氏尊生书》曰:“脉大浮洪生カ易醒,脉细沉伏数急土進量凶”总之,发病后呼吸平和,脉象有根,救治恰当,逐渐苏醒则预后良好。反之,若呼吸微弱难续,或见十怪脉或无脉象,手足厥冷,唇甲青紫，则为阴阳之气不相顺接,预后不佳。即发病之后,正气是否来复、治疗是否及时得当,是决定本证转归及预后的重要因素。四、治疗1、治疗原则:厥证是内科危急之证,将重视急救,醒神回厥作为主要原则,据虚实不同,治疗方法各异。实证ー开窍醒神。先刺人中、涌泉、内关、合谷、十宣等穴,采用具有通关开窍作用的郁金、菖蒲、远志、冰片、麝香等。成方用:搐鼻散、苏合香丸、玉枢丹。祛痰的药物:南星、半夏、竹茹、天竺黄。虚证ー扶正固脱。先灸百会、关元、气海、膻中等穴,还可配合止血、输血等。用药选人参、附子、干姜、黄芭等。不可用辛散之品。成方有参附汤、生脉散。清醒后按病情辨证治疗。2,具体治疗：（1）气厥:①实证ー开窍、顺气、解郁一昏迷时用通关散;醒后五磨饮子加减;调理时用逍遥丸、柴胡疏肝散等②虚证ー补气、回阳、醒神一生脉注射液、参附汤;四味回阳饮;有反复倾向者可服六君子之类,健脾和中、益气养血。（2）血厥：①实证ー开窍、活血、顺气、降逆一清开灵注射液;通瘀煎或羚角钩藤汤②虚证ー补养气血ー急用独参汤灌服,继用人参养营汤。（3）痰厥一行气豁痰ー昏迷时通关散取嚏,后用导痰汤加减。痰在隔上,可盐汤探吐。五、预防调护1、锻炼,注意营养，增强体质。

432、注意思想修养,陶冶情志,避免恶性的精神和环境刺激。3、对已发厥证者,要加强护理,密切观察病情的发展、变化，采取相应措施救治。4、患者苏醒后,要消除其紧张情绪,针对不同的病因予以不同的饮食调养。5、所有厥证患者,均应严禁烟酒及辛辣香燥之品,以免助热生痰,加重病情。六、小结1、厥证是ー种急性病证.临床上以突然发生一时性昏倒,不知人事,或伴有四肢逆冷为主要症状。轻者短时间内即可苏醒,重者ー厥不醒,预后不良。2、厥证的病因主要有情志内伤、饮食劳倦、亡血失津、痰饮内伏等,而其病机主要是气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。3、证常见气、血、痰厥,由于病机转归有虚实之分,临证时应根据不同类型区别虚实而辨治。4、厥证属危急重症，当及时救治为要,醒神回厥是主要的治疗原则,但具体治疗其虚、实证时又有所不同。实证宜开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证宜益气、回阳、救逆而醒神。苏醒之后，按病情的不同辨证治疗。七、典型病案某男,41岁,干部。1998年3月2日就诊。主诉:突然昏倒1小时。现病史:近一个月来患者上腹部反复剧烈疼痛,喜温喜按,进食后可缓解,疼痛多在饭后3小时左右。当天上午上班时突然昏倒,神志不清,在诊所注射葡萄糖后苏醒,解大便ー次,为柏油样便,约500克,由同事抬入我院,既往有上腹部疼痛病史,未确诊,常服各种胃药。检查:血压:80/50mmHg,神志清，面色苍白,汗出肢冷,舌质淡,苔薄白,脉沉细无カ。要求:1、中医诊断;2、主症分析;3、治法:4、方药。答案:诊断；厥证血厥虚证、胃痛（脾胃虚寒）治法:益气固脱扶正止血以治急,后行温中摄血。方药:参附注射液50nli+5%GS250nli静点。云南白药4g立即温水冲服。汤药:伏龙肝30g,生地15g,附子7g,能术15g,地榆炭20g,炙甘草!0go主症分析:脾胃虚寒,胃脱疼痛,中气不足,统血无カ,引起便血,为远血。因失血过多,血不上承,清窍失养，则脑海不充,故突然昏倒。气随血脱