心血管用药

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心血管用药临床药学杨莉萍

1心脑血管疾病心律失常脑卒中心衰冠心病高血压

2心血管疾病的危险因素高龄：男性>55岁、女性>65岁吸烟高血压血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）糖尿病肥胖：BMI≥28kg/m2高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L

3心脑血管发病的危险因素——高血压脑卒中：最重要/独立危险因素收缩压每升高10mmHg，危险增加25%冠心病：独立危险因素收缩压每升高10mmHg，危险增加40%心力衰竭：患病危险比无高血压人群高6倍肾病：舒张压每降低5mmHg，发生终末期肾病的危险减少1/4.

4降压治疗对降低心血管病危险绝对效益收缩压每降低10～14mmHg舒张压每降低5～6mmHg脑卒中危险减少40%冠心病减少17%总的主要心血管事件减少33%

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6高血压定义治疗策略

7血压水平的定义和分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压<120<80正常高值120～13980～89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90急症诊断标准

8高血压的危险因素超重：BMI≥24kg/m2高钠盐饮食中度以上饮酒

9高血压的危险分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压SBP140～159DBP90～99SBP160～179DBP100～109SBP≥180DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危

10高血压的治疗非药物治疗——改善生活方式减少：钠盐、脂肪、酒类补充：钾盐、钙盐、蔬菜、水果增加：运动降低：体重药物治疗

11治疗策略低危中危高危很高危监测血压和其他危险因素3-12个月监测血压和其他危险因素3-6个月立即开始药物治疗立即开始药物治疗

12药物治疗高血压的目标最大限度地降低心血管病远期发病率和死亡率

13降压药利尿药髓袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂托拉塞米、氢氯噻嗪、阿米洛利β-受体阻滞药非选择性、β1选择性普萘洛尔、美托洛尔ACE抑制剂含巯基、二羧酸、磷酸，其它卡托普利、依那普利、福辛普利、西拉普利ARB氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、替米沙坦钙拮抗药选择性L-型Ca2+拮抗药：二氢吡啶类、苯烷胺类、苯二氮卓类非选择性Ca2+拮抗药硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓氟桂利嗪、苄普地尔、普尼拉明α-受体阻滞药哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪中枢降压药可乐定、甲基多巴、莫索尼定血管扩张剂硝普钠、肼屈嗪、米诺地尔、地巴唑肾素抑制药阿利吉仑

14降压药物的选择五类一线降压药：起始用药和维持用药利尿剂β-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）钙拮抗剂（CCB）

15初始治疗方案可用1种药物——足量合用2种药物——小剂量

16有效、耐受良好的联合治疗利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCBα受体阻滞剂

17一、利尿药

18利尿药髓袢利尿剂——强效：抑制髓袢升支对Na-K-Cl离子重吸收呋塞米、托拉塞米、布美他尼噻嗪类/样利尿剂—低效：抑制远曲小管对Na-Cl离子重吸收氢氯噻嗪、氯噻嗪、甲氯噻嗪、环戊氯噻嗪、三氯噻嗪氯噻酮、美托拉宗、曲帕胺、引达帕胺保钾利尿剂——抑制远曲小管末端对Na离子重吸收不促进K的分泌醛固酮拮抗剂——螺内酯，坎利酸钾上皮钠通道阻滞剂——阿米洛利，氨苯蝶啶

19利尿药作用机理尿素皮质髓质降支升支集合管与输尿管近曲小管远曲小管渗透性利尿药渗透性利尿药渗透性利尿药渗透性/保钾利尿药保钾利尿药髓袢利尿剂噻嗪类利尿药肌酐抗生素利尿药尿酸抗利尿激素醛固酮享勒袢

20适应证噻嗪类利尿剂:高血压:轻中度/单纯收缩压高/伴心功能不全充血性心力衰竭引起的水肿肾性尿崩症髓袢利尿剂：肾脏损害的高血压心力衰竭水肿保钾利尿剂：与噻嗪类和髓袢利尿剂合用，预防低血钾

21不良反应噻嗪类利尿剂髓袢利尿剂保钾利尿剂低血钾/镁高尿酸高血糖高血钙血脂异常低血钾/钠/镁/钙高尿酸高血糖体位性低血压血脂异常血肌酐增加皮疹高钾血症

22禁忌证噻嗪类利尿剂髓袢利尿剂保钾利尿剂低钾血症/用地高辛患者痛风病史患者无尿、少尿低钾血症/用地高辛患者痛风病史患者无尿高钾血症肾衰

23二、β-受体阻滞剂

24β-受体阻滞剂的分类第一代：非选择性第二代：β1选择性第三代：非选择性兼有抗氧化作用和α阻滞效应普萘洛尔1.9卡替洛尔拉贝洛尔萘羟洛尔氧烯洛尔喷布洛尔波吲洛尔噻吗洛尔吲哚洛尔纳多洛尔阿罗洛尔阿替洛尔15美托洛尔比索洛尔26奈必洛尔290醋丁洛尔阿普洛尔倍他洛尔塞利洛尔艾司洛尔卡维地洛拉贝洛尔阿罗洛尔

25药理性质不同脂溶性普萘洛尔，卡维地洛，美托洛尔水溶性阿替洛尔，比索洛尔，倍他洛尔，纳多洛尔内在拟交感作用吲哚洛尔，卡替洛尔，醋丁洛尔膜稳定作用吲哚洛尔，醋丁洛尔，倍他洛尔，普萘洛尔抗氧化作用卡维地洛，拉贝洛尔,阿罗洛尔

26β-受体阻滞剂的作用抑制心脏肾上腺素能(β)受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素II的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素II的心血管作用抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死

27适应证高血压（原发首先）冠状动脉疾病心律失常稳定性心力衰竭预防偏头痛治疗青光眼缓解甲亢症状消除严重焦虑/恐慌

28适应证不同心律失常艾司洛尔，索他洛尔，兰地洛尔充血性心力衰竭卡维地洛，恒释美托洛尔，奈必洛尔，比索洛尔心肌梗塞阿替洛尔，美托洛尔，普萘洛尔偏头痛预防噻吗洛尔，普萘洛尔青光眼倍他洛尔，卡替洛尔，左布诺洛尔，美替洛尔，噻吗洛尔

29不良反应传导阻滞、心动过缓、心力衰竭低血压支气管痉挛末端反应：支端发冷、中枢作用：睡眠异常和噩梦感觉疲倦

30禁忌证哮喘COPD心脏II、III度传导阻滞急性或不稳定心力衰竭与维拉帕米合用

31三、血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI四、血管紧张素受体拮抗剂-ARB

32肾素-血管紧张素-醛固酮系统ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ACE：血管紧张素转换酶ARB：血管紧张素受体拮抗剂AT1R：血管紧张素I型受体ACEI&ABR作用机理血管紧张素I血管紧张素II肾素醛固酮缓激肽小动脉收缩水钠储留血压升高血管紧张素原血压低肾低灌注循环衰竭血管舒张

33ACEI的研发历史1956年：Skeggs在血浆中发现血管紧张素转换酶(ACE)1965年：Ferreira(巴西)从南美洲凹纹头毒蛇的毒液中发现缓激肽增效因子1967年：Ng&Vane发现血管紧张素I和缓激肽通过肺循环后迅速消失1970年：Ng&Vane发现缓激肽增效因子能够抑制血管紧张素I和缓激肽通过肺循环后的消失1970s：Cushman&Ondetti利用计算机研究了缓激肽增效因子—替普罗肽的结构与活性关系，为第一个ACEI的发现铺平了道路。1975年：第一个口服ACEI卡托普利研发成功1981年：卡托普利获美国FDA批准上市1983年：第一个不含巯基的ACEI依那普利获准上市，其它12+个ACEI相继获准上市

34血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI含巯基ACEI含二羧基ACEI含磷基ACEI其他卡托普利依那普利福辛普利群多普利赖诺普利西拉普利贝那普利莫西普利喹那普利地拉普利雷米普利咪哒普利培哚普利

35普利类药物的药代动力学参数比药物抑制ACEKi(nM)生物利用度(%)CYP450代谢食物影响活性代谢物半衰期(h)Tmax用量范围(mg/d)卡托普利1.775无是无216.25-150依那普利0.260是无是1.3/1112.5-40赖诺普利<0.230无无-1275-40贝那普利<0.137是小是10-1115-80福辛普利>0.236是小是11.5310-80群多普利-70是小是104-101-8雷米普利<0.1是小是3/9-1811.25-20

36第一个“沙坦”类药物氯沙坦钾1994年杜邦-默克公司首先在瑞典上市

37血管紧张素受体拮抗剂-ARB单方制剂上市时间复方制剂上市时间厂家缬沙坦-氨氯地平2006诺华缬沙坦1996缬沙坦-氢氯噻嗪1998诺华氯沙坦钾1995氯沙坦钾-氢氯噻嗪1995默克厄贝沙坦1997厄贝沙坦-氢氯噻嗪1997赛诺菲-安万特替米沙坦1998百灵佳坎地沙坦酯1998坎地沙坦酯-氢氯噻嗪2000阿斯利康奥美沙坦酯2002奥美沙坦酯-氢氯噻嗪2003Diichi三协甲磺酸依普罗沙坦1997甲磺酸依普罗沙坦-氢氯噻嗪2001科斯生活

38“沙坦”药与AT1受体的亲和力强度顺序坎地沙坦>厄贝沙坦>依普罗沙坦>缬沙坦>替米沙坦>奥美沙坦酯>氯沙坦

39沙坦类药物的药代动力学参数比药物AT1受体亲和力(nmol/L)生物利用度(%)CYP450代谢食物影响活性代谢物半衰期(h)蛋白结合(%)用量范围(mg/d)坎地沙坦--无无是3.5～4-8～32氯沙坦钾IC502033是无是2(6～9)98.750～100依普罗沙坦IC501.4～3.915无无无5～798400～800缬沙坦IC502.725否是-40%无99580～320厄贝沙坦IC501.370是无无11～1590150～300奥美沙坦酯IC505～626否无是13>9920～40替米沙坦Ki,3.743无无无24>9940～80

40氯沙坦的代谢

41适应证ACEI的适应症ARB的适应症高血压心肌梗塞后高血压伴心功能不全糖尿病肾病左室肥厚外周血管病变轻、中度高血压不能耐受ACEI副作用的高血压患者高血压伴II型糖尿病肾病左室肥厚、冠心病、心力衰竭动脉粥样硬化、血脂异常的肾脏变的糖尿病微量白蛋白尿

42不良反应ACEI的不良反应ARB的不良反应干咳皮疹与味觉不良(卡托普利)高血钾、低血压、肾损害、血管性水肿

43ACEI和ARB药物的禁忌证对ACEI和ARB过敏的患者孕妇—阻断血管紧张素的作用可能导致婴儿出生缺陷严重肾功能不全心动脉狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病ACEI和ARB禁用于血管神经性水肿患者

44五、钙离子拮抗剂

45钙离子拮抗药选择性L-型Ca2+拮抗药非选择性Ca2+拮抗药二氢吡啶类苯烷胺类苯并噻氮卓类桂利嗪氟桂利嗪苄普地尔普尼拉明硝苯地平氨氯地平非洛地平尼索地平尼莫地平尼群地平尼卡地平乐卡地平拉西地平西尼地平维拉帕米地尔硫卓

46适应证二氢吡啶类苯烷胺类苯并噻氮卓类外周血管心脏心脏&外周血管硝苯地平氨氯地平维拉帕米地尔硫卓高血压心绞痛雷诺综合症偏头痛室上性心动过速心绞痛肥厚性心肌病原发性高血压心绞痛高血压

47不良反应二氢吡啶类苯烷胺类苯并噻氮卓类外周血管心脏心脏&外周血管硝苯地平氨氯地平维拉帕米地尔硫卓头痛皮肤潮红周围水肿牙龈增生便秘低血压男性乳房发育牙龈增生头痛皮肤潮红周围水肿低血压

48禁忌证二氢吡啶类苯烷胺类苯并噻氮卓类外周血管心脏心脏&外周血管硝苯地平氨氯地平维拉帕米地尔硫卓心肌梗死后初期不稳定心绞痛主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄妊娠和哺乳期妇女心衰患者左室功能不全与β-受体阻滞药合用妊娠和哺乳期妇女心衰患者妊娠和哺乳期妇女

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