肾上腺皮质功能减ppt课件

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原发性慢性肾上腺皮质功能减退PrimaryChronicAdrenocorticalHypofunction第三军医大学西南医院内分泌科

1肾上腺

2肾上腺解剖生理学

3肾上腺皮质激素盐皮质激素：醛固酮糖皮质激素：可的松、氢化可的松性激素：雄激素

4下丘脑-垂体肾上腺轴

5下丘脑（CRH）垂体（ACTH）肾上腺（糖皮质激素）glucocorticoid靶器官

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8二、概述Addison(阿迪森、阿狄森):1855好发于３０~５０岁男：结核，电解质紊乱较重.女：自身免疫反应，血压、血糖异常损害>90%,出现临床表现Addison’sdisease

9感染肾上腺结核既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位结核肾上腺为干酪样坏死病变。肾上腺钙化常见肾上腺真菌感染与结核相似。也见于艾滋病后期巨细胞病毒感染艾滋病后期。AIDS已成为一常见原因5%病人常有机会性感染病因与发病机理

10自身免疫性肾上腺炎双侧肾上腺皮质破坏，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）白种人HLAB8、DW3频率较高病因与发病机理

11其他少见原因恶性肿瘤转移白血病浸润淋巴瘤淀粉样变性血管栓塞先天性肾上腺发育不良肾上腺脑白质营养不良症双侧肾上腺切除放射治疗破坏肾上腺酶系抑制药酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特细胞毒性药物双氯苯二氯乙烷(o.p’-DDD)病因与发病机理

121、肾上腺结核：过去占80%，西方20%，现我国40%病理：血行播散、干酪样坏死、结核结节、淋巴、巨噬、内皮细胞浸润2、特发性肾上腺萎缩：自身免疫反应---抗肾上腺抗体伴随病：桥本氏甲炎、甲减、恶性贫血病因和病理Addison’sdisease

13病因和病理3、其他原因：恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变真菌感染肾上腺切除、放射治疗、药物肾上腺出血破坏－－如出血性疾病，抗凝治疗，双侧肾上腺血栓形成等Addison’sdisease

14三、临床表现常见临床表现的出现率%乏力100体重减轻100色素沉着92-94低血压60-88低血钠88高血钾64（国内10）胃肠道症状56体位性眩晕12-30高血钙6关节和肌肉疼痛6-16皮肤白斑4低血糖　50神经系统症状50-60Addison’sdisease

15乏力全身性乏力蛋白质代谢紊乱低血糖水电解质紊乱（稀释性低钠、高钾）Addison’sdisease

16色素沉着全身皮肤粘膜色素沉着皮质醇低对垂体负反馈抑制减弱ACTH↑β-LPH↑MSH↑Addison’sdisease

17色素沉着Addison病皮肤粘膜色素沉着与正常人对比

18Addison病皮肤粘膜色素沉着与正常人对比色素沉着

19Addison’sdisease

20Addison’sdisease

21Addison’sdisease

22Addison’sdisease

23Addison’sdisease

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26皮肤和粘膜色素沉着：多呈弥漫性，以暴露部位，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显。部分病人可有片状色素脱失区。

27低血压对儿茶酚胺的升压反应减弱心输出量减少尿钠排泄过多，血容量不足皮质醇↓醛固酮↓低血压Addison’sdisease

28低血钠1、醛固酮↓→尿钠↑钠负平衡2、胃肠道症状→钠摄入不足3、血容量↓、皮质激素↓→ADH↑→自由水清除障碍低血钠Addison’sdisease

29高血钾醛固酮↓排钾保钠↓血钾↑Addison’sdisease

30胃肠道症状胃酸或蛋白酶分泌水、电解质紊乱酸碱平衡紊乱恶心、呕吐食欲、嗜咸食腹泻、腹痛Addison’sdisease

31低血糖自发性空腹低血糖糖异生减弱营养不良肝糖原Addison’sdisease

32神经精神症状糖皮质激素不足→中枢神经处于抑制状态长期低血压、低血糖→神经系统受损神萎、抑郁、淡漠，记忆力↓嗜睡或失眠、昏迷、脊髓神经病变、烦燥，甚至谵妄和精神失常Addison’sdisease

33性功能紊乱网状带受损雄激素↓女性：闭经、月经失调、阴腋毛稀少、性欲减退男性：阳萎性功能↓Addison’sdisease

34醛固酮缺乏表现潴钠排钾功能减退乏力虚弱、消瘦直立性低血压晕厥休克临床表现

35其他表现其他自身免疫性疾病的临床表现结核的临床表现临床表现

36四、肾上腺危象常见于未诊断的慢性肾上腺皮质功能不全患者。诱因：感染、创伤、手术、分娩、过度劳累、大量出汗、中断皮质醇治疗、急速脱水。表现：发热、休克、恶心、呕吐、腹痛、体重急速下降、脱水、周围循环衰竭、低血糖等。华-弗氏综合征:暴发型脑膜炎球菌败血症累及肾上腺，引起肾上腺皮质出血性坏死和急性肾上腺皮质功能衰竭，可有明显休克症状和皮肤大片瘀斑等体征，被称为华-弗氏综合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)现已少见。Addison’sdisease

37五、实验室检查1、电解质紊乱：“三低二高”低血钠高血钾低血氯高血钙低血糖血钠钾比值小于30：12、糖耐量曲线呈低平曲线，延长试验低血糖常见Addison’sdisease

383、肾上腺皮质功能检查24小时尿17-OH↓，17-KS↓血皮质醇及24小时尿游离皮质醇↓皮质醇昼夜节律消失。ACTH升高（继发性则ACTH降低）数十倍正常人ACTH兴奋试验Addison’sdisease

39ACTH兴奋试验（1）ACTH25U溶于生理盐水500ml，均匀8小时静脉滴入1-3日（2）留对照日及各刺激日24小时尿测17-OH、游离皮质醇，（3）留取对照日、各刺激日上午8时、静滴结束时血测皮质醇。Addison’sdisease

40ACTH兴奋试验分析：（1）Addison病：刺激前后无变化。（2）继发性肾上腺皮质功能减退：呈延迟反应，第三日可升高超过基值。（继发性见于下丘脑－垂体功能低下患者，由于CRH或ACTH的分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩。）（3）皮质醇增多症：ACTH依赖型反应增强。非ACTH依赖型无反应。Addison’sdisease

41ACTH兴奋试验意义此试验在肾上腺皮质功能减退症中最具诊断意义可早期发现肾上腺皮质功能缺陷比血皮质醇测定更敏感可鉴别原发与继发。Addison’sdisease

42肾上腺CT（1）双侧肾上腺增大（结核与炎症），外形不规则；（2）如病变中心有干酪样坏死，则呈不规则低密度区，壁较厚；（3）病变内可见沙粒状钙化，增强后，肿块边缘可强化；（4）晚期，肾上腺缩小，提示被炎性组织所替代、钙化并与周围组织粘连；Addison’sdisease

43肾上腺正常CT表现

44肾上腺正常CT表现

45肾上腺正常MRI表现

46肾上腺正常MRI表现

47血生化：低血钠、高血钾，脱水明显时有氮质血症、空腹低血糖血常规：正细胞正色素性贫血ACTH兴奋试验无反应影像学检查：胸部X片—心脏缩小，垂位心肾上腺X片、CT—结核者增大、钙化—自身免疫性缩小辅助检查实验室检查小结

48六、诊断与鉴别诊断消瘦色素沉着是诊断的重要线索低血压乏力Addison’sdisease

49鉴别诊断皮肤色素沉着的其他原因相鉴别，Page50如黑变病、血色病、糙皮病、硬皮病、皮肌炎、多发性结肠息肉、多发性神经纤维瘤、肝硬化、异位ACTH分泌症候群、药物（重金属类如砷、汞，和氯丙嗪、阿的平等）所致的色素沉着。

50七、治疗替代或补充治疗绝大部分为终身替代，极个别结核经抗痨后，肾上腺皮质功能可部分恢复，只需应激时补充。Addison’sdisease

511.饮食指导进食高碳水化合物、高蛋白、高钠饮食。在病情许可时，鼓励病人摄取水分每天在3000ml以上，注意避免进含钾高的食物以免加重高血钾，诱发心律失常。摄取足够的食盐(8～10g／d)以补充失钠量。如有大量出汗、腹泻时应酌情增加食盐摄入量。

522．活动与休息指导鼓励病人做一些力所能及的活动，以增强完成日常自理活动的耐受性，减缓肌肉萎缩的进程。同时嘱病人感到疲劳、倦怠时，应适当休息。3.出院指导避免加重病情的诱因。指导病人避免感染、不适当的活动方式等各种可能导致病情加重或并发症发生的因素。病人外出时随身携带识别卡，以便发生事故时能紧急处理。

53基础治疗应激时糖皮质激素治疗大型手术者应在进手术室前肌注氢可100mg，麻醉恢复时肌注或静注氢可50mg，然后每6-8小时注射一次，直至24小时。如果病情控制满意，则减量至每8小时肌注或静滴25mg，维持3-5天。儿童首选氢可，替代用量要适量，每6-12月复查一次，根据生长发育情况调整用量。糖皮质激素治疗氢化可的松：一般成人每日剂量开始时约20-30mg，以后可逐渐减量至15-20mg，在清晨睡醒时服全日两的2/3，下午4时前服用余下1/3。也可一日三次。某些怀孕期间的最后三个月，氢化可的松用量需适当增大。接受小手术、局麻、有创检查时无需调整用量。如DSA、内镜前，氢可50-100mg静注。Page54

54基础治疗患者在服用适量的糖皮质激素和充分摄取食盐后不能获得满意疗效，仍感头晕、乏力甚至发生直立性低血压，血钠低，则需加用盐皮质激素。雄激素盐皮质激素盐皮质激素可服用9α-氟氢可的松（盐皮质激素活性为氢可25倍），每天上午8时口服0.05~0.15mg。如有肿、高血压，低血钾时则减量。不能口服者，用去氧皮质酮1～2mg／d肌内注射，并根据疗效调节剂中药甘草流浸膏每天20～40ml,稀释后口服。雄激素具有蛋白质同化作用，可改善周身倦怠、食欲不振和体重减轻等症状。孕妇、充血性心力衰竭患者慎用。甲睾酮5.0mg每天2-3次，口服或舌下含服。Page55

55药物的评价以采用氢化可的松(皮质醇)最符合生理性，醋酸可的松(皮质素)需在体内经肝脏转变为皮质醇才能发挥作用，肝功能障碍者疗效较差口服皮质醇或皮质素的不足之处为血药浓度波动过大．口服3O分钟后血药浓度很快达到高峰．随即迅速下降(约为8O分钟)，以至夜间及次晨服药前血药浓度过低，不能真正模拟激素的生理作用模式。易出现乏力、恶心，对ACTH的负反馈抑制也不够充分，有时色素沉着消退不够满意极少数病者尚可出现垂体ACTH细胞增生，甚至形成ACTH瘤

56人工台成的中长效制剂如强的松、强的松龙及地塞米松，口服后血药浓度稳定，生理作用更平稳，故近年有主张用这些中长效制剂取代短效的皮质醇或皮质素，但其缺点是潴钠作用较弱如果采用，必需补充足够食盐及加用盐皮质激素。此外强的松在人体内必须经C1—2位加氢还原为皮质醇后才有活性，故在有肝病情况下使用时必须注意

57给药方式一般模仿激素分泌周期，在上午8耐服皮质醇20mg(或皮质素25mg)，下午4时服皮质醇10mg(或皮质素12.5mg)。若采用强的松、强的松龙或地塞米松替代，则宜在睡前药药．用量为强的松或强的松龙5～7．5mg或地塞米松0.25～0．75mg这样既可抑制ACTH晨间的峰值分泌．又可提供病者足够的糖皮质激素清晨需要量。个别激素需求量多的病人，尚需于下午再给予5～lOmg的皮质醇。以上所述为每日所需的大致剂量可根据具体情况适当增减．有糖尿病、肥胖或溃疡病、活动性结核病、精神紊乱者．剂量宜稍减．不足时佐潴钠激素

58判断皮质激素替代治疗是否适当．相当程度上依靠主观估计。体重过度增加通常提示过量．而剂量不足则表现乏力和严重的色素沉着。有人认为：没有可靠的生化指标提示激素的合适剂量，血和尿的皮质醇定量测定既无必要，也无帮助；血ACTH水平也不能作为剂量合适的标志．因为ACTH呈脉冲性分泌，也因服用的短效糖皮质激素通常不能将ACTH抑制到正常水平。应注意的是．当与利福平和巴比妥类等肝微粒体酶诱导剂合用时，常使皮质醇代谢加快．而出现糖皮质激素不足表现。

59病因治疗抗痨抗真菌抗病毒等治疗

60治疗进展Page61氢化可的松延迟释放片（Chronocort）即口服4小时后可的松浓度才开始上升，可以更模拟糖皮质激素在生理状态下的浓度变化。增加凌晨2点至3点浓度，可能会对睡眠产生不利作用。夜间口服一次无法提供下午生理剂量。氢化可的松双相释放片（Plenadren2011年在欧盟上市）。即外层为快速释放，晨起服药后可以较快的达到生理第一个高峰，内层为缓慢释放。可以更加符合人体生理状态下糖皮质激素浓度变化，同时可以满足患者一天服药一次的需求。氢化可的松泵

61肾上腺危象诱因感染应激：创伤、手术、分娩、过劳呕吐、腹泻突然中断肾上腺皮质激素治疗

62肾上腺危象临床表现原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重消化系统：恶心、呕吐、腹泻、严重脱水心血管系统：血压降低、心率快、脉细微神经精神系统：精神失常高热低血糖症低血钠症血钾：可低可高易休克、昏迷、死亡

63治疗补充盐水2000ml-3000ml/日补充葡萄糖液，避免低血糖糖皮质激素当日氢化可的松100mgivgttq6h次日，减至300mg/日，以后渐减(3-5天)直至改为口服，终生替代治疗感染，去除诱因肾上腺危象

64危象治疗补液治疗典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的1/5，初治的第1、2日内应迅速补充生理盐水每日2000-3000ml。对于以糖皮质激素缺乏为主、脱水不甚严重这补盐水量适当减少。补充葡萄糖液以避免低血糖。糖皮质激素立即静注氢可100mg，以后每6小时加入补液中静滴100mg，第2，3天可减至每日300mg。如病情好转，可继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止，可进食者，可改为口服。Page65

65临床病例讨论（一）全身皮肤黏膜色素沉着2月余

66病史特点女性，27岁，因“全身皮肤黏膜色素沉着2月余”于2011年10月入院。患者5个月前出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，在当地医院予对症处理后好转。同时出现乏力、怕冷、手指末端色素沉着，并逐渐全身皮肤色素沉着。3个月前突然出现右侧头部针扎样疼痛伴恶心、呕吐，至南京军区总医院急诊，查皮质醇偏低，头颅MRI提示右侧小脑天幕区硬膜下出血。今为进一步诊治门诊拟“糖尿病”收入院。近3月体重明显减少5kg，饮食正常，大小便正常。无药物过敏史，无输血史。个人史、家族史均无特殊。月经史：初潮15岁，5~7/37，末次月经2011年10月1日，月经量中等，无痛经。已婚未育。

67体格检查T：36°C，P：94次/min，R：18次/min，BP：100/60mmHg。身高160cm，体重49kg，BMI19.14kg/m2，腰围70cm，臀围88cm，腰臀比0.90。自主体位，神志清，精神可，发育正常。全身皮肤色素沉着明显，无皮下结节。无满月脸、皮肤菲薄，水牛背。浅表淋巴结未及肿大。甲状腺未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿性啰音。心界不大，心率94次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹部无包块，肾区无叩痛，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

68辅助检查实验室检查(2011-10)血常规：WBC3.93×109/L↓（4~10），GRAN%41.67%↓（50~70），LYM%44.3%↑（20~40），HGB111g/L（120~160），PLT150×109/L(100~300)；尿常规、粪常规、肝肾功能、血电解质、血脂均未见异常；甲状腺功能：FT3 5.6Pmol/L(2.8~7.1)，FT418.9Pmol/L(13~23)，TSH2.97mIU/L(0.34~5.6)，TG，TPOAb、TGAb均无明显异常；皮质醇：8:000.04μg/dl（8.7~22.4）16：000.03μg/dl（0~10）；

69ACTH：8:00 2000↑pg/ml(7.2~63.3)，16:00 2000↑pg/ml；醛固酮：立130ng/L（80~370），卧137ng/L（30~200）肾素：立0.547↓ng/ml/h（0.93~6.56），卧2.1↑ng/ml/h（0.05~0.79）血管紧张素Ⅱ：立472.3↑ng/L（55.3~115.3）卧243.7↑ng/L（0.05~0.79）性激素：GH、LH、FSH、PRL和T均在正常范围甲状旁腺激素：16.11pg/ml。

70影像学检查1.（2011-10，）窦性心动过速（104次/分）；2.（2011-10，）胸片未见异常；3.（2011-10，）腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；4.（2011-10，）肾上腺CT增强：双侧肾上腺占位，考虑腺瘤可能性大？5.（2011-10，）头颅增强MRI及MRA：头颅未见异常，左颈外动脉起始处狭窄。

71问题1.该患者皮肤色素沉着的原因？2.如何治疗？

72分析与讨论1.该患者主要症状为：全身皮肤黏膜色素沉着伴腹痛、恶心、呕吐。皮质醇明显减低，体重明显减少。肾上腺CT增强：双侧肾上腺占位，考虑腺瘤？结核？肾上腺皮质功能减退诊断明确。2.肾上腺皮质功能减退症(adrenocorticalhypofunction)按病因可分为原发性(primary)和继发性(secondary)。

733.原发性者（肾上腺所致）又称Addison病，由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血病等破坏双侧绝大部分的肾上腺所致。包括两方面病理生理因素：肾上腺皮质激素分泌不足和促肾上腺皮质激素(ACTH)及其相关肽如促黑素的分泌增多。典型的艾迪生病肾上腺破坏一般都在90%以上，而且不仅影响束状带和网状带也影响球状带，肾上腺结核还影响髓质。因此，糖皮质激素、肾上腺性激素和盐皮质激素同时缺乏。糖皮质激素即皮质醇缺乏可引起乏力、倦怠、食欲减退恶心和体重下降；可引起糖原异生能力减弱，肝糖原耗竭及对胰岛素敏感性增加不耐饥饿易出现低血糖；应激能力下降易患感冒和其他感染。

74结核所至早期双侧肾上腺可增大，98％以上肾上腺组织由干酪样肉芽肿、结节和坏死组织所代替，晚期纤维化后体积缩小，50％可有钙化。在上世纪50年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半数，近年随结核病被控制而逐渐减少，约占20％。（患者淋巴比例增高）2.肾上腺包块可针吸活检，明确性质，若为腺瘤，瘤体<3cm可暂不处理，密切随访（无功能性）

75盐皮质激素缺乏可引起机体丢钠增多，体液丢失，血容量下降、体位性低血压低血钠、高血钾和轻度代谢性酸中毒；加之糖皮质激素对儿茶酚胺“允许”作用减弱，心搏量和外周阻力下降，进一步加重体位性低血压；肾脏对自由水的消除能力减弱，易发生水中毒。肾上腺性激素主要是弱雄激素的缺乏在女性表现比较明显，为阴毛和腋毛的脱落和性欲下降。ACTH和促黑素的分泌增多可引起皮肤黏膜色素沉着。

764.继发性肾上腺皮质功能减退症是由于垂体的疾病引起ACTH的分泌不足或下丘脑的疾病引起的CRH的分泌不足，继之垂体ACTH分泌不足其结果都可引起肾上腺皮质醇及去氢表雄酮和雄烯二酮的分泌不足。其原因有(1)长期大量摄入外源糖皮质激素：长期大量摄入外源性糖皮质激素是最常见的继发性肾上腺皮质功能减退症的原因下丘脑-垂体-肾上腺轴处于严重的抑制状态。肾上腺皮质功能低下的症状，常常在停药48h内出现。这种低下在停药后可持续长达1年以上。

77(2)席汉(Sheehan)病、垂体瘤卒中和颅脑外伤：因产后垂体出血坏死引起的席汉病、垂体瘤卒中和颅脑外伤引起的垂体柄损伤都可引起急性垂体前叶乃至全垂体功能低下，其中包括继发性肾上腺皮质功能减退症。垂体ACTH瘤和肾上腺皮质醇分泌瘤术后，下丘脑垂体肾上腺轴仍处于抑制状态肾上腺皮质功能一般需要半年至1年才能恢复。

78(3)下丘脑垂体占位、浸润和感染等疾病：可引起整个垂体前叶激素低下表现，肾上腺皮质功能减退是其中表现之一。(4)孤立性ACTH缺乏：少见，且病因不详。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故无色素沉着现象，这是临床主要鉴别点之一。

79诊断1.原发性肾上腺皮质功能减退症；肾上腺结核？肾上腺无功能腺瘤？2.右侧小脑天幕区硬膜下出血。

80治疗1.补充激素：强的松5mg8:00口服，2.5mg16：00口服；或氢化可的松20-30mg/天2.保护胃黏膜：法莫替丁20mg口服2次/日。3.病因治疗：可针吸活检后确定。

81思考题简述Addison病最具特征性的皮肤表现、部位及原因。简述Addison病治疗措施。简述肾上腺危象的表现及治疗措施