如何用好胰岛素-太经典ppt课件

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如何用好胰岛素内分泌科邢林山编著0351-4987860,139342315041

1常用英文代号1OGTT:口服葡萄糖耐量试验DM:糖尿病GDM:妊娠糖尿病FPG:空腹血糖NGT:糖耐量正常GIGT:妊娠期糖耐量受损IGR:葡萄糖调节受损IFG:空腹血糖受损I-IFG:单纯性空腹血糖受损IGT：糖耐量低减2

2常用英文代号2I-IGT：单纯性糖耐量受损IFH:单纯性空腹高血糖IPH:单纯性负荷后高血糖CH:复合性高血糖PPG:餐后血糖MS：代谢综合征IGF-1:胰岛素样生长因子-1GLP-1：胰高糖素样多肽类似物DPP-IV：二肽基肽酶-IV3

3糖尿病治疗五策用泵食疗并听话，锻炼监测上上策；住院打针遵医嘱，科学治疗是上策；院外自用胰岛素，照方用药为中策；口服用药余不管，下策治病效不佳；不怕天儿不怕地，要命一条就不医；不听良言不中劝，实实在在下下策。病情加重并发症，自家痛苦谁人问？后悔药儿哪里寻？综合治疗最要紧。4

4胰島素用法猪胰人胰类似物，超短短中长超长；单用合用混合配，洋泵土泵简易法；血糖要想近正常，频繁注射泵最良；超长超短相配合，超长一次睡前打；超短三餐前注射，不是用泵似泵法；一次超长三服药，个别病人也好效；格列美脲来得时，一针一药长期用；三餐短效睡中效，经济贫乏也治病。5

5胰島素用法羊牛猪人类似物，超短短中长超长；单用合用混合配，洋泵土泵简易法；血糖要想近正常，频繁注射泵最良；超长超短相配合，不是用泵似泵法；一次超长三服药，个别病人也好效。6

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8非糖尿病状态时胰岛素分泌模式及血液动力学2第二时相的分泌(延迟分泌相)是在餐后10～20分钟开始，其峰值位于刺激后30分钟左右。延迟分泌相反应新合成的胰岛素及胰岛素原的分泌，大约持续３～４小时。9

93020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时间健康人胰岛素和血糖曲线10

10胰岛素分泌和代谢中的几个名词基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍11

11β-细胞在葡萄糖及GLP-1作用下分泌胰岛素的机制12

12基础胰岛素与糖尿病生理状态下的胰岛素分泌模式与血糖的关系基础状态下血糖水平主要取决于肝糖输出率。肝糖输出率增加，则空腹血糖水平升高，两者之间呈正相关。空腹状态下的基础胰岛素与升血糖的拮抗激素相互作用，是保证肝糖稳定输出和使基础状态下的血糖（空腹血糖）维持在正常水平的主要调节因素。13

13生理状态下的胰岛素分泌模式与血糖的关系非糖尿病者在进混合餐后30--50分钟达到血糖高峰，于120分钟恢复至进餐前水平；血浆胰岛素于餐后50分钟达峰值，以后下降，于180分钟时恢复至接近基础值。胰岛素在数分钟内迅速上升至峰值，随即快速下降，此称为急性胰岛素反应，又称第1相胰岛素分泌，其生理意义迅速抑制肝糖输出。继而出现第2相分泌，其幅度及持续时间视血糖水平及维持时间而定。14

14基础空腹血糖和餐后血糖对糖尿病患者24小时血糖影响对于空腹血糖大于7.8mmol/L的糖尿病患者，进食后额外增加的血糖水平对全天平均血糖浓度的影响不如升高的基础血糖显著，必须全面控制基础及餐后高血糖，方能最大限度的减轻高血糖所致组织、器官损伤。在重视餐后胰岛素的同时，基础胰岛素同样不可忽视。15

15基础空腹血糖和餐后血糖对糖尿病患者24小时血糖影响所有伴有空腹血糖升高的2型糖尿病患者都存在胰岛素分泌障碍。在空腹血糖轻度升高时（<7.8mmol/L），胰岛素分泌已存在相对不足。一旦空腹血糖超过7.8mmol/L，胰岛素分泌呈进行性下降。当空腹血糖水平>10.0—11.1mmol/L时，即可出现胰岛素分泌的绝对不足。患者基础胰岛素与对照组相近或略高，但餐后胰岛素上升的幅度较小。16

16基础空腹血糖和餐后血糖对糖尿病患者24小时血糖影响2型糖尿病患者空腹血糖水平与肝糖输出量呈正相关，基础胰岛素释放减少和肝脏对胰岛素敏感性下降是2型糖尿病患者肝糖输出增加的主要原因。严重的2型糖尿病患者由于细胞功能衰竭，其基础胰岛素水平明显不足，难免发生酮症。17

17基础空腹血糖和餐后血糖对糖尿病患者24小时血糖影响在正常情况下，细胞主要释放等分子数的胰岛素和C肽，此外仅有约2的无活性前体（胰岛素原）。2型糖尿病患者无活性胰岛素原的释放比例上升为8。这也是引起患者胰岛素不足、血糖升高的一个重要因素。但接受NPH治疗的患者空腹血糖降低更显著，因而治疗2型糖尿病患者时，补充基础胰岛素不足至关重要。18

18合理的胰岛素治疗有助于治疗达标、降低并发症危险胰岛素强化治疗有助于延缓2型糖尿病患者肾脏病变、神经病变、视网膜病变等慢性并发症的发生、发展。磺脲类药物治疗6年后，血糖较高患者比血糖较低患者更容易出现继发失效。这提示外源性胰岛素治疗可有效提高治疗成功率。病程早期使用胰岛素强化治疗，消除高血糖毒性，有利于细胞功能恢复。19

19传统基础胰岛素治疗不足NPH在皮下注射后3—7小时达到血药峰浓度，睡前给药有可能增加夜间低血糖的危险。胰岛素理想血糖控制的一大障碍是低血糖反应，长效制剂（尤其是锌混悬液）都存在不中同程度的吸收不稳定问题。20

20理想的基础胰岛素：模拟生理状态下的基础分泌模式理想的基础胰岛素需尽可能模拟人体基础状态下的胰岛素分泌模式，应具备以下条件：1、作用时间长，能够维持24小时，每天注射1次即可满足补充基础胰岛素的需要；2、吸收后无峰值，能模拟生理性基础胰岛素分泌模式，降低低血糖发生率；21

21理想的基础胰岛素需尽可能模拟人体基础状态下的胰岛素分泌模式，应具备以下条件：3、同一个体内差异和个体间差异小，效果稳定；4、在整个吸收过程中具有良好的生物利用度，有利于血糖的平稳控制；5、呈清澈溶液状态，注射前不需要预先摇匀，可避免混悬液因未混匀而引起的差异。22

22理想的基础胰岛素需尽可能模拟人体基础状态下的胰岛素分泌模式，应具备以下条件：两种类型的长效胰岛素类似物，其一为胰岛素分子通过酰化接上一脂酸，从而可增强其与白蛋白的结合力。目前用于临床的为determir胰岛素，皮下注射后1—2小时起效，总体作用时间近20小时，在6—8小时内仍可见到峰值效应。23

23理想的基础胰岛素需尽可能模拟人体基础状态下的胰岛素分泌模式，应具备以下条件：另一长效胰岛素类似物是在人胰岛素B链的C端加上两个带正电荷的精氨酸残基，从而使胰岛素的等电点有PH5.4变为Ph6.7，此外在A链21位以电荷为中性的甘氨酸代替对酸敏感的天冬酰胺，从而可在酸性环境中保持稳定。24

24理想基础胰岛素需尽可能模拟人体基础状态胰岛素分泌模式，具备以下条件：甘精胰岛素为清澈溶液，PH　4.0，注入PH7.4的皮下组织后，产生微沉淀反应，其六聚体可缓慢溶解，故而吸收过程显著延长。甘精胰岛素皮下注射后1—2小时起效，总作用可维持24小时，效力平稳，无峰值现象，不易出现低血糖。25

25理想基础胰岛素需尽可能模拟人体基础状态胰岛素分泌模式，具备以下条件：甘精胰岛素生物效应更长，低血糖反应更少，且临床使用方便，不需要预先摇匀，每天只需注射1次，且不限注射时间，是目前能较好的满足基础胰岛素要求的长效胰岛素。26

26新型超长效胰岛素另外一种就是地特胰岛素即诺和平，低血糖反应更少，且临床使用方便，不需要预先摇匀，每天只需注射1次，且不限注射时间，是目前另一能较好的满足基础胰岛素要求的长效胰岛素27

272型糖尿病的两大发病机制胰岛素抵抗在约有75%的人由始至终贯穿于糖尿病全过程胰岛素对肌肉、脂肪、肝脏组织的生物效应灵敏性降低胰岛β细胞功能受损初期：有效代偿，高胰岛素症期糖耐量正常IGT：代偿能力轻度减退糖尿病：早期，仍有一定代偿能力，但对高血糖而言已明显不足；以后，逐年减退，β细胞逐渐减少而糖尿病加重，血糖难以控制是出现并发症的主要原因28

28胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后(post-absorptive)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验，将血糖维持在高水平口服葡萄糖负荷后(OGTT)混合餐后胰岛素分泌29

29Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)NormalsubjectsType2diabetes胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:777030

30常人静注糖后胰岛素分泌情况第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L31

31快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应32

32OGTT时早期胰岛素分泌特点OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值此反映胰岛素早期分泌33

3334

342型糖尿病生理:餐时胰岛素分泌缺陷FPG<8mmol/LFPG<12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG>18mmol/L正常人平均胰岛素(nmol/L)0.20240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿病患者0.401.000.800.600–30030609012015018021035

35早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症一相释放消失可预测IGT和糖尿病的发生*餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要WeyerDiabetesCare24:89-94,2001；Metabolism,Vol49,No7(July),2000:pp896-90536

36DiabetesMetabResRev2001;17:164-174*P<0.01;P<0.05与研究1及3比较血浆胰岛素(mU/mL)研究I研究II研究III50403020100*肝糖产生(mg/kg.min)0.01.00.52.52.01.5*基础第一时相第二时相基础第一时相第二时相胰早期(第一)分泌相与肝糖输出关系37

372型糖尿病正常人fmol/l–60060120180240300糖摄入后时间(分钟）603045血浆胰高糖素pmol/l0120240360–60060120180240300血浆胰岛素mmol/l–60060120180240300糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖µmol/kg/min–600601201802403008内源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖MitrakouAetal.Diabetes1990;39:138138

38N=254自正常人进展为IGT051015202530AIR低AIR高4年IGT累积发病率010203040AIR低AIR高4年dm累积发病率N=145自IGT进展为2型糖尿病WeyerDiabetesCare24:89-94,2001胰岛素快速分泌相的减退预测IGT和糖尿病的发生39

39Pima印地安人，由NGT到IGT到DM进展过程胰岛素作用(M)和快速胰岛素分泌(AIR)的状态40

40早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，增加低血糖的发生。41

41胰岛素抵抗与胰岛素分泌异常（不正常的早期分泌）与糖尿病的发病相关并且是独立且累计性相关第一相胰岛素分泌的缺失可能受遗传的影响，并且由代谢环境的变化而进展（葡萄糖毒性和脂毒性）总　　结42

422型糖尿病胰岛素生理性治疗方案恢复胰岛素早期分泌模拟正常人生理性胰岛素分泌模式43

43目前临床使用的2型糖尿病胰岛素治疗方案每天注射一次中效胰岛素或长效、超长每天注射二次预混（30、50）胰岛素三餐前注射短效胰岛素＋睡前短效胰三餐前注射短效胰岛素＋睡前NPH三餐前注射超短效胰岛素＋睡前超长胰岛素泵44

44西欧国家胰岛素注射方案变化趋势1310895850473814161722142021242456321994199720002002OneTowThreeFourFiveSix+Source:RoperStarch200245

45胰岛素泵治疗的发展202328344255709712217021519911992199319941995199619971998199920002001050100150200250ThousandsPumpUsersinthousandsCAGR27%Source:NovoNordiskinternalforecast–EUandUS46

46胰岛素治疗的里程碑动物胰岛素单组分动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物47

47常规人胰岛素应用的局限性吸收较慢起效慢及作用时间长餐后高血糖注射时间不方便低血糖危险增加48

48DECODE在未诊断糖尿病人群中空腹及餐后血糖与总体死亡危险度关系DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617经年龄，中心，性别，胆固醇，BMI，收缩压，吸烟等因素校正空腹血糖(mmol/L)1.01.52.02.5<6.16.1-7.07.1-7.77.8相对危险度<7.87.8-11.011.1餐后2h血糖(mmol/L)49

49低血糖--影响胰岛素治疗的主要问题DCCT证实在不增加低血糖风险的情况下，对血糖进行良好控制是非常困难的有30%以上的1型糖尿病患者曾经历过需第三者帮助的严重夜间低血糖50

50超3/4患者无法餐前30分注射胰岛素13%23%64%30min15-30min<15minOvermannH,HeinemannL.Injection-mealinterval:recommendationsofdiabetologistsandhowpatientshandleit.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142.51

51胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对-细胞的毒性作用52

522型糖尿病是进展性疾病当用两种口服药仍不能控制血糖时:加用作用机制不同的第三种（或第四种）口服药？加用睡前中效或长效胰岛素？改用基础/餐前大剂量胰岛素治疗方案？多数2型糖尿病最终需要用外源性胰岛素来达到的血糖控制目标53

53目的对初次诊断的T2DM和饮食治疗失效的T2DM进行胰岛素强化治疗后，是否能带来胰岛素分泌功能的明显改善。54

54研究设计治疗:用胰岛素泵CSII治疗两周停止后续治疗:继续进行饮食控制第1、2、4周和每月监测餐前、2hPG、In、CP，每月检测HbA1c。55

55实验结果诊断时，高血糖往往伴随着C肽水平降低,CSII治疗中,血糖控制很好。　停止CSII治疗后，良好的血糖控制持续了44周，C肽的水平逐渐增加同时伴随着空腹和餐后胰岛素量的少量增加。56

56结论长期高血糖可以引起β细胞分泌衰减并产生胰岛素抵抗。两者俱可在高血糖短期得到控制后发生逆转。相当比例的对饮食控制失效的2型糖尿病人进行短期的胰岛素强化治疗后，可以在较长的一段时间里在不用药的状态下保持血糖稳定57

57结论短期胰岛素治疗可以较长时间的血糖平稳控制，重建“蜜月期”并同时减低了产生大血管并发症的两个诱因：高血糖和高胰岛素血症。在两周的CSII治疗中，病人血糖控制良好，每天的胰岛素用量为0.6U/kg。我们发现，用接近生理方式输注胰岛素不必担心由治疗诱发的高胰岛素血症。58

58INS降糖以外的效应（一）IN的降血压作用研究1：In1~2mU/kgmin增加到5mU/min，前臂血流量明显增加。说明在非IR的情况下，IN可通过扩张血管降低血压。研究2：下肢血流量评价的结果相同59

59（二）对脂代谢的影响为期8M的Ins强化治疗研究发现：治疗第4M后TC、TG、LDL-C明显降低，HDL-C增高,并维持至实验结束。T2DM胰岛素治疗适应症之一:“口服药及饮食不能控制的严重高TG血症”(内分泌代谢临床新技术.2002.P532)60

60（三）胰岛素治疗和内皮功能Ins治疗对血管功能的影响利弊曾有争论。最近的资料认为利大于弊。体内外试验证明，Ins增加血管内皮细胞NO分泌，起血管扩张作用。通过降低PAI-1水平，抑制血小板聚集。在胰岛素敏感性正常的个体，Ins可以被认为有抗AS的作用：Ins=心血管保护激素。61

61Yki-jarvinen：用乙酰胆碱刺激的血流量改变表示血管内皮依赖的血管舒张用硝普钠刺激血流量改变表示血管内皮非依赖的血管舒张睡前NPH注射与口服将糖药连用治疗六个月，使患者血管内皮依赖的和非依赖的血管舒张均得到改善。62

62长效胰岛素治疗研究发现，剂量分别为40+5和60+10IU/d，血压维持不变六月，血管内皮依赖的和非依赖的血管舒张均得到改善。一天多次胰岛素注射（强化)可改善胰岛素敏感性。14例SU失效的T2DM用胰岛素治疗前后对比；正糖前夹技术测定的胰岛素敏感性由32%增加达正常对照水平。T2DM胰岛素治疗方案设计合理的话具有一定的抗AS作用。63

63糖尿病是冠心病等危症发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同10年内患“硬性“（hard）CHD＞20%。(HardCHD=心肌梗死+冠脉死亡)64

64降糖治疗以外的综合治疗纠正血脂异常严格控制血压抗血小板-Asprin应用肥胖处理戒烟减轻胰岛素抵抗65

65诺和锐TM新型速效胰岛素类似物诺和锐TM新型速效胰岛素类似物（insulinaspart）－为门冬胰岛素注射液，是由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成的。快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态，可更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，有效降低餐后高血糖，并保持24小时良好血糖控制，显著降低白天的血糖水平，而不会过度降低夜间的血糖水平。66

66诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比:诺和锐中性可溶性人胰岛素起效时间10-20分钟30分钟达峰时间40分钟1-3小时作用持续时间3-5小时8小时67

67RegularinsulinFast-actinginsulinanalogPlasmaglucose(mmol/l)Plasmainsulin(pmol/l)PlasmaC-peptide(mmol/l)4161006000.5minuti01603202.5-4080240*********************p<0.05*p<0.05*p<0.05诺和锐补充早期胰岛素分泌，更好地控制餐后高血糖68

68内源性葡萄糖生成minuti-1.0-0.50.51.02.5-303002.0mg/kg/min0.01.5801201800240诺和锐补充早期胰岛素分泌，更好地控制餐后高血糖RegularinsulinFast-actinginsulinanalog69

69胰岛素生理性治疗方案？诺和锐胰岛素泵中使用诺和锐基础－餐前强化治疗70

70在胰岛素泵中使用诺和锐治疗的1型糖尿病患者可明显减少低血糖事件的发生AdaptedfromBodeBetal.2002.1胰岛素泵中使用不同类型胰岛素发生低血糖情况比较3.74.44.810.510.5†6.7024681012诺和锐Lispro常规人胰岛素平均低血糖事件/患者/30天所有低血糖事件严重低血糖事件(<50mg/dl)*p=0.03n=146*†p=0.0471

71诺和锐更适合在胰岛素泵中使用－结晶更少*p0.05在胰岛素治疗中使用诺和锐或人胰岛素结晶情况的对比0.00.20.40.60.81.01.21.41.6泵池导管Mean(+SD)结晶情况诺和锐n=19人胰岛素n=10**72

72诺和锐在胰岛素泵中使用对于1型糖尿病的长期控制AdaptedfromBodeBetal.2002.1BaselineWeek8Week12Week16NovoRapid®inpumptherapyprovidesgoodoverallglycaemiccontrol77.27.47.67.8HbA1c1C(%)NovoRapidHumaninsulinInsulinIispron=146®Between-groupdifference:ns73

738-pointbloodglucoseprofileAdaptedfromBodeBetal.2002.180100120140160180200220PrePostPrePostPrePostBedtimeNightBloodglucose(mmol/l)NovoRapidBufferedregularinsulinInsulinIispron=146***p<0.05BreakfastLunchDinner02:00®诺和锐在胰岛素泵中使用对于1型糖尿病24小时血糖控制74

74诺和锐在胰岛素泵中使用对于2型糖尿病的控制Dataonfile,NovoNordisk.6Between-groupdifference:ns(p=0.849)n=121]®®Glycaemiccontrol(HbA1C)intype2patientsBaselineWeek8Week20Week2477.588.5HbA1c(%)NovoRapid/NPHMDINovoRapidCSII75

75胰岛素生理性治疗方案？诺和锐胰岛素泵中使用诺和锐基础－餐前强化治疗76

76010203040506070胰岛素(mU/l)正常胰岛素水平(平均值)皮下注射NovoRapid+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐AdaptedfromPolonskyetal.1988060009001200150018002100240003000600一天的时刻晚餐NPH早餐午餐糖尿病胰岛素生理性治疗方案诺和锐基础－餐前强化治疗77

77诺和锐®治疗典型的基础量－餐时量治疗模式78

78加餐前注射诺和锐TM79

79血浆胰岛素水平晚餐NPH早餐午餐AdaptedfromHomeetal.1998诺和锐：有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制（1）诺和锐可溶性人胰岛素(mU/l)(pmol/l)一天的时刻60030001002004005000204060801000600120018002400060080

80一天的时刻血浆血糖(mmol/l)晚餐NPH早餐午餐AdaptedfromHomeetal.199818诺和锐：有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制（2）081012141606001200180024000600诺和锐可溶性人胰岛素81

81诺和锐显著改善HbA1c水平并可维持3年以上而不增加严重低血糖事件P.D.Home,A.Lindholm&A.Riis,DiabetesMedicine17,762-70,20007.588.50612182430可溶性人胰岛素诺和锐月HbA1c(%)*P<0.0536***82

820.210.651.160.710.430.8700.511.5总数夜间白天诺和锐人胰岛素35.838.201020304050总数NSP=0.001NSP<0.05次数／患者／年严重低血糖事件轻度低血糖事件诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(1)Helleretal.Diabetes2001;50(2),A13783

83诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(2)01.00.5次数／患者／年72%P=0.001诺和锐可溶性人胰岛素84

84诺和锐餐前或餐后注射均可获得良好血糖控制部分研究显示诺和锐餐前立即注射与餐后注射降糖效果类似另一部分研究显示诺和锐餐后15分钟注射降糖效果略优于人胰岛素餐前15分钟注射，但不及诺和锐餐前立即注射对于儿童患者或进餐时间和进餐量变化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性85

85对于从常规胰岛素转换成诺和锐的患者常规胰岛素按1:1转换为诺和锐注射时间由餐前30分钟调整为餐前立即注射NPH胰岛素的用量有可能适当增加如果NPH用量增加较大，应改为早、晚各一次注射86

86诺和锐适宜人群1型糖尿病患者血糖控制不佳的2型糖尿病患者老年糖尿病患者使用胰岛素泵的患者无法按照医嘱保证餐前30分钟注射的患者87

87诺和锐能够帮助患者达到更好的血糖控制理想合理较差血浆葡萄糖浓度（mmol/l)空腹4.4-6.17.0>7.0非空腹4.4-8.010.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5IDF-WPR,200288

88快速起效,快速达峰，快速恢复基础状态能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式更　　快89

89更　　强有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制诺和锐显著改善HbA1c水平并可维持3年以上而不增加严重的低血糖事件显著减少夜间严重低血糖事件达72%90

90更　方　便可餐前或餐后立即注射,均可达到良好的血糖控制，为您的糖尿病患者提供方便灵活的生活方式不同注射部位的起效时间相同，保证吸收效果的稳定一致诺和锐＋最先进的电子胰岛素给药器诺和英＝新一代的理想降糖组合91

91AdaptedfromPolonskyetal.1988诺和锐－补充早期胰岛素分泌不足，实现生理性胰岛素替代治疗010203040506070060009001200150018002100240003000600胰岛素(mU/l)正常胰岛素水平(平均值)皮下注射NovoRapid+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐一天的时刻晚餐NPH早餐午餐92

92静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌”或快速(急性)胰岛素反应(AIR)受试者空腹状态，快速(1分钟内)静注葡萄糖20克或25克连续采血测血糖及胰岛素糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值继而快速(在10分钟内)下降此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应”第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第2相分泌较为低平93

93高葡萄糖钳夹试验中的胰岛素双相分泌滴注葡萄糖使血糖维持在基础血糖＋98mg/dl或更高正常人在10分钟内出现快速胰岛素释放(AIR)AIR过后，血胰岛素下降在维持高血糖状态下，血胰岛素维持在一定水平IGT及早期T2DM、AIR明显减弱或消失，而后期胰岛素处于高水平94

9495

95正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时早期及后期胰岛素分泌96

96不同糖耐量组快速胰岛素反应及胰岛素敏感指数组别甘油三酯总胆固醇HDL-C(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)正常对照0.91±0.253.68±0.901.46±0.33单纯肥胖1.71±0.934.81±0.791.23±0.27NGT肥胖2.21±1.175.10±1.111.22±0.24IGT肥胖2.08±1.654.75±0.961.20±0.29早期DM上海瑞金医院97

97TimecoursesofplasmaglucoseconcentrationduringFSIGTTTime(min)98

98TimecoursesofseruminsulinconcentrationduringFSIGTTSeruminsulin(mU/L)Time(min)99

99不同糖耐量者OGTT中血糖及胰岛素胰岛素血糖上海瑞金医院100

100正常人100克馒头餐及75克糖耐量比较7080血糖mg/dl90100110100克馒头餐n=21675克葡萄糖n=10184.4114.095.082.912083.4111.592.978.9空腹123(小时)020血清胰岛素μu/ml406080100克馒头餐n=21675克葡萄糖n=10114.075.858.222.474.112.846.214.7101

101400100200300血糖mg/dl空腹123(小时)T2Dn=31(withinsuln)T2Dn=222(noinsuln)正常人n=216841169583155263271229336377329203100克馒头餐试验102

1022.000.501.001.50C肽(pmol/ml)空腹123(小时)T2Dn=31(withinsuln)T2Dn=222(noinsuln)正常人n=2160.401.681.220.650.661.351.551.350.340.520.470.167100克馒头餐试验103

103164812C肽(pmol/L)血糖(mg/dl)空腹123(小时)T2Dn=31(withinsuln)T2Dn=222(noinsuln)正常人n=2164.714.412.87.84.25.15.75.81.01.31.40.8100克馒头餐试验104

104急性高血糖和糖尿病并发症急性高血糖增加肾小球滤过率和肾血流增加视网膜血流降低运动和感觉神经传导速度损坏内皮介导的功能激活蛋白激酶C(PKC)诱导前凝固状态增加粘附蛋白诱导氧化应激105

105餐后高糖状态对血管壁的影响进餐高血糖高脂血症AdaptedfromHallerH.DiabResClinPract1998;40:S43–9氧化应激不稳定糖化反应激活PKC血管壁应激动脉粥样硬化106

106改善胰岛素早期分泌的措施外源性胰岛素替代正规胰岛素快速胰岛素类似物Lyspro、Aspartinsulin快速促胰岛素分泌剂那格列奈(唐力)瑞格列奈(诺和龙)格列吡嗪107

107胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后(post-absorptive)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验，将血糖维持在高水平口服葡萄糖负荷后(OGTT)混合餐后胰岛素分泌108

108静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌”或快速(急性)胰岛素反应(AIR)受试者空腹状态，快速(1分钟内)静注葡萄糖20克或25克连续采血测血糖及胰岛素糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值继而快速(在10分钟内)下降此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应”第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第2相分泌较为低平109

109胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢2型糖尿病的发生发病初期胰早期分泌已经发生缺陷，胰岛素分泌延迟及不足的程度随空腹血糖的增高而加重，早期分泌对于餐后血糖的控制是非常重要。110

110细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS

111高葡萄糖钳夹试验中胰岛素双相分泌滴注葡萄糖使血糖维持在基础血糖＋98mg/dl或更高正常人在10分钟内出现快速胰岛素释放(AIR)AIR过后，血胰岛素下降在维持高血糖状态下，血胰岛素维持在一定水平IGT及早期T2DM、AIR明显减弱或消失，而后期胰岛素处于高水平112

112OGTT时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反映胰岛素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高(高血糖刺激所致)113

113胰岛素的主要生理作用一、CHO代谢A．增加葡萄糖利用1．促进肌、肝、脂肪组织摄取葡萄糖2．增加葡萄糖磷酸化3．增加糖酵解B．减低糖异生C．增加糖原储存1．增加肝、肌糖原合成2．降低糖原分解二、脂肪代谢A．增加脂肪合成1．增加LPL活性，脂肪细胞摄取FFA2．增加FA合成3．增加甘油-磷酸合成4．增加FA酯化成甘油三酯Tg114

114B．减少脂肪分解C．降低酮体生成三、蛋白代谢A．增加蛋白合成1．增加AA摄取2．增加蛋白合成B．降低蛋白分解四、核酸代谢A．增加核酸合成1．提高核酸摄取2．提高DNA合成3．提高RNA合成B．促进细胞分裂C．促进细胞某些方面的分化115

115外源性胰岛素的作用１、并不致动脉粥样硬化２、在强化治疗２型糖尿病的同时可保护胰岛细胞的分泌功能３、低血糖和体重增加大为减少４、儿童和青少年糖尿病可用胰岛素类似物治疗５、掌握好胰岛素应用的时机116

116多种因素导致b-细胞功能逐渐丧失b-细胞(PPARg)高血糖（葡萄糖毒性）蛋白质糖化淀粉样沉积胰岛素抵抗‘脂毒性’(高FFA,TG)117

117胰岛素分泌胰岛β细胞具有很强的可塑性，胰岛素有基础分泌和脉冲分泌两种方式，一天内大约有十到十五次较大的胰岛素脉冲式分泌，多集中于就餐时。胰岛素脉冲式分泌是机体为保证在通过肝脏代谢及血管后，仍然有足够量的胰岛素可达到敏感组织的一种生理作用。无论是2型糖尿病还是糖耐量减低（IGT）者，甚至是糖尿病患者的非糖尿病一级亲属，其脉冲式胰岛素分泌活动都已出现紊乱。118

118早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症119

119早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，增加低血糖餐后一旦生成再将其转成糖原年需胰岛素要大于抑制肝糖输出需要的胰岛素量120

120餐后血糖(急性高血糖）和冠心病(CHD)6050403020100每1,000例患者发生CHD的危险性40–114mg/dl115–133mg/dl134–156mg/dl157–189mg/dl190–532mg/dl血糖水平致死性CHD总CHDDonahueRPetal.Diabetes1987;36:689–92121

121改善胰岛素早期分泌的措施外源性胰岛素替代正规胰岛素快速胰岛素类似物Lyspro、Aspartinsulin快速促胰岛素分泌剂那格列奈(唐力)瑞格列奈(诺和龙)格列吡嗪122

122BaselinecharacteristicsType2diabeticsubjectsNondiabeticsubjectsn1212Age(years)57.0±8.756.3±9.3Men/women(n)7(58)/5(42)7(58)/5(42)BMI29.5±3.229±1.9HbA1cbaseline6.1±1.2*4.6±0.4(n=11)*Durationofdiabetes(yearsmin-max)2.6(0.5–6.6)N/AFastingglucosebaseline(mmol/l)7.83±0.7*4.84±0.2*Dataaremeans±SDandn(%).*P<0.05.不同促胰岛素分泌剂对餐后血糖、胰岛素影响123

123124

124胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGTClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并发症大血管并发症2-DM发生、发展过程中病生理异常的演变图糖尿病发生NGT125

125胰岛素的测定胰岛素原(正常胰岛细胞中)(两条路径)裂解３１.３２胰岛素原　裂解６５.６６胰岛素原去３１.３２胰岛素原　　去６４.６５胰岛素原胰岛素＋Ｃ肽126

126胰岛素、胰岛素原、裂解胰岛素原１型ＤＭ—低２型ＤＭ—高正常低ＩＧＴ—高，第一时相分泌正常ＤＭ—第一时相消失胰岛素敏感性指数＝空腹血糖X空腹胰岛素／22.5（mmol/L）(mu/L)数越大病人的胰岛素抵抗越大数越小病人的胰岛素抵抗越小127

127胰岛素释放试验１００gＯＧＴＴ０、３０、６０、１２０、１８０分钟采血空腹胰岛素水平５－２０mu／Ｌ服GS后升高5－20倍，高峰在30－60分钟1型ＤＭ：无反应　　　　　　　　　　　2型ＤＭ：高峰延迟，或低下反应好时效果较好128

128DM与非DM，肥胖与非肥胖胰岛素、胰岛素原水平肥胖非肥胖对照　　DM　对照　DM基础胰岛素(pmol/L)2832745610403兴奋后胰岛素136-29711-83137-17823-119(75gOGTT)基础胰岛素原(pmol/L)2.40.47.11.25.91.914.42.2基础裂解32.33胰岛素原8.71.519.24.5153.65415胰岛素原的百分比（％）243503282495129

129C肽释放试验100gGS法０、３０、６０、１２０、１８０分钟采血升高５倍，高峰在６０分钟左右胰高糖素法胰高糖素１mgiv空腹、６分钟采血>１.５UG/L表示有储备功能用胰岛素的病人想看看胰岛素功能时用Ｃ肽释放试验，晚上只用中效短效胰岛素130

130非糖尿病状态时胰岛素分泌模式及血液动力学2如100gOGTT试验后周围血IRI峰时在30’～60’，为基础水平的6～8倍，能引起胰岛素最大释放的血糖多＞500mg/dl(27.8mmol/L)。生理状态下一旦进食停止消化过程几乎完成，数分钟内血糖即下降，胰岛素迅速恢复至基础水平。所以，生理状态下进食后仅有一个非常短的“高胰岛素血症期”。胰岛素是以脉冲方式入血。全天胰岛素分泌量大约为0.4～0.6u/kgBW，其中的一半(40%～60%)是空腹状态下的“基础分泌”。另一半是餐后“包分泌”。131

131非糖尿病状态血糖全天变化1正常人全天血糖总是保持在一个比较稳定的范围内(100mg/dL)，这是通过复杂的激素相互调节完成的。胰岛素促使血糖从血液中清除，而各种拮抗激素(如胰升糖素、皮质激素、升长激素、甲状腺素、儿茶酚胺等)通过促进糖元分解，葡萄糖异生作用升高血糖，并阻止葡萄糖从周围组织中清除或利用。132

132非糖尿病状态血糖全天变化2所以，空腹状态时血糖总是在3.8～6.1mmol/L(68～110mg/dl)之间波动。就任何一个个体而言，血糖稳定性总是在0.3mmol/L(mg/dl)，进食后血糖平均最大变化为2.8mmol/L，因此正常个体全天波动范围为3.8～8.9mmol/L(68～160mg/dl)。133

133餐后血糖状态的定义和持续时间早餐午餐晚餐0:004:00早餐餐后状态吸收后状态(餐前状态)空腹状态134134

134IFG空腹血糖减损;IGT糖耐量减损;IPH单纯负荷后高血糖空腹血糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIPHIFG/IGTIGTIFGT2DMIGT/IFG的诊断5.5mmol/L复合高糖正常单一负荷后高血糖单一糖耐量减低单一空腹高血糖135

135胰岛素的降解与排泄1胰岛素在体内分布不一致，在肝、肾含量最大，其次是骨骼肌、脂肪组织，共约摄取总分泌量的61%，而脑组织、红细胞、内皮细胞、成纤维细胞、细胞自身等就摄取很少量胰岛素，胰岛素在血中半衰期很短(大约5分钟)，131I-INS注入肌体发现1h后血浆中131I-INS只剩不到15%，肝摄取平均50%(60~80%)，肾摄取10~20%，剩余的主要在骨骼肌、脂肪组织中降解(10~20%)；在肾脏2/3的胰岛素被肾小球滤出，又在近曲肾小管被重吸收，只有少量的胰岛素是以原型从尿中排出。136

136胰岛素的降解与排泄2未被降解的胰岛素又进入血循环，到达周围组织，通过毛细血管壁进入组织细胞发挥生理效应。从胰岛素进入血液到胰岛素对组织发挥最大代谢效应之间有一段显著拖延时间段，这表示胰岛素从血浆分布到组织所需的时间，组织中胰岛素清除较血浆更慢，影响胰岛素降解的因素主要有：肝、肾功能；机体的代谢状况；有无胰岛素抗体。137

137外源性胰岛素治疗时药物动力学1外源性胰岛素注入体内形成相应的组织内储库，以(普通胰岛素，RI)为例，生理状态下，RI在溶液中是以含2个Zn2+的胰岛素六聚体、四聚体、二聚体及单体的平衡状态存在。注入皮下后在局部的六聚体要充分稀释发生解聚成为二聚体、单体后才可透过毛细血管壁进入血液。此时，胰岛素浓度非常低，可由10-4M稀释为10-8M。所以，外源性胰岛素注入体内后在初期吸收率缓慢，经过一段时间吸收率才增加，这就形成一个吸收迟滞期，这主要是由胰岛素“多聚体解聚过程”造成的。138

138外源性胰岛素治疗时药物动力学2在组织内的胰岛素储库中，绝大多数胰岛素通过解聚、溶解、弥散而被持续转换为可吸收的单体进入血液。只有极少部分可在注射局部被酶降解，进入血液中的胰岛素可分为游离型(绝大部分)及与INS-Ab结合型两部分；后者又可在血循环中形成FINS的储库，绝大多数也在肝肾降解。FINS可透过毛细血管壁进入细胞发挥生物效应，并在细胞内降解而被清除。139

139外源性胰岛素治疗时药物动力学3外源性胰岛素与内源性胰岛素不同之处在于：门静脉内INS水平小于外周血循环中INS水平，胰岛素不但注射后有一个延迟吸收期，且它发挥生物效应还要比血清胰岛素升高再延迟20’～40’，这是因为在胰岛素与血管内皮细胞与靶细胞间有毛细血管屏障。胰岛素需先与受体结合进入细胞促进细胞内蛋白质合成，引起葡萄糖转运的升调节都需要一段时间。140

140外源性胰岛素治疗时药物动力学4所以注射外源性胰岛素与本身分泌胰岛素相比，常出现餐后相应较低的胰岛素水平及两餐之间相应较长时间的高胰岛素血症。而用快速胰岛素就可避免这种现象；其２８位上的氨基酸对６聚体的裂解影响很大，很快就变为单聚体的胰岛素而快速吸收。141

141影响外源性胰岛素在体内动力学的因素1不同胰岛素制剂作用特点种类起效时峰时有效作用时最大可作用时(h)(h)(h)(h)猪胰岛素短效(RI)0.5-22-44-66-8中效(NPH)2-46-1212-2018-24长效(PZI)4-612-2414-2024-36人胰岛素超短效(Lispro)0.08-0.251-22-44-5短效(RI)0.5-12-43-66-8中效(NPH)1-34-1213-1820-24长效(ultralente)2-48-1418-2020-30142

142影响外源性胰岛素在体内动力学的因素2１、胰岛素制剂２、胰岛素的浓度与剂量：浓度越高，剂量越大，吸收越慢，作用延迟。３、给药方式：静脉＞腹膜＞肌肉＞皮下注射４、注射技术５、注射部位、局部组织状态与温度：腹部＞前臂＞大腿＞臀部６、注射与进餐时间７、有无胰岛素抗体143

143胰岛素分泌调控1分泌调控胰岛素，葡萄糖作用为主；浓度如在８毫摩，最大半数刺激值；如果缺乏葡萄糖，氨基酸是促泌剂；多种激素神经肽，先讲分泌促进剂；抑胃多肽胰高糖，胆囊缩素鸦片酊；又血管活性肠肽，胰高血糖素样肽；144

144胰岛素分泌调控2抑制分泌有数种，正肾副肾胰抑素；生长抑素甘丙肽，神经肽Ｙ也抑制。ATP敏感钾通道，磷脂IPs钙离子；一氧化氮二信使，还有环磷酸腺苷；不忘蛋白激酶Ｃ，又有花生四烯酸；多种物质互作用，调节胰岛素分泌。145

145胰岛素作用胰岛素能多方面，糖脂蛋白全影响；葡萄糖透细胞膜，糖原合成抑糖生；促进葡萄糖利用，肌脂肝内靶组织；无氧酵解有氧化，磷酸戊糖代谢用；脂肪合成不分解，氨基酸透细胞膜；促进蛋白合成快，抑制蛋白不分解。146

146胰岛素优点1胰岛素药是武器，看尔会用不会用；长年应用也可以，糖化蛋白三月查；如果糖化蛋白多，血液携氧能力差；半衰期过其降解，终末产物损器官；血糖控制如不佳，血管病变最易得；血清蛋白看半月，也可体现糖变化；胰岛素用法很多，皮下肌肉和静脉；腹腔内导管输注，微血管病可减少。147

147胰岛素优点2胰岛素对缺血再灌注损伤的保护机制：①胰岛素能上调细胞外面-氨基丁酸(GABA)浓度，通过GABA的抑制功能导致CAI、齿状回神经元而起保护作用。能促进葡萄糖转运到脑内，增加胶质细胞中葡萄糖的摄取和糖原的储存，维持糖酵解和离子泵功能，减少氨基酸在缺血和再灌注时的上调。148

148胰岛素优点2②降低NO的神经毒性。③促进真核细胞启动因子-2(eukaryoticinitiationfactor-2eIF-2)脱磷酸化，恢复蛋白合成。149

149胰岛素优点3④对一些酶的影响,刺激丙酮酸脱氢酶而增加缺血和再灌注时ATP的产生；刺激糖原合成酶增加胶质细胞中糖原的储存；刺激鸟氨酸脱羧酶而增加细胞代谢和促进增殖。⑤通过抑制电压依赖性Ca2+通道开放而减轻Ca2+超载。⑥具有神经生长因子机制的作用。150

150胰岛素优点4⑦改变儿茶酚胺在下丘脑的活性，增加内源性肾上腺素的水平和活性，从而清除自由基，起到脑保护作用。⑧胰岛素和IGF-1与受体的高亲和力刺激神经元增殖与分化，可能影响细胞凋亡和抗衰老。151

151胰岛素优点5⑨胰岛素增加血管内皮细胞的合成，增强乙酰胆碱的舒血管效应，起舒张脑血管作用，还能降低血小板在微血管的聚集而改善脑血流。还能刺激胶质细胞摄取葡萄糖，减少神经元葡萄糖的获得，降低缺血神经元的代谢和氧耗量。152

152胰岛素优点6总之，胰岛素对全脑缺血和局灶性脑缺血都有保护作用，不仅可减少神经元坏死和缩小梗死体积，还能改善神经行为功能。已有人把胰岛素应用到人缺血性卒中的治疗。153

153胰岛素缺点不利方面也要记，食欲亢进体重增；水钠潴留低血糖，并高胰岛素血症；屈光失常眼模糊，脂肪萎缩皮下结；血糖降快可水肿，一般水肿自然消；轻的水肿不理它，重的水肿利尿药；皮下硬节难吸收，注射部位经常变；部位相隔两厘米，脂肪萎缩不出现；皮硬萎缩如何办？改人胰岛素便可。154

154利弊权衡用胰岛素胰岛素药有利弊，利多弊少要权衡；空腹餐后高糖降，消除葡萄糖毒性；纠正胰岛素抵抗，改善组织敏感性；促进氧化与利用，脂肪代谢变平衡；糖原不解输糖少，非酶糖化可减轻。155

155胰岛素的应用新观念在对2型糖尿病的治疗过程中，对胰岛素的应用应采取比过去更加积极的态度，而不是将胰岛素治疗作为“最后”的一种迫不得已的选择，有人主张用得越早越好，开始发病就用最好，对下步治疗有好处，远期疗效好。更有甚者认为糖耐量异常时就应用胰岛素更好。156

156糖尿病阶梯治疗胰岛素治疗磺脲类、诺和龙、唐力、双胍、阿卡波糖与胰合用磺脲类、诺和龙、唐力、双胍、阿卡波糖合用磺脲类、诺和龙、唐力、双胍、阿卡波糖单用基础治疗：教育、饮食控制、有氧锻炼、减肥157

1572型糖尿病合理治疗方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)158

158胰岛素治疗的适应症对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者，一般言一种口服药可以降低HbAIc达1%-2%，联合第二种口服药可使再降2%，糖尿病者应将降到为佳7%以下好口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗三种药物联合治疗不如１－２种药物加用胰岛素治疗效果好如果日用胰岛素过大，应联合攻关应用增敏剂159

159胰岛素应用适用症１１型糖尿病显著消瘦２型糖尿２型经饮食运动服药控制不满意糖尿病急性并发症妊娠糖尿病或糖尿病妊娠期首次发病用上最好２型严重感染创伤手术高热心梗脑血管意外等应激时并视网膜病，严重神经、皮肤病，肾病，心脏病胰源性、类固醇、柯兴、生长素瘤和口服药联合用药160

160胰岛素应用适用症２发病年龄小３５，病程超过十三年；空腹血糖到十六，服药极量还１１；口服用药效不佳，可能要把针来打；应激感染并手术，爹死妈嫁儿抽风；单位倒闭没钱挣，眼底出血足坏脓；心脑肾病尿毒症，不打针来怎能行？有人主张早用针，病情控制更为佳。161

161胰岛素应用中的误区２型糖尿病用胰岛素是否病情加重？一旦用上就成瘾了，产生终身依赖吗？用胰岛素后促进热量合成病人发胖引起高血压、动脉硬化、冠心病对低血糖过分担心、焦虑、恐慌。但有些人在早期用上胰岛素确有增加眼底出血的现象，医生事先应有所知。162

162胰岛素种类胰岛素可有多种，牛胰猪胰与人胰；短效中效和长效，短中短长混合用；甘舒霖与诺和灵，用量少儿疗效高；快速药物用临床，诺和锐与优泌林;甘精胰岛素更好，日用一次来得时；餐前餐后都可用，减少夜间低血糖；人胰岛素纯度高，抗体产生特别少；人胰品种特别多，短效中效与混合；常规笔芯两大类，不同浓度也有备；163

163混合胰岛素中长超长铺个路，基础血糖能降低；不吃不喝血糖高，中效三次用上好；全日用量分三次，每次用量６到八；餐后高糖要靠谁，短效超短显奇功；两短一长混合用，它的作用像似中；30Ｒ50Ｒ短中混，短30短50按成份；除去短效是中效，先抽短效后中效；164

164合用胰岛素的建议继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)165

165强化胰岛素治疗方案(CSII)类型　早餐前　午餐前　晚餐前　睡前方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI+UL方案3RI+ULRIRI+UL方案4RIRIRIUL方案5RIRIRI方案6RI+ULRI+UL方案7超短　　超短　　超短　　超长CSII25-30%15-20%20-25%20%胰泵　餐前大　餐前大　餐前大加全天基础166

166睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况血糖(mg/dl)胰岛素治疗前血糖的曲线下面积降低50%(P<0.001)睡前胰岛素治疗时间CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,199540030020010008am10121416182022242468pm167

167PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/min2型糖尿病人胰岛素分泌模式168

168每日两次分别注射诺和锐TM和NPH169

169基础量胰岛素的选择170

170胰岛素分子中单个氨基酸替代AspB28A21B1ProTyrTyrTyrThrThrLysGlyIIeValGluGinCysCysThrSerIIeCysSerLeuPhePheGlyArgGlyGluAsnCysAsnGluLeuGinCysLeuTyrLeuAlaValGluValLeuSerGlyHisCysLeuHisGinValAsnPheB20B30A1171

171ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp诺和锐TM172

172超短效胰岛素类似物目前的胰岛素均为含锌的六聚体,吸收和代谢比单体胰岛素慢胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(B28是脯氨酸)采用基因技术将其替换成其他氨基酸(如天门冬氨酸或赖氨酸)使其表现出单体胰岛素的特性---与锌离子的亲和力较低,吸收快,代谢快,作用时间短173

173短效胰岛素类似物的优点较低的餐后1小时和2小时血糖.如果可能代替胰岛素，可获得更好的降低HbA1c的效果较少发生低血糖更灵活的生活方式174

174Aspart胰岛素类似物的特性使用基因技术重组而成B28位的脯氨酸(Pro)被天门冬氨酸(Asp)所替代减少六聚体聚合反应比常规胰岛素吸收更为迅速独特的人胰岛素类似物175

175常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物Aspart峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织176

176诺和锐TM人胰岛素诺和锐六聚体单聚体177

177使用诺和锐TM的适应症成年1型糖尿病患者需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜间低血糖患者是否觉得餐前30分钟不方便患者是否想要减少对进餐的依赖患者是否需要更灵活的生活方式患者是否想要个体化的治疗并获得最好的血糖控制考虑诺和锐治疗是是是是是是否否否否否否继续原治疗，定期评估178

178转向或开始使用诺和锐TM患者是否已在餐前使用胰岛素治疗否开始在餐前使用诺和锐，睡前和早餐前使用NPH（NPH占全天总剂量的40～50％）是按1：1比例将普通人胰岛素改换成诺和锐；减少加餐监测血糖，每隔数天或数周调整诺和锐和NPH剂量179

179大多数患者可按1：1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐1型糖尿病患者用基础量－餐时量模式开始诺和锐治疗改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础NPH剂量可更好的改善血糖控制改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患者处理相同在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合转向或开始使用诺和锐TM180

180胰岛素类似物临床应用的问题胰岛素类似物(IA)作用机制与普通胰岛素相同，可以促进葡萄糖摄取，促进脂肪分解，抑制肝糖元分解。其具体疗效尚需进行大规模的研究来进一步证实。现在应用指征是易发生低血糖的病例和不易纠正的高血糖患者。IA不能应用于孕妇，因为IA与IGF-1受体有亲力可能通过胎盘危害胎儿。181

1812型糖尿病患者应用诺和锐TM诺和锐适用于以下2型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰岛素原来使用餐前短效胰岛素强化治疗需对餐后血糖进行控制既往使用胰岛素频繁发生低血糖进餐不规律对胰岛素注射依从性差182

182超短效胰岛素的特点注意事项：基础胰岛素补充－24小时全部覆盖，否则易出现低INS血症的时间期基础胰岛素用量比普通胰岛素＋中长效替代时大183

183诺和锐TM应用总结有效地控制餐后血糖长期稳定的获得良好的血糖控制低血糖发生显著减少餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症184

184慢作用长效胰岛素类似物Novotard可与血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中,并可于细胞胰岛素受体结合,同时脱离白蛋白。Novotard也可于靶组织中的白蛋白结合。上述Novotard-白蛋白复合物延长了其半衰期（约14小时），于NPH相似。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。185

185小结牢记正常人胰岛素与血糖的关系正确判定糖尿病者内生胰岛功能的缺乏状态胰岛素治疗方法要个体化切记基础INS补充的重要性及剂量超短效胰岛素的优点超短效胰岛素的优点与血糖的同步性最好低血糖发生极少最理想的泵用胰岛素186

186胰岛素用法经验日用公斤零点三；每日基础二十四，早午晚用十６八；若为安全八４六，年老肾病六４四；早午晚睡用四次，早多晚次午睡少，十６八４比较好；睡前如果用中效，起步公斤零点一，可用公斤零点三；个别病人用３０，应激加量不要忘，白日多点晚上少；血糖监测可多点，尿糖监测可少点；２型糖尿比例大，１型糖尿比例小；胖人用量可以大，瘦人用量应该小。187

187胰岛素用法经验年轻力壮用量大，老年体弱用量小；肝肾正常用量大，肝肾有病用量小；血糖过高比例大，血糖稍高比例小；药物抵抗用量大，没有抵抗用量小；经常用药量可大，初次用量应该小；猪胰用量可以大，人胰用量可以小；一般日用四十八，５０六十是常事；食少动多要减量，如加服药可减少；血糖控制若正常，稳定之后调用法；短效可以改混合，次数剂量视情况。188

188胰岛素推荐用量起步用量应该小，日用公斤零点三；每日基础二十四，早午晚用十６八；若为安全八４六，年老肾病六４四；早午晚睡用四次，早多晚次午睡少；十６八４比较好，睡前最好用中效；起步公斤零点一，降糖不佳零点三；好多病人用３０，根据实际调剂量；血糖尿糖常测试，根据血糖定剂量；患者原用胰岛素，按照原量来调量；189

189胰岛素用法经验１机体若有应激象，追加剂量不要忘。具体用量是多少，白日多点晚上少；我管病人可多点，你管病人可少点；血糖监测可多点，尿糖监测可少点；２型用量比例大，１型用量比例小；胖人用量可以大，瘦人用量应该小；年轻病人用量大，老年病人用量小；肝肾正常用量大，肝肾不良用量小。190

190胰岛素用法经验２血糖过高比例大，血糖稍高比例小；药物抵抗用量大，没有抵抗用量小；经常用药量可大，初次用量可以小；国产用量可以大，进口药物可以小；公斤体重零点八，一般日用四十八；５０六十是常事，如加服药可减少；用药注意扳机量，低糖出现可危险；血糖控制如正常，稳定之后调用法；短效可以改混合，次数剂量随时调。191

191胰岛素用法经验3降糖情况与很多因素有关，有时病人的情绪、睡眠、运动、饮食，如我们的一位病人，本来血糠控制的可以，只因晚饭多喝了一碗加糖的黑米粥，而餐后血糖在原来9mmoL/L的基础上猛增到14mmoL/L，而睡前增加了胰岛素的用量，血糖次早又到5.lmmoL/L，我们早餐前仍用22u胰岛素，而餐后血糖为11.1mmoL/L，而平时当早晨空腹血糖在9-10mmoL/L时用22u胰岛素时而餐后血糖多为17-18mmoL/L，192

192胰岛素敏感系数敏感系数是什么？用１５００原则；千五除以胰日量，单位５时降糖量；常人敏值是多少？５０毫克为正常；高低判断敏感像，数值低了胰抵抗。体内超额多少糖？实值减百乘体重；６的积数是多糖，得数４除用胰数；193

193用药时注意事项早期血糖多次测，血糖稳定隔时长；不管药物用多少，血糖正常是目标；注射用药两三月，体内情况才稳定；糖化蛋白降正常，身体状况才算良。混合用药方法多，三次用法变了样；一日三次早晚睡，早用短中或短长；晚用短的睡用中，具体用法看病情；关键要使血糖降，糖化蛋白两月查。194

194用药时监测情况1糖化蛋白小于６，视网膜病发生少；超过结点六点零，网膜病变直线升。空腹血糖七点零，糖化蛋白亦七点；空腹血糖最好六，老弱肾病少放宽；不作监测瞎用药，盲目治疗预后差；自我监测求实际，来院监测误差大；每天血糖控制好，长久效果有好处；监测越多越是好，每月十六才是佳；195

195用药时监测情况2空腹血糖三餐后，住院病人周七次；酮症高渗并应激，日测七次最为佳；门诊病人周一日，复诊病人月一天；感染应激多次查，要把血糖控制佳；无创测糖仪上市，连续监测连胰岛；家庭测定误差小，新的仪器在开发。196

196胰岛素作用时间超短十分４０分，三４小时没效能；半１三８普通胰，中效时间有了变；一半二８二十四，混合半２八２４；超长甘精来得时，每日一次就控制；鱼精长效３６时，肾功不好更延迟；年老体弱半衰长，打针要把低糖防；算下用量要减少，低糖出现不得了；超短效药作用快，何时吃饭何时打。197

197低血糖症状1夜间忘餐药量大，运动饮酒肾功差；欣喜血糖控制严，低血糖症很易见；低血糖症表现杂，恍忽烦躁记忆差；大汗淋漓并眩晕，心慌身抖饥饿症；四肢口唇麻木感，全身乏软不动弹；视物模糊眼冒花，精力分散变性格；有的病人很特殊，血糖低了患癫痫；低糖情况反复现，症状可以不明显；昏迷超过八小时，可能变成植物人；进餐服药记心上，低血糖症不易见。198

198低血糖症状2糖尿患者防低糖，随身应该带点糖；用药病人如昏迷，首先应想低血糖；先测血糖后给糖，低糖危险大高糖；糖尿病人带糖卡，别人知你患糖尿；血糖低了如何办？进食输糖胰高糖；年老体弱心脑病，单身居住更谨慎；合理应用胰岛素，服药不能过了量；儿童患者更注意，跑跳玩耍饮食给；上午下午加小点，血糖还应常检查；常请医生常学习，久病应该自成医。199

199如何加减用量个体差异变化大，用量当然视情况；小步快走增剂量，每日增加四到八；经济缺乏性子急，调药只能步伐大。血糖犹如水上瓢，医生犹如按瓢人；血糖变化随病情，轻型餐后高血糖；中型β细胞损伤，重型夜间高血糖；睡前大量用中效，此种情况可以消。200

200如何用好胰岛素1一次两次都可以，每日次数视病情；两次用量何分配，两种用法可推荐；餐后血糖比较高，早用七成晚用三；空腹血糖如果高，晚上用量适当调；短效中效自己配，40Ｒ50Ｒ随便调；201

201如何用好胰岛素2餐后血糖比较高，短效比例可提高；短中比例花样多，百分十到九十多；各自多少各自量，各药各干各得活；10R到90R全可配，临床需要就可以；他人经验作参考，具体用法自己找；常听报告作总结，自己要有自己法。202

202如何用好胰岛素3多少用量降糖好？每日剂量不一样；降糖用药要适当，最好用到扳机量；一但达到扳机量，留神发生低血糖；扳机量是何概念？快速血糖下降点；扳机儿点是何量？一般日用６０多。203

203诺和笔要想方便诺和笔，携带起来真方便；看似笔来实为针，操作起来不费劲；使用之前看说明，一定按照规定行；老幼患者均可用，眼神不佳可听声；换代产品您别愁，厂家为您用长久；不再花钱不投资，拿上旧笔可换新。204

204无针头注射器又想打针又惧痛，无针注射器可用；美国产品材料棒，３０年来不变样；精度可在半单位，药入体内成雾状；脂肪萎缩不出现，吸收快速疗效快；临床上面用一时，目前临床不多用。205

205用好人胰岛素牛胰猪胰长期用，增加抗体效欠佳；如改用人胰岛素，原量八成就可以；根据血糖调剂量，持之以恒最为上；血糖降的平又平，糖化蛋白不会增；并发症可出现少，具体用法往下找；早晨一次短中混，中午不打晚用短；睡前用中过一夜，次晨血糖平又安；短效中效用多少，起步用量掌握好。206

206注射部位大腿臂部腹部针，针后活动药效高；腹部平坦象块地，打针可以如植树；三天左侧三天右，局部干净勿消毒；掐起皮肤就进针，皮下脂肪处便行；如同妇人缝衣服，不同平常注射针；注射部位别重叠，间距最少两厘米；局部按摩慢慢揉，肿处热敷也有效；用药部位有不同，皮下肌肉腹腔中；静脉滴注常规用，顽固高糖小壶中。207

207调好用法1空腹血糖比较高，药物注射可提早；空腹血糖如不高，药餐时间可缩小；补充治疗可一次，替代治疗两三回；早晨血糖比较高，睡前可把中效用；公斤体重零点一，逐渐增加视病情；睡前公斤零点三，夜晨也无低糖见；体重增加很微少，棘手患者用上好；白天血糖较为高，早餐饭前用短中；208

208调好用法2睡前用中效胰岛素(ISN)，日间磺脲类药(BIDS，格列类药)；对早起空腹(FPG)血糖较高者有效；夜间ISN可抑制清晨肝糖的输出，使白天ISN分泌更接近生理模式，比全天用ISN体重增加少；可延迟对全天ISN的需求；如果糖化蛋白（HbA1c）不能达标者则改用全天多次用ISN。209

209胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)是指正常分泌的胰岛素（或外用常规量）不能使血糖降到正常值的一种现象，而需要分泌或应用更多的胰岛素才能将血糖降到正常或还降不到正常；糖尿病人从始到终都存在着胰岛素抵抗，只是不同的人不同的时间内有强有弱巴了。也有人认为部分人没有存在抵抗。210

210胰岛素抵抗综合症血脂异常动脉硬化心血管病高血压病中心肥胖高胰岛素血症胰岛素抵抗高尿酸血症微量白蛋白尿2型糖尿病血液高粘纤维蛋白溶解活性降低高粘糖耐量异常多囊卵巢病黑棘皮症211

211代谢综合征高胰岛素血症IGT和２型DM高血压甘油三酯升高高密度脂蛋白降低向心性肥胖•高瘦素血症？小而密LDL•脂联素？餐后脂血症•高抵抗素？内皮功能障碍？？？纤溶系统异常高粘(↑PAI-1,↑纤维蛋白原等)多囊卵巢综合征高尿酸血症“经典的”描述“扩充后”的描述进一步描述212

212代谢综合征是什么？代谢综合征(高糖高脂高压，高肥高胰高粘高尿酸)是躲藏在人体内的一帮子黑社会分子，他们的人数越多对社会影响越大，越能伤害我们的肌体，所以必须铲除它们。213

213代谢综合征:致动脉粥样硬化因子的网络动脉粥样硬化McFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:713–718.遗传因素环境因素胰岛素抵抗高血糖/IGT血脂代谢异常高血压内皮功能异常/微量白蛋白尿低纤维蛋白溶解能力炎症214

214胰岛素抵抗(IR)部位（1）葡萄糖转运效应系统（2）受体本身（3）受体后信号通道。215

215胰岛素抵抗作用机制胰岛素抵抗主要反应了骨骼肌和肝脏的胰岛素作用缺陷。胰岛素对葡萄糖在外周组织转运，主要是在骨骼肌，脂肪仅占外周组织葡萄糖摄取量的1%。胰岛素刺激葡萄糖摄取作用是通过肌肉与脂肪细胞膜上的特殊葡萄糖转运蛋白介导的。216

216胰岛素抵抗作用机制1一、骨骼肌胰岛素作用缺陷：在胰岛素抵抗的个体中骨骼肌具有多种形态学的改变，包括毛细血管致密度下降以及比“红色”纤维胰岛素敏感更差的“白色”肌纤维所占比例的增加。217

217胰岛素抵抗作用机制2一、脂肪组织中胰岛素作用缺陷：从脂肪细胞衍生而来的一系列信号分子中，游离脂肪酸（FFA）在胰岛素抵抗的发生发展中起很重要的作用。FFA被肝和骨骼肌细胞摄取，通过增加肝糖异生和抑制骨骼肌葡萄糖摄取及氧化而拮抗胰岛素作用。218

218胰岛素抵抗作用机制3一、肝脏组织中胰岛素作用缺陷：2型糖尿病病人的肝脏同样存在胰岛素抵抗，病人空腹高血糖主要由于肝脏葡萄糖合成增加所致。219

219胰岛素抵抗作用机制4一、遗传因素：2型糖尿病遗传率很高，同卵双生子中遗传率达60～90％。１、ＧluＴ-4是一种在骨骼肌、心脏及脂肪组织中表达的对胰岛素敏感的葡萄糖转运体，对于餐后葡萄糖的处理起了重要的作用。２、在2型糖尿病病人的骨骼肌中发现IRS-1和PI3-激酶的蛋白质表达减少50～60％，可造成2型糖尿病病人胰岛素抵抗。220

220胰岛素抵抗作用机制5性别：男性骨骼肌比女性骨骼肌胰岛素抵抗更明显。同时男性拥有更多的内脏脂肪，而妇性的脂肪比例比男性高。雌激素具有抗雄性激素作用，同时还可调节血脂代谢，升高ＨＤＬ，降低ＬＤＬ、三酰甘油、脂蛋白α。并通过下列途径造成胰岛素抵抗：221

221胰岛素抵抗作用机制61、减少肝脏对胰岛素的降解。2、减少外周组织对胰岛素的结合与降解。3、高浓度的睾酮可明显降低胰岛素介导的葡萄糖转运和肌肉内糖原的合成。4、睾酮可引起肌肉内对胰岛素敏感的Ⅰ型肌纤维减少。222

222胰岛素抵抗作用机制75、睾酮参与体内脂肪分布的调节，雄激素过量的妇性呈中央脂肪分布，睾酮可诱导脂肪组织中β－肾上腺能受体的表达及增加腺苷酸环化酶的活性，增加儿茶酚胺介导的脂肪动员，提高血浆游离脂肪酸浓度，形成胰岛素抵抗。223

223胰岛素抵抗作用机制8胎儿宫内营养不良胰岛素对于胎儿的宫内成长至关重要，胎儿营养不良通过直接影响胰岛素敏感组织肌肉和肝脏的生长和分化,引起胰岛素抵抗，子宫内及婴儿早期营养不良可能是导致中年及晚年发生2型糖尿病的原因，胎儿营养不良可减少胰岛素的分泌。出生时机体脂肪细胞数少，出生后造成脂肪对脂肪细胞的负荷量太大，从而加重了胰岛素的抵抗。224

224胰岛素抵抗作用机制9肥胖：中央型即内脏型肥胖(雄性肥胖)被认为是胰岛素抵抗的一大标志。肥胖引起胰岛素抵抗的机制可能包括下面几个方面：225

225胰岛素抵抗作用机制101、高度代谢活跃的腹内脂肪可致丰富的游离脂肪酸进入门脉系统，门脉循环中游离脂肪酸浓度的增加抑制了胰岛素的清除和降解。2、有中央型肥胖的机体较外周型肥胖者拥有更多胰岛素敏感性低下的骨骼肌细胞。脂肪异常沉着是IR的关键。226

226胰岛素抵抗作用机制113、脂肪细胞β－肾上腺能受体活性增强，此受体调控儿茶酚胺的脂解作用，而β3----肾上腺能受体的异常可破坏上述作用。4、瘦素通过能与调节能量消耗和食欲的下丘脑区域的特殊受体结合而降低体重，脂肪细胞瘦素遥分泌与脂肪含量呈正相关。227

227胰岛素抵抗作用机制12运动与胰岛素抵抗缺乏运动是胰岛素抵抗的主要因素，不动养肥，肥而抵抗。228

228胰岛素抵抗作用机制13胰岛素原、31，31-裂解胰岛素原的影响：成熟的胰岛素是由β细胞的分泌颗粒通过特殊的加工反应从前胰岛素原转换而来。而胰岛素原的降糖作用仅为胰岛素的10%左右。229

229胰岛素抵抗作用机制14药物：糖皮质激素的作用是最为显著的，而β受体阻滞药及肾上腺素能制剂也有类似的作用。使用HIV蛋白酶抑制剂，可引起外周脂肪萎缩,高三酰甘油血症和胰岛素抵抗。230

230抵抗与其它疾病关系１胰岛素抵抗与高血压胰岛素升高可使血压发生改变，肾脏水钠潴留的增加,细胞膜上Na+--H+泵活性的加强,细胞内钙离子的浓度亦升高并致血管平滑肌的收缩增加。231

231抵抗与其它疾病关系２胰岛素抵抗与高三酰甘油血症高三酰甘油血症与胰岛素抵抗紧密相联。加强血小板的聚集，以利小血栓的形成。232

232胰岛素抵抗小结１绝对抵抗超二百，大于６０为相对；胰岛素抵抗难治，医生病人都讨厌。基础空腹胰岛素大于15μu，公斤体重用胰岛素大于0.7u。何为胰岛素抵抗？中心肥胖腰围大；体重指数女大２４，男性要超二十五；女性腰围超８０，男性腰围９０多；233

233胰岛素抵抗小结２简明方法是什么？空腹胰岛素１５；若要精细少复杂，胰糖乘积除２５；有了抵抗起变化，胰岛素产生更多；加强胰岛素抵抗，逐渐糖耐量异常；或是B细胞衰竭，最后胰岛素少缺；全身情况更不佳，肝内脂肪肌组织。234

234胰岛素抵抗小结３２型糖尿１相消，早期２相高峰延；后期２相峰值减，脉冲释放更减退；修饰功能也减弱，胰岛素原比例高；发病之前就抵抗，患病全程均存在；抵抗机制未全明，信号转导怎么样？信号转导有缺陷，胰岛素抵抗可见；增加葡萄糖异生，减弱糖刺激反应；235

235胰岛素抵抗小结４糖尿患者上身肥，内脏脂肪增加快；新的情况将涌现，易感基因已发现；基因突变或缺失，严重抵抗可能发，遗传环境糖毒性，脂质毒性也参与；肿瘤坏死因子，引起糖代谢紊乱；血纤溶酶因子1，如若增高腹部胖；离子因素要记住，高钙低镁不能忘。236

236胰岛素抵抗小结５脂肪分泌一激素，肥胖基因一产物；它的名字叫瘦素，能量消耗摄食减；肥胖患者含量多，参与糖尿病发病；胰岛素效应两类，浆内核内两效应；胞浆效应作用快，核内效应较缓慢；效应要有多种样，糖原合成糖运转；蛋白分解细胞生，脂肪合成与增殖；237

237胰岛素抵抗小结６效应实现靠酶系，蛋白激酶磷酸酶；生物效应如何施，级联反应一系列；信号转导分层次，受体底物名SH2；级联反应后效应，适配蛋白适当配；测胰岛素敏感性，几种方法可常用；238

238胰岛素抵抗小结７高胰岛素正血糖，扩展糖钳夹技术；微小模型测定法，静脉注射胰岛素；简便空腹胰岛素，稳定模式评估法；胰岛素乘空腹糖，其积倒数也是良；血糖比上胰岛素，糖乘胰积除以25；高血压与高血脂，百分３０有抵抗。239

239胰岛素抵抗指标肥胖及糖尿病家族史黑棘皮病体重指数男>25女>24腰围男>85cm女>80cm血压(BP)>140/90mmHg(或正在高血压治疗期间）血糖空腹(FPG)>6.7，餐后２hPPG>11.1胰岛素(INS)空腹>15μU游离Ｔ>均值加一个标准差尿白蛋白／24h>20mg去氢表雄酮硫酸酯>均值加一个标准差甘油三酯Tg>２,高密脂HDL<0.9,总胆固醇CHOL>6.5尿酸(UA)>480μm,纤维蛋白原(FG)>300mgVONWILLEBRAND因子(假血友病因子)>均值加一标准差240

240胰岛素抵抗与糖尿病糖尿病人从始到终都存在着胰岛素抵抗与胰岛素缺乏！仅有少数病人（２５％）可能没有此种现象。血糖的降低５５％靠胰岛素，４５％靠胰岛素的敏感性解决。241

241胰岛素抵抗治疗1基础治疗很重要，生活方式与饮食，持久锻炼降体重，体重减少抵抗轻；药物治疗配合用，进脂加碳水化物；自然药物要开发，无毒无害用安全；生活风格掌握好，早防早治记心上；起居工作安排好，常与医生交交心。242

242胰岛素抵抗治疗2黄连黄芪效果好，长久应用才有效；高纤维饮食最良，就是吃时不大香，可对身体妙而佳。243

243胰岛素抵抗治疗3胰岛素增敏剂：1：噻唑烷二酮类药，2：双胍类药，3：ACEI类药，受体拮抗剂(ARB)4：FFA释放抑剂，（烟酸及其衍生物，腺苷A1受体激动剂，贝特类降脂药），244

244胰岛素抵抗治疗3附5：胰岛素降解抑制剂，6：胰升糖素样肽-1（GIP-1），7：α-糖苷酶抑剂，8：脂及酸氧化抑剂（乙莫克舍）9：β3肾上腺能受体激动药，（BRI26830A）10：其它245

245胰岛素增敏剂1噻唑烷二酮类药噻唑烷二酮类药主为格列酮类，能激活一种控制糖脂代谢的总开关——转录因子，即过氧化物体增生物活化受体γ（peroxisomeproliferatoractivatedreceptorgammaPPARγ）,PPARγ开关打开后，胰岛素的敏感性就能提高，血糖就可稳定地控制，保护血管，降低血压，预防肾脏病变。又有报到治疗牛皮癣。246

246胰岛素增敏剂2噻唑烷二酮（TZD）类药物：曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮、恩格列酮。罗格列酮与吡格列酮作用更强、肝毒性更低。目前认为吡格列酮比罗格列酮在脂代谢方面更好，又能治疗脂肪肝（脂肪肝性肝炎一般转氨酶小于100u）TZD的作用机制现知其为过氧化物酶体增生激活受体（PPARγ）的高度选择性及强力激动剂。247

247胰岛素增敏剂2长期保护胰腺－细胞功能，胰岛素敏感性提高91%，－细胞功能改善60%，持久稳定控制血糖，HbA1c下降1.5%。同时调节脂代谢，降低FFA，同进对心血管亦有好处。可与二甲双胍、格列美脲、胰岛素合用。用罗格列酮应次4mg，日二次，因其PPARγ结合力弱，易解离。248

248胰岛素增敏剂：1：噻唑烷二酮类药，2：双胍类药，3：ACEI类药，受体拮抗剂(ARB)4：FFA释放抑剂，（烟酸及其衍生物，腺苷A1受体激动剂，贝特类降脂药），249

249胰岛素增敏剂3双胍类增敏剂二甲双胍并不促进胰岛素的分泌，单独使用不会导致低血糖。不增加体重，甚至使体重下降。二甲双胍对糖代谢有多方面的影响。减少肠道葡萄糖的吸收，使肌细胞、肝细胞和脂肪细胞膜上的胰岛素受体的数量增加，促进受体与胰岛素的结合,促进胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢，使酪氨酸激酶活性增加，细胞内葡萄糖转运子-4(GluT4)活性增高，促进糖原合成，抑制肝糖异生作用，减少肝脏葡萄糖的产生减少。250

250双胍类增敏剂1二甲双胍能明显改善高胰岛素血症，可使机体胰岛素的敏感性增加20～30％。使正常体重者肝脏葡萄糖的产生减少15％，而使肥胖者肝脏葡萄糖的产生减少30％。使空腹血糖降低50～70mg/dl,HbA1c下降20～30％。251

251双胍类增敏剂2可明显减少糖尿病大血管病变的发生，有扩张血管、增加灌注；改善内皮细胞功能；减少平滑肌增生；降低血浆游离脂肪酸；降低血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)，减低纤溶活性，对抗血小板聚集，减少血栓形成的危险；可使血浆甘油三酯水平降低近20％，低密度脂蛋白降低5～10％，并使小而密低密度脂蛋白的比例下降。二甲双胍可能通过以上多方面的作用起到抗动脉粥样硬化的作用。252

252双胍类增敏剂3双胍类制剂能促进胰岛素与受体的结合、磷酸化、酪氨酸化、酪氨酸激酶的活化、提高糖原合成酶的活性以及促进GLUT-4和GLUT-1的转位，主要药物有二甲双胍，苯乙双胍。目前无同类产品可取代，是一种经久不衰的多功能药。253

253双胍类制剂二甲双胍并不促进胰岛素的分泌，单独使用不会导致低血糖。不增加体重，甚至使体重下降。二甲双胍对糖代谢有多方面的影响。减少肠道葡萄糖的吸收，使肌细胞、肝细胞和脂肪细胞膜上的胰岛素受体的数量增加，促进受体与胰岛素的结合,促进胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢，使酪氨酸激酶活性增加，细胞内葡萄糖转运子-4(GluT4)活性增高，促进糖原合成，抑制肝糖异生作用，减少肝脏葡萄糖的产生减少。254

254双胍类制剂二甲双胍能明显改善高胰岛素血症，可使机体胰岛素的敏感性增加20～30％。使正常体重者肝脏葡萄糖的产生减少15％，而使肥胖者肝脏葡萄糖的产生减少30％。使空腹血糖降低50～70mg/dl,HbA1c下降20～30％。255

255双胍类制剂可明显减少糖尿病大血管病变的发生，有扩张血管、增加灌注；改善内皮细胞功能；减少平滑肌增生；降低血浆游离脂肪酸；降低血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)，减低纤溶活性，对抗血小板聚集，减少血栓形成的危险；可使血浆甘油三酯水平降低近20％，低密度脂蛋白降低5～10％，并使小而密低密度脂蛋白的比例下降。二甲双胍可能通过以上多方面的作用起到抗动脉粥样硬化的作用。对心衰有改善作用，减少死亡率。256

256胰岛素增敏剂41：噻唑烷二酮类药，2：双胍类药，3：ACEI类药，受体拮抗剂(ARB)4：FFA释放抑剂，（烟酸及其衍生物，腺苷A1受体激动剂，贝特类降脂药），257

257降压药利尿药和β受体阻滞剂可降低胰岛素敏感性而使糖耐量恶化。血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)一片当于1/4片TZD药，两片当于1/2片TZD药;和α受体阻滞药有明确的改善胰岛素敏感性的作用，常用药有：258

258血管紧张素转化酶抑制(ACEI)卡托依那与苯那，赖那培哚和福辛；喹那雷米及群多，阿得西拉莫咪达；卡托普利(25-100mg)，依那普利(5-10mg)苯那普利(5-40mg)，赖那普利(5-40mg)培哚普利(4-8mg)，福辛普利(10-40mg)喹那普利(10-40mg)，雷米普利(1.25-20mg)群多普利(0.5-2mg)，阿拉普利(25mg)得拉普利(15-60mg)，西拉普利(2.5-5mg)莫西普利(15mg)，咪达普利(2.5-10mg)259

259受体拮抗剂(ARB)代文胶囊缬沙坦；日用８０或１６０mg厄贝沙坦(苏适、伊贝沙坦、安博)160mg氯沙坦名科素亚，日用８０或１６０mg替米沙坦分散片；８０mg日一次缬沙坦分散片；８０mg日一次氢氯噻嗪加氯沙坦，相合为海捷亚；260

260共同作用及功能昼夜节律不改变，卒中心梗不复发；心肌肥厚可逆转，舒张功能能改善；充血心衰有益处，肾功不全可延缓；代谢调节能干预，血糖血脂电解质；增胰岛素敏感性，促进磺脲起作用；保护肾脏有奇力，微量蛋白能够减。261

261胰岛素增敏剂51：噻唑烷二酮类药，2：双胍类药，3：ACEI类药，受体拮抗剂(ARB)4：FFA释放抑剂，（烟酸及其衍生物，腺苷A1受体激动剂，贝特类降脂药），262

262FFA释放抑制剂FFA释放抑制剂可通过葡萄糖脂肪酸循环抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，进一步加重胰岛素抵抗。烟酸诱导剂包括烟酸及其衍生物、腺苷A1受体激动剂、贝特类降脂药。263

263胰岛素抵抗治疗3附5：胰岛素降解抑制剂，6：胰升糖素样肽-1（GIP-1），7：α-糖苷酶抑剂，8：脂及酸氧化抑剂（乙莫克舍）9：β3肾上腺能受体激动药，（BRI26830A）10：其它264

264胰岛素增敏剂6胰岛素降解抑制剂：胰岛素降解过快是胰岛素抵抗的原因之一。进而导致高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素酶活性或直接抑制细胞外途径的胰岛素降解，降低高胰岛素血症和改善胰岛素敏感性能。如：氯喹和羟氯喹。265

265胰岛素抵抗治疗3附5：胰岛素降解抑制剂，6：胰升糖素样肽-1（GIP-1），7：α-糖苷酶抑剂，8：脂及酸氧化抑剂（乙莫克舍）9：β3肾上腺能受体激动药，（BRI26830A）10：其它266

266胰岛素增敏剂7胰升糖素样肽-1(GLP-1)胰升糖素样肽-1(GLP-1)是主要由末端空肠、回肠和结肠的L细胞分泌的肠促胰岛素，它是前胰升糖素原基因翻译后加工的产物。267

267胰岛素抵抗治疗3附5：胰岛素降解抑制剂，6：胰升糖素样肽-1（GIP-1），7：α-糖苷酶抑剂，8：脂及酸氧化抑剂（乙莫克舍）9：β3肾上腺能受体激动药，（BRI26830A）10：其它268

268胰岛素增敏剂8α糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖(拜唐苹)、伏格列波糖(倍欣)、米格列醇，是通过降低空腹和餐后血糖以及降低葡萄糖毒性诱发的胰岛素抵抗，也可使高胰岛素血症减弱从而使胰岛素敏感性增加。269

269α糖苷酶抑制剂亦有报到可使肠促胰岛素、GLP-1的水平升高，而后两者引起的“启动”效应，使胰岛素敏感性得到改善。与胰岛素联用大约可以减少15%到20%胰的用量。并有轻度降压和减慢心率的作用。在有严重肾功不全者要停用。270

270胰岛素抵抗治疗3附5：胰岛素降解抑制剂，6：胰升糖素样肽-1（GIP-1），7：α-糖苷酶抑剂，8：脂及酸氧化抑剂（乙莫克舍）9：β3肾上腺能受体激动药，（BRI26830A）10：其它271

271胰岛素增敏剂9脂肪酸氧化抑制剂肉碱脂酰转移酶抑制剂是长链脂肪酰辅酶A进入线粒体的限速酶，如乙莫克舍(依托莫司)。272

272胰岛素抵抗治疗3附5：胰岛素降解抑制剂，6：胰升糖素样肽-1（GIP-1），7：α-糖苷酶抑剂，8：脂及酸氧化抑剂（乙莫克舍）9：β3肾上腺能受体激动药，（BRI26830A）10：其它273

273胰岛素增敏剂10β3肾上腺能受体激动药：β3受体主要参与机体脂肪的分解和产热过程。β3受体激动药可明显减少白色脂肪组织，并促进棕色脂肪组织的产热过程，从而减轻体重、增加脂肪组织的胰岛素受体数、改善高血糖和高胰岛素血症。控制体重和增加机体运动，同时抽烟患者尚需戒烟。运动可增加肌肉的毛细血管，增加肌肉中的氧化酶。274

274胰岛素抵抗治疗3附5：胰岛素降解抑制剂，6：胰升糖素样肽-1（GIP-1），7：α-糖苷酶抑剂，8：脂及酸氧化抑剂（乙莫克舍）9：β3肾上腺能受体激动药，（BRI26830A）10：其它275

275胰岛素增敏剂11中医中药桑叶桑椹桑白皮、黄芪再加玉米须。276

276心理疗法心里高兴，心情舒畅是最好的增敏剂。(举例说明)心里抑郁，心情不快是最大的抵抗剂。(举例说明)277

277胰岛素抵抗治疗４中医辨证有高招，疏瘀不利病因找；情绪因素系血糖，升糖因素不要忘；情绪激动变抵抗，血糖升高难下降；糖尿病人易抑郁，抑郁症者糖难降；氟西汀来百优解，郁症一解百病除；公斤体重６０毫，食欲不增体重常；降糖药物不需调，血糖能够降正常；278

278胰岛素抵抗治疗５舒肝解郁抗焦虑，情绪稳定糖下降；大柴胡汤加减用，疏肝利胆血糖降；柴芩枳夏大姜枣，芍药柔肝加在中；黄芪桑叶桑白皮，长期当茶喝上良；如嫌味道不大好，加许茶叶也为妙；注：柴胡，黄芩，枳壳，大黄，生姜，大枣，279

279胰岛素抵抗治疗６胆囊患病胸胁痛，发热便秘黄疸症；川楝菌陈金钱草，大便过干加芒硝；六腑以通最为用，脏腑调和血糖平；感染便秘睡眠差，月经不调糖也高；致病因素要去除，节食运动心情舒；降糖西药是长项，缓解抵抗中医良；耳针按摩配合好，辅助降糖作用高；身心痛苦如减少，稳定血糖也起效。280

280胰岛素抵抗治疗７升糖诱因要想消，请用中药辨证方；失眠不睡讨人厌，次晨血糖便升高；老年糖尿动脉硬，夜尿频频睡不着；可用白果缩泉汤，胃肠不空肚腹胀；辗转反侧难入睡，半夏茯苓并消导；皮肤瘙痒不能睡，藓皮止痒汤外洗；281

281胰岛素抵抗治疗８便秘不通苦不堪，体实便秘六味安；通便灵或承气汤，口苦胸满大柴胡；便如羊屎麻仁丸，增液承气可加减；多吃梨来多吃菜，多吃纤维少精品；腹部按摩并针炙，大便规律要注意；潘泻叶当茶儿饮，实在不行灌肠通；大便不干无力排，六君子汤用起来；补中益气芪术陈，升柴参草当归身。282

282胰岛素抵抗治疗９自身调节亦重要，晨喝一升凉白开；散步慢跑太极拳，腹式呼吸揉脐腹；情绪波动糖不稳，郁抑疏肝并逍遥；肝胃不和保和丸，胃苏冲剂养胃冲；焦躁为主重敛肝，归芍乌梅酸枣仁；头胀耳鸣镇清泻，镇肝熄风芦荟丸；感染现象有多种，呼吸泌尿炎疖痈；283

283胰岛素抵抗治疗10月经不调阴道炎，饮酒过劳肩周炎；诸项诱因均消除，降糖诸法方有效；胰岛素来用得当，一夜平安睡的香；正常变低又升高，索莫现象考虑到；一夜平安次晨高，黎明现象考虑到；晚餐前来血糖高，黄昏现象要想到；两种现象都不好，一但出现治法调。284

284胰岛素抵抗治疗11６５４２赛庚啶，抑制氢考生长素；运动调整胰岛素，活动增加药减少；夜高晨高全日高，一直认为血糖高；血糖过高别进餐，药物注射不能晚；妊娠妇女忌口服，糖尿病用胰岛素；糖尿妇女如怀孕，最好用人胰岛素；天气变化影响人，糖尿病人更显灵；患者用了胰岛素，天气冷时起效慢。285

285风险相关性HbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性(fromDCCT)

286CalculatedPlasmaGlucosefromDCCTDatabyTimeofDayandA1cLevel(DiabetesCare,2002:275)HbA1c6.07.08.09.0Meanglucose137172208244AM-pre139166193220AM-post189222255287Lunch-pre112144176208Lunch-post145181217253Dinner-pre124160197234Dinner-post143182221260Bedtime127164201238287

287胰岛素泵治疗的好处提高糖尿病控制水平HbA1c水平低血糖的发生改善生活质量

288胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量人工胰腺一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素289

289CSII(泵治疗)药理学方面的优势只使用短效胰岛素与中长效胰岛素相比，其吸收更可预测(变异率仅为3%)消除胰岛素在皮下的蓄积根据生理需要设计胰岛素的输注*Lauritzen:Diabetologia1983;24:326-9

290理想的泵用胰岛素有什么特点？PumpTubingCanullaInsulindepot结构稳定，不易结晶起效迅速，减少胰岛素注射时间与起效时间之间的间隔减少低血糖发生危险291

291胰岛素泵治疗适应症医院使用：并发心脑肺疾病，并发急慢性感染并发消化系统疾病,发热，DKA，高渗昏迷其他急性并发症，择期手术或应激状态个人使用：1型糖尿病2型糖尿病血糖难控制HbA1c>7.0%反复出现低血糖预防/延缓慢性并发症黎明现象，胃轻瘫孕前及孕妇，生活不规律运动量多的人

292CSII:提高青少年治疗依从性的新方法减少严重低血糖发生率，改善糖尿病控制，对75名青少年(25CSII,50MDI)进行12个月的跟踪研究CSII的病人血糖控制更好:MDI8.3%CSII7.5%CSII组比MDI组患严重低血糖的少50%DKA和体重增长方面没有明显差异带泵者认为克服糖尿病更容易Bolandetal:DiabetesCare1999;22:1779-1784293

293从MDI改换到CSII：儿童人群的特点56名儿童和青少年(平均年龄11.6yrs)从MDI转成CSII青春期的病人在采用CSII后效果更明显发育前的孩子最大基础率在21:00to24:00青春期孩子最大基础率在3:00-9:00和21:00-24:00ConradS:Diabetes49(suppl.1):409,2000294

294CSII治疗减少I型糖尿病儿童的严重低血糖的发生率跟踪22病人(年龄:2.1–17.6yrs)HbA1c从8.5降低到8.0%严重低血糖发生率仅2.3/100pys在一个14人组中，低血糖发生率从71/100人年降到0/100人年大多数病人认为自己更为独立和自由HollanderAS,WhiteNH:AmericanPediatricSocietyannualmeeting2000#775295

295泵治疗减少青少年的低血糖发生的风险研究27名糖尿病儿童和青少年带泵者MDIPumpHbA1c9.28.4p<0.001严重低血糖40.311.1每100人年带泵者未发生昏迷等症状没有因DKA入院HanasR:Diabetes49(suppl.1):540,2000296

296对I型糖尿病孕妇胰岛素泵治疗的用途、风险、费用3组妇女:a)孕前已开始CSIIb)孕中开始采用CSIIc)孕中开始采用MDI三组在怀孕期间血糖控制很好CSII组低血糖发生少(p<.01)DKA发生率没有差别分娩后，MDI组的血糖控制情况差于CSII组(9.1%vs.7.2%)GabbeSG:AmJObstetGynecol2000;182:1283-91297

297血糖不稳定的I型孕妇的胰岛素泵治疗13名怀孕妇女采用MDI，血糖不稳定，改用CSIIMDICSIIMeanBG155mg/dl112mg/dlHbA1c7.6%5.7%Hypo/week4.01.0所有婴儿正常，“CSII是血糖控制不好的怀孕妇女的重要选择.”Elchalal:IDF2000298

298恶性循环高血糖并发症I.R.体重增加Insulin299

299降低葡萄糖-脂肪毒性改善细胞功能胰岛素抵抗时应用胰岛素泵治疗的优势减少胰岛素总量改善血糖波动减少低血糖的发生300

300初次诊断的2型糖尿病进行胰岛素强化治疗要比以后或出现并发症后再用胰岛素效果显著，预后及效果都要好的多。301

301目的对初次诊断的2型糖尿病进行胰岛素强化治疗后，是否能带来胰岛素分泌功能和活性的明显改善，从而改变疾病的临床症状。302

302研究设计受试者:13个新诊断的2型糖尿病人（11男，2女）经常规锻炼+饮食控制（30Kcal/kg）,共3至6周后，血糖控制没有起码的改善的病人入选本实验组。年龄：50.6±2.9年(range27-67years)BMI=26.9±0.8（range24-34）FBG=12.1±1.1mmol/lPBG2H=16.9±1.8mmol/lHbA1c=11±0.7%303

303研究设计治疗:用胰岛素泵CSII治疗两周，停止后续治疗:继续进行常规锻+饮食控制出院后的第1、2、4周和每月监测餐前、餐后2小血糖，胰岛素水平、C肽值每月检测HbA1c和GSP水平。304

304研究设计评价标准非常好FBG<7.8mmol/l餐后2小时血糖<10mmol/l较好FBG<8.9mmol/l餐后2小时血糖<11.1mmol/l如果在治疗后6个月内连续两次的测试结果不能达到较好的标准，则认为治疗失败如果出院后6个月以后发生连续两次的测试结果不能达到较好的标准，则将该病人重新进行CSII治疗305

305实验结果（一）1名参加者用CSII治疗，血糖控制不理想，被排除12名受试者在CSII治疗1.9±0.8天时，血糖得到良好的控制，基础率为0.27±0.06U/day·kg,餐前量为0.34±0.15U/day·kg9名受试病人在CSII治疗后，靠饮食控制，血糖达标达9个月至50个月以上。3名受试病人在CSII治疗后一个月内血糖在没有药物治疗的情况下控制不能达标。306

306结论长期高血糖可以引起β细胞分泌衰减并产生胰岛素抵抗。两者俱可在高血糖短期得到控制后发生逆转相当比例的对饮食控制失效的2型糖尿病人进行短期的胰岛素强化治疗后，可以在较长的一段时间里在不用药的状态下保持血糖稳定307

307结论短期胰岛素治疗可以较长时间的血糖平稳控制，重建“蜜月期”.并同时减低了产生大血管并发症的两个诱因：高血糖和高胰岛素血症。在两周的CSII治疗中，病人血糖控制良好，每天的胰岛素用量为0.6U/kg。我们发现，用接近生理方式输注胰岛素不必担心由治疗诱发的高胰岛素血症。308

308胰岛素泵治疗的一般概念-----胰岛素剂量选择和分配胰岛素泵治疗全日剂量=泵治疗前全日剂量×80%基础量=三餐前总剂量=胰岛素泵治疗全日剂量×50%每餐前剂量=三餐前总剂量/3309

309胰岛素泵治疗的一般概念胰岛素敏感指数=(1500/胰岛素泵治疗全日剂量)mg/dl表示1单位胰岛素在-5小时期间降低的血糖数值临时补充量=(实际血糖-理想血糖)/胰岛素敏感指数实际补充量=临时补充量+临时增加胰岛素2小时内的基础量10克碳水化合物早餐前1.5-3.0u(!)午餐前0.5-1.5u晚餐前1.0-2.0u310

310胰岛素泵治疗的一般概念3个Basalrate4–5个Basalrate0AM-4AM0AM-4AM4AM-9AM4AM-9AM9AM-0AM9AM-5PM5PM-8PM8PM-0AM用于上午高血糖用于上午+晚餐后高血糖311

311胰岛素泵治疗的一般概念1Basalrate3Basal0AM-3AM0.6u/h0AM-3AM0.6U/H3AM-9AM1.2U/H3AM-7AM1.2U/H9AM-0AM0.6U/H7AM-9AM1.3U/H9AM-0AM0.6U/H95%病人只需<3Basal312

312胰岛素泵治疗的一般概念Bolus注射时间餐前30分测血糖<70mg餐前即刻给予70-150mg餐前30分给予150-200mg餐前45分给予>200mg餐前60分给予313

313胰岛素泵治疗的一般概念3Basalrate0AM-3AM0.4(0.6)u/h3AM-9AM1.0(1.2)u/h9AM-0AM0.7(0.9)u/hBolus6u6u6u全日36u,可用于上午高血糖314

314胰岛素泵治疗的一般概念4–5Basalrate0AM-3AM0.5u/h3AM-9AM1.2u/h9AM-5PM0.8u/h5PM-9PM1.1u/h9PM-0AM0.7u/hBolus8u8u8u全日量44u,可用于上午+晚餐后高血糖315

315Basal0.6-0.8u/h即o.o1u/kg/h(INS24uU/ml)维持血糖稳定的剂量*Bolus6-8u/meal(INS124uU/ml)即0.1u/kg使血糖显著下降的剂量*(80-120mg/h)小剂量胰岛素治疗DKA的剂量胰岛素泵治疗的一般概念----Basal,Bolus剂量选择的依据316

316胰岛素泵治疗的一般概念---孕期胰岛素需量/日1-6周0.6u/kg6-18周0.7u/kg18-26周0.8u/kg26-36周0.9u/kg36周-生产1.0u/kg产后<0.6u/kg317

317胰岛素泵治疗的一般概念24hour=16u24小时基础率分布情况0-10.412-130.5-0-11-20.513-140.52-30.514-150.63-40.715-160.84-51.116-170.95-61.417-180.96-71.118-190.87-80.819-200.68-90.520-210.59-100.521-220.510-110.522-230.511-120.523-240.4318

318胰岛素泵治疗的一般概念24hour=26u24小时基础率分布情况0-10.60.212-130.91.21-20.70.213-141.01.22-30.90.214-151.11.23-41.10.615-161.30.94-51.81.116-171.41.55-62.11.317-181.41.56-71.71.318-191.11.47-81.31.919-201.01.38-91.01.620-210.81.39-100.91.321-220.81.310-110.91.322-230.70.210-110.91.323-240.70.2319

31924小时胰岛素基础率及分布总量6810121416182022242628303234363840时间00-010.10.20.20.20.30.40.40.40.50.50.60.70.70.70.80.80.80.901-020.20.20.30.30.40.50.50.60.60.70.70.80.80.91.01.01.11.202-030.20.30.40.50.50.50.6070.80.80.90.91.01.11.21.21.31.403-040.30.50.50.70.70.70.80.91.01.11.11.21.41.41.51.61.71.804-050.40.60.70.90.91.11.31.41.61.71.81.92.12.22.52.62.72.905-060.60.70.81.01.21.41.51.61.82.02.12.32.52.62.83.03.13.306-070.40.60.70.80.91.11.21.21.51.61.71.82.02.12.32.42.52.707-080.30.40.50.50.60.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.82.008-090.20.30.30.40.50.50.60.70.80.91.01.01.01.11.11.21.31.309-100.20.20.30.40.50.50.60.70.70.80.91.01.01.11.11.21.31.310-110.20.20.30.40.50.50.60.70.70.80.91.01.01.11.11.21.31.311-120.20.20.30.40.50.50.60.70.70.80.91.01.01.11.11.21.31.3320

32024小时胰岛素基础率及分布总量6810121416182022242628303234363840时间12-130.20.20.30.40.50.50.60.70.70.80.91.01.01.11.11.21.31.313-140.20.20.30.40.50.50.60.70.80.81.01.01.01.11.11.21.31.314-150.20.30.40.40.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.31.41.51.615-160.30.40.50.50.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.92.016-170.30.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.92.02.12.217-180.30.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.92.02.12.218-190.30.30.50.60.60.80.80.91.01.01.11.21.31.41.51.61.71.819-200.20.30.40.50.50.60.70.80.80.91.01.11.21.31.41.41.51.620-210.20.30.30.40.50.50.60.70.70.80.80.91.01.11.11.21.31.321-220.20.20.30.40.50.50.60.70.70.80.80.91.01.11.11.21.31.322-230.20.20.30.30.40.50.50.50.60.70.70.80.90.90.91.01.01.123-240.10.20.20.2030.40.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.80.9321

321胰岛素泵治疗的一般概念Basalrate基础量:模拟人体正常胰岛素分泌,持续输入胰岛素,用于控制空腹,夜间及餐前血糖Bolus餐前大剂量:模拟人体进餐后胰岛素的快速分泌,用于控制及餐后血糖322

322胰岛素泵治疗举例女30岁,孕35天,欲行人流PG12.6mmol/l,HBA1c8.8%Basal:13U/Day0AM---1AM1.2u/hG↓54mg/dl1AM---6AM1.1u/h早餐前100mg/dl6AM---9PM0.5u/h晚餐前100mg/dl9PM---0AM0.6u/hBolus22U/Day三餐前各7.5u323

323脱离实践的理论是空洞的理论离开理论指导的实践是盲目的实践只有二者紧紧的结合一起才能胜利324

324胰岛素泵治疗１若为准确又恒定，胰岛素泵为您用；仿生原理品质良，轻松佩带真是棒；基础用量很重要，每时用上点五胰；餐前大剂４单位，延时进餐勿加胰；泵前如用胰岛素，原量除２乘点八；再除２４基础量，每时均给最为良；325

325胰岛素泵治疗２也可按照体重算，公斤体重２点２；基础控制餐后好，一日情况才能妙；三餐之前负荷量，总量减去基础量；如果清晨血糖高，可把用量往上调；泵用超快胰岛素，何时进餐何时用；立竿见影显药效，免生药餐时间差；326

326胰岛素泵治疗３脆性糖尿黎明象，衣食住行心发慌；用泵精确调药量，诸多烦恼都可忘；用餐时间如有变，随时调整泵时间；血糖控制近正常，并发症来可预防；随意安排进餐时，根据餐量调剂量；多种活动可参加，游泳跳舞把球踢；327

327胰岛素泵治疗４胰岛素泵放在哪，腰带中袋或枕下；输注部位选在哪，选择腹部最为佳；安全适宜不疼痛，不开刀来不感染；胰岛素泵怎操作，四个按键要掌握；选择确定加减法，闪光之处确定它；选一观看选二停，选三便是重调整；血糖要想调整好，多分几个时间段；328

328胰岛素泵治疗５不同时间不同量，三餐前量不一样；要想临时加点量，选一确定加量定；防潮防水防震动，有了问题自报警；每日报警一万五，一有差错早知道；错误处理在早期，以免发生大事故；329

329胰岛素泵治疗６报警发生堵不通，快速分离先执行；给个大量试通否，不通就的换埋针；拍片ＣＴ磁共振，泵体一定要分家；青春再现归自然，摆脱病魔少纠缠。330

330血糖、糖化血清、血红蛋白意义序血糖血清蛋白血红蛋白意义1↑↑↑近2～3月血糖高2—↑↑↑近2～3月不佳，近半月较好3　↑↑　↑↑　　↑近2～3周高，糖尿病早或近期控制不好4　↑↑　　—　　—应激或输糖中或刚患1型糖尿病5　—　　↑　　↑　　　只说明近几天或目前控制好6　—　　—　　↑　　　目前或近2～3周控制好　　7　—　　—　　—　　　　最近2～3月一直控制好　　8　↑↑　↑↑　↑↑　　　最近2～3月一直2～3月　　9　↑↑　↑　　↑近几周或2～3月不好目前更不好10　↑　　—　↑2～3月不好，2周尚可，目前不好331

331常用的降糖方法有哪几种？１糖尿病治疗方法有多种多样，下面将常用的一些方法作一归类：⑴胰岛素泵持续注药：这是目前公认的治疗糖尿病最佳最理想的方法。⑵早-午-晚三餐：超短（诺和锐、优泌乐、谷赖胰岛素，即生物合成人胰岛素类似物）；睡前22：00超长胰岛素（来得时、长秀霖，即甘精胰岛素；或地特胰岛素即诺和平）。⑶早-午-晚：短-短-短（普通胰岛素；甘舒霖R、诺和灵R即生物合成人胰岛素、重组合成人胰岛素R（重合林R））；睡前22：00超长（来得时、长秀霖或诺和平）；332

332常用的降糖方法有哪几种？２⑷早-午-晚：三餐口服：短效口服降糖药即诺和龙（瑞格列奈）或唐力（那格列奈）；睡前22：00超长（来得时、长秀霖或诺和平）；⑸早-午-晚：三餐口服：短效口服降糖药如格列吡嗪分散片或迪沙片（格列吡嗪）；睡前22：00超长（来得时、长秀霖或诺和平）；⑹早-午-晚：三餐口服：短效口服降糖药如格列吡嗪分散片、诺和龙、唐力；睡前22：00口服超长效口服降糖药如万苏平、亚莫利即格列美脲；333

333常用的降糖方法有哪几种？３⑺早-午-晚：三餐口服：（格列齐特分散片）；睡前22：00口服超长（万苏平、亚莫利）；⑻早、晚两次：预混胰岛素（精蛋白锌胰岛素30R、甘舒霖30R、诺和灵30R、优泌林30R、诺和锐30），午：口服（诺和龙、唐力、迪沙）；⑼早、晚两次：预混胰岛素（甘舒霖50R、诺和灵50R）；午：口服（诺和龙、唐力）；⑽早、晚两次：自配短中效胰岛素比例（40R、60R、70R）；中午服药或不服药⑾早-午-晚：短-短-短（普通胰岛素、甘舒霖R、诺和灵R即经常所称的短效胰岛素）；睡前22：00用中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素、甘舒霖N、诺和灵N即通常所称的中效胰岛素）；334

334常用的降糖方法有哪几种？４⑿早-午-晚：短-短-短（普通胰岛素、甘舒霖R、诺和灵R、重合林R）；睡前22：00短＋中效；⒀早：短效＋中效，午：短效，晚：短效＋中效；⒁早：超长胰岛素（来得时、长秀霖，即甘精胰岛素；或地特胰岛素即诺和平）；⒂早：中效胰岛素，晚：中效胰岛素；⒃早：中效胰岛素（8：00），午：中效胰岛素（16：00），晚：中效胰岛素（24：00）；⒄早：短效胰岛素＋长效胰岛素，晚：短效＋长效；335

335常用的降糖方法有哪几种？５⒅早-午-晚：三餐前口服降糖药物；⒆早：口服超长效降糖药物（万苏平、亚莫利）；睡前22：00用超长效胰岛素（来得时、长秀霖或诺和平）；⒇早-午-晚：超短加中效-超短加中效-超短加中效（诺和锐30，优泌乐25，）；（21）早：优泌乐25，午餐前：唐力、诺和龙，晚：优泌乐25或优泌乐50；336

336常用的降糖方法有哪几种？６（22）早：短效（量多），午：短效（量少），晚：短效（量次多），睡前：短效（量更少）；（23）早、午、晚餐前：口服（诺和龙、唐力、迪沙）；早或晚睡前口服超长效降糖药物（万苏平、亚莫利）；（24）早-午-晚三餐前；吸入胰岛素（未广泛用于临床，仍在试用中）。（25）早-午-晚三餐前：口服胰岛素（未广泛用于临床，仍在试用中）。337

337常用的降糖方法有哪几种？７（26)睡前、早上或每日定时用超长胰岛素（来得时、长秀霖，即甘精胰岛素；或诺和平）的起步用量和调量方法应是：起步用量为10U或公斤体重0.2U；调量可根据血糖高低情况每三日调一次，每次2U；这称为一二三原则。或根据血糖5.6～6.6mmol/L,加2U；血糖6.7～7.7mmol/L,加4U；血糖7.8～9.9mmol/L,加6U；血糖＞10.0mmol/L,加8U；这称为6、7、9、10，2、4、6、8原则。338

338常用的降糖方法有哪几种？８（27)基础胰岛素加追加胰岛素用法：是指当用基础胰岛素（来得时、长秀霖，即甘精胰岛素；或诺和平）后，空腹血糖＜5.5mmol/L而HbA1c＞7%或由于夜间低血糖不能继续增加胰岛素的剂量时，可以积极加用1针餐时胰岛素，方法是：①根据连续3天的血糖测定结果，在餐后2小时血糖较高的主餐前加1针速效胰岛素(诺和锐、优泌乐、诺和灵R、甘舒霖R、普通胰岛素等)；②起始剂量为2～4U，逐渐增加剂量，直至餐后2小时血糖＜10mmol/L或下一餐前血糖＜6.1mmol/L(睡前血糖＜7.2mmol/L)；③基础胰岛素剂量可以保持不变，或者精细调节维持空腹血糖在4.4～6.1mmol/L之间；（来得时、长秀霖，即甘精胰岛素；或诺和平可以增加至0.4～0.7U/kg剂量）。锁定血糖目标，认真调整剂量；公斤0.2起步，0.4至0.7可用。339

339常用的降糖方法有哪几种？９（28)基础胰岛素加1针早餐前超短胰岛素（诺和锐、优泌乐、谷赖胰岛素等），用法：具体用法大致同上所述。基础调好未达标，主餐之前追加量；以上方法仍不行，强化治疗决心下。说明：关于一种磺脲药或唐力、诺和龙与另一种磺脲药同用的问题，有不同的看法，多认为不能同用，会造成低血糖。但作者认为这要具体情况具体分析，要看用量大小，如何搭配，病人病情如何？用药后的效果如何？是一个临床的复杂问题，不要断然地说行还是不行，对还是不对，这就如同一个人一顿饭要吃2两主食，为什么不能吃一两馒头加一两玉米窝头呢？非要吃2两馒头才行吗？作者在这里推荐出来自己的一些用法只是一人之见解而已，仅供参考，百家争鸣，实践是真理。340

340常用的降糖方法有哪几种？１０关于自己配制混合胰岛素的问题：一般是短（超短）效和中效或长效以不同比例配制，所配比例是要根据该患者餐前、餐后血糖比值情况而定，如对早期糖尿病患者、年轻病人，餐前、餐后比值为２比３时可用３０R，４０R；如对那些长期糖尿病患者、老年患者、消瘦患者、肾功差的患者等，其餐前、餐后比例在１比２或１比3的血糖者就应该用５０R、６０R\或７０R等的比例配制,也就是说餐后增加快的病人就应多作速效胰岛素，341

341常用的降糖方法有哪几种？１１总之要根据血糖升高的不同情况，用不同短、中比例的胰岛素才妥，真所谓敌变我亦变，血糖变我胰岛素混合的比例亦变原则，不能死搬所谓的预混30R、50R.可以自配短中效混合胰岛素，从10R到90R的比例配制，这要看病人的实际情况而具体操作。342

342用表格形式推荐几种降糖法１序　空腹　　早后　　午前　　午后　　晚前　　晚后　　睡前１　↑↑　　↑↑　　↑↑　　↑↑　　↑↑　　↑↑　　↑↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　意义：治疗用泵、超长胰+超短　或短日3次或50R+午前服药↑　　　↑↑　　↑　　　↑↑　　↑　　　↑↑　　↑意义：治疗同上可调超短或短剂量或比例↑　　　↑　　　↑　　　↑　　　↑　　　↑　　　↑意义：超长或稍加三餐前口服药或50R早晚餐前+午前服4↑　　　↑↑　　↑　　　↑　　　↑　　　↑　　　↑意义：超长+早前超短或短即早主餐加量5↑　　　↑　　　↑　　　↑↑　　↑　　　↑　　　↑意义：超长+午前超短或短即午主餐加量343

343用表格形式推荐几种降糖法２序　空腹　　早后　　午前　　午后　　晚前　　晚后　　睡前6　　↑　　　↑　　　↑　　　↑　　　↑　　　↑↑　　↑意义：超长+晚前超短或短即晚主餐加量7　　↑　　　↑↑　　↑　　　↑　　　↑　　　↑↑　↑或↑↑意义：黎明和黄昏现象30R+午前服药或超长效胰+格列美脲口服8　　—　　　↑　　　—　　　↑　　　—　　　↑意义：三餐前用口服用药或超短效或短效胰餐前用9　　—　　　↑↑　　—　　　↑↑　　—　　　↑↑意义：三餐前用超短或短效胰或诺和龙、唐力口服10　—　　　　—　　—　　　—　　　—　　　—　　　—意义：效果佳，方案不变或超长效日一加格列美脲为一针一药344

344糖尿病治疗中的新观念1对于一些慢性病的治疗，用药要掌握长期、平稳、有效和安全的四项基本原则：⑴从单纯降糖向控制多重心血管危险因素转变。例如高血压、高血脂、高血糖、冠心病、高体重、高血凝、高尿酸及慢性炎症状态。⑵从单药治疗向早期联合用药转变。联合要小量、协同、尽量避免同类药同时联合应用。⑶从首选降糖药向早期应用胰岛素转变。345

345糖尿病治疗中的新观念2⑷从阶梯治疗向积极理性化转变。包括：早期用药、早期联合、早期用胰岛素；尊重机体内在的疾病发生发展的规律而用药。其中包括：糖尿病的发展阶段及体内胰岛素、血糖和胰岛素抵抗情况。①高胰岛素阶段（血糖正常）→高胰岛素阶段（糖耐量异常）→高胰岛素或无高胰岛素或低胰岛素阶段（糖尿病期），即胰岛素↑到↓到↓↓甚至无。②血糖开始正常后↑又后↑↑晚期尿毒症阶段不高或↓甚至发生低血糖尤其空腹时多见。346

346糖尿病治疗中的新观念3③胰岛素抵抗大约存在于80%的糖尿病人中，以正常人的抵抗定为0时，那么糖尿病人中有抵抗的人开始抵抗明显，以后于病情后期大多抵抗处于平行不变中，部分人抵抗减少或处于不抵抗状态。⑸从胰岛素促泌剂向增敏剂转变。二甲双胍类药在抑制肝糖原分解的同时也是较好的胰岛素增敏剂，目前为一线用药，基础用药，可长期应用，直击胰岛素抵抗。也可用噻唑烷类药如吡格列酮等。将增效剂用于全程糖尿病。347

347糖尿病治疗中的新观念4⑹从普通的胰岛素促泌剂向餐时胰岛素促泌剂转变。如一磺脲类药改为瑞格列萘和那格列萘。⑺从常规治疗向强化治疗转变。要强效、联合、快速的让血糖达标。⑻从竭泽而渔向保护胰岛β细胞功能转变。如优降糖为强效的、长效的降糖药，目前认为其会加速胰岛β细胞功能衰竭，也有人认为其有保护β细胞功能和增敏的作用。348

348糖尿病治疗中的新观念5⑼从单纯药物治疗向综合治疗转变。糖尿病的六六大顺降糖法：饮食是基础，运动是手段，监测是保证，药物是关键，教育是根本，中西结合是前景。⑽从重治轻防向防治并重转变。①一级预防：寻找、发现高危人群。②二级预防：发现糖调节受损的患者要及早干预。③三级预防：糖尿病有并发症要及早治疗。349

349美国糖尿病指南几点要求１⑴血糖控制的评估：主要依据自我血糖检测（SMBG）与糖化血红蛋白（HbA1c）。对于血糖监测，指南推荐个体化的血糖监测频率。接受每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，应每天进行3次或更多的自我血糖检测（SMBG）。对于胰岛素注射次数较少或采用非胰岛素治疗或仅接受医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG可对治疗的成功给予有益的指导。对于那些易发生无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，动态血糖监测（CGM）可作为SMBG的一种补充。HbA1c：指南建议，对已治疗达标（血糖控制稳定）的患者应每年至少进行两次A1C检测。对于更改治疗方案或血糖控制尚未达标的患者应每季度进行一次HbA1c检测。当临床需要改变治疗方案时可适时检测HbA1c，为临床决策提供参考。350

350美国糖尿病指南几点要求２⑵成人血糖控制目标：指南建议，从预防微血管和大血管并发症考虑，把非妊娠成人糖尿病患者HbA1c控制的总体目标定为＜7%是比较理性的选择。对于某些病人，在不发生严重低血糖或其他治疗副作用的情况下，可以建议将其HbA1c降低到比一般的7%目标更低的水平也是理性的选择。这些病人包括那些糖尿病病史较短，预期寿命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者。相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、已经伴有微血管或大血管并发症、同时患有其他严重疾病、及具有长期糖尿病病史的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、应用了有效剂量的包括胰岛素在内的多种降糖药物，但血糖仍难以达标者，不太严格的A1C控制目标似更加适合。351

351美国糖尿病指南几点要求３⑶医学营养治疗（MNT）：指南建议，糖尿病患者及糖尿病前期人群都应接受个体化的MNT以达到治疗目标，最好能在熟悉糖尿病MNT内容的注册营养师提供的指导下进行。建议所有患有糖尿病或具有糖尿病危险因素的超重或肥胖的个体减轻体重。指南强调了MNT在糖尿病的一级预防中的重要作用，建议糖尿病高危人群进行生活方式的调整。对于糖尿病患者，饱和脂肪的摄入量应低于总摄入热量的7%。监测碳水化合物的摄入量仍是血糖控制达标的关键策略，同时采用食物的升糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制。⑷减肥手术：对于减肥手术，指南建议采取谨慎的态度。指南建议，对于BMI≥35kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是通过生活方式干预和药物治疗但糖尿病或相关并发症仍难以控制者，可考虑进行减肥手术治疗。但对减肥手术的长期获益、花费效益比及相关的风险，还需要设计良好的随机对照研究以同优化的药物和生活方式治疗进行比较。352

352美国糖尿病指南几点要求４⑸糖尿病自我管理教育（DSME）：指南高度重视DSME的重要价值。指南建议，糖尿病人群一经诊断即应按需要根据国家标准接受DSME。有效的自我管理和生活质量是决定DSME效果的关键因素，应作为糖尿病管理的组成部分进行评估和监测。DSME应关注心理问题。⑹体育锻炼：指南建议糖尿病患者每周进行至少150分钟中等强度的有氧体力活动。在无禁忌证的情况下，鼓励2型糖尿病患者每周进行3次耐力训练。⑺心理评估与管理：指南认为对患者心理和社会状态的评估应该是糖尿病医学管理的重要组份。心理筛查及随访应该至少包括对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、整体的及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感）及精神病史。353

353美国糖尿病指南几点要求５⑻低血糖：在对低血糖的处理方面，指南建议，对于有意识的低血糖患者，虽然任何含有葡萄糖的碳水化合物均可选用，但葡萄糖（15-20g）仍为首选。一旦SMBG显示血糖恢复正常，建议患者摄入饮食或点心，以预防低血糖的复发。指南建议处方胰高血糖素给所有处于严重低血糖高危状态的患者。对于出现无感知低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应建议其提高血糖控制目标值，以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖及部分逆转无感知低血糖并减少未来发作的风险。⑼免疫接种：指南建议，应为所有年龄≥6个月的糖尿病患者每年提供流感疫苗的接种。应为所有2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌多糖疫苗。对于在65岁以前接受过疫苗的年龄>64岁的患者，如上次接种疫苗时间超过5年，需再次接种一次。354

354糖尿病控制标准控制指标良好控制一般控制差控制空腹血糖4.4-6.1≤7.0>7.0餐后2时血糖4.4-8.08.0-10.0>10.0糖化血红蛋白%<6.26.2-8.0>8.0血压(mmHg）<120/80<160/95>160/95体重指数男(女)<25(24)<27(26)>27(26)总胆固醇(CHOL)<4.5≤4.5≥6.0甘油三酯(Tg)<1.5<2.2≥2.2高密度胆固醇(HDL)>1.10.9-1.1<0.9低密度胆固醇(LDL)<2.52.5-4.4>4.5355

355胰岛素治疗中扳机现象1治疗高血糖，有多种方法，如精神调养、运动治疗、饮食控制、口服用药及中西结合。在早期、中期或晚期都有用胰岛素的可能，关于哪种糖尿病或何时应用胰岛素，此类文章多如牛毛，大小论著也不能尽数，但对一位明显血糖增多２０或３０mmol/L者应用胰素，单用或／和口服药物合用等，胰素用多大量？日用几次？起始量是多少？最大量是多少？维持量是多少？何时改用口服药或加用口服药？356

356胰岛素治疗中扳机现象2我们就胰岛素治疗明显高糖时（空腹＞１６mmoL/L餐后＞２０mmoL/L）用口服药不适合治疗效果不佳时，能将血糖降到正常或接近正常时胰岛素的最大用量，称为扳机用量，是我们在临床中发现许多患者在血糖很高的情况下，胰岛素用量又很大，增加药量又较快，超过了一般教课书或材料中所说的情况时，仍不能将血糖降至理想水平。357

357胰岛素治疗中扳机现象3而当继续加量到一定值时血糖很快下降，而且容易发生低血糖。此现象如同我们打枪时扣扳机时一样，当你开始扣动扳机时，手指已经扳动了一定距离时但枪仍不响，只有扳到根部时，枪才能击发，我们把胰岛素降糖时的这一现象叫做扳机现象。并对此现象做一初步探讨。358

358胰岛素治疗中扳机现象4对象２０００年８月——２００２年４月在我们科门诊及住院病人就诊治疗的２型糖尿病患者３０例，空腹血糖平均值１２.１±３.４mmol/L（X±SD=１２.１±３.４mmol/L），餐后２小时血糖平均值１９.７±５.２mmoL/L（X±SD=１９.７±５.２mmoL/L）；均为应用口服药物或用胰岛素期间所测的结果。359

359胰岛素治疗中扳机现象5方法全部患者均用德国产的优越型电感血糖仪，同一个人用同一个机器测定，分别空腹、餐后2小时血糖，个别患者还要间断测午餐前、后，晚餐前、后及睡前（２２：００）血糖情况。统计方法用平均值±标准差（X±SD）表示。360

360胰岛素治疗中扳机现象6血糖及胰岛素用量情况表空腹血糖餐后２时糖胰用量最大用量(mmoL/L)（mmoL/L）（u/d）（u/d）治疗前12.1±3.419.3±5.220-40治疗时62.0±4.5治疗后4.8±1.77.7±2.138.0±6.4361

361胰岛素治疗中扳机现象7参于这一治疗方案的病人大都在原处口服降糖药或不合理应用胰岛素，致血糖未能降到理想值。有一例患者最高空腹血糖47.3mmoL/L。过去均为先口服用药或间断应用胰素，但均未能控制在正常范围，我们给予日用98单位，次日及以后的治疗日，最大量日用126单位，最后出院时的维持量为36u/d。362

362胰岛素治疗中扳机现象8个别病人用口服降糖药或少量胰岛素小于２０／d即可维持血糖为正常或接近正常，但往往需要３８.０u／d左右，这与病人的病程、体内胰岛β细胞的功能等有一定关系。363

363胰岛素治疗中扳机现象9讨论；业已明白，在哺乳类动物中，胰岛素分泌的主要生理决定因素是血糖浓度，但也有许多其它因素如代谢性、内分泌性、神经性因素以及药物作用都可能影响胰岛β细胞。一般认为葡萄糖在8mmoL/L时，达到最大半数刺激胰岛β细胞分泌胰岛素值；当细胞外葡萄糖水平在5.5—17mmoL/L之间时，胰岛素分泌率将有最大的提高，当葡萄糖超出正常值时，364

364胰岛素治疗中扳机现象10病人体内就会产生毒性作用，随着其血糖值的增加毒性作用也在增加，最明显的一个作用就是胰岛素抵抗的进一步加重，甚至可使胰岛β细胞对胰岛素的分泌呈“抑制休眠状态”，而且这种作用与其组织在高葡萄糖状态的时间和程度呈正比；当我们用胰岛素时逐渐加量或改善了机体其它代谢情况时，365

365胰岛素治疗中扳机现象11那么，机体中胰岛素靶组织如骨骼肌、脂肪、肝脏对胰岛素的敏感性逐步提高，胰岛β细胞对血中葡萄糖所产生的应答反应亦逐步提高，从而增加了胰岛素的释放，而以上这两种现象即胰岛素抵抗和胰岛素的分泌的改善，因长期的高血葡毒性作用使机体全身的代谢紊乱、机能失常，需一定时间的恢复，366

366胰岛素治疗中扳机现象12如长期血糖的增加使糖化血清蛋白（其半衰期为半月）和血糖化血红蛋白（其半衰期为两三月）的值明显增高，也可对机体组织造成毒性作用，就连它们的终未产物也是如此，均可使胰岛素的分泌功能减弱，胰岛素敏感性下降；367

367胰岛素治疗中扳机现象13临床上常见到在用胰岛素降血糖的过程中，虽然我们用胰岛素的量已明显超出机体的基础分泌量（24u-48u/d）但血糖下降仍较缓慢，或基本不下降，就在快速加量时血糖下降亦不理想，但当胰岛素用量达到62u±4.5u/d时血糖在偶然的一天或一时间内很快下降，368

368胰岛素治疗中扳机现象14有时会连续出现低血糖或血糖下降后（有时血糖可能还很高,甚或高到１２-１４mmol/L）的反应，需要很快大幅度减少胰岛素的用量，有的可能用２０u—３０u/d胰岛素即可控制血糖，或只用更少的胰岛素即河。有的患者明显低血糖时需输１０％或５０％葡萄糖症状方可改善。369

369胰岛素治疗中扳机现象15我们分析其原因可能是：①高血糖的毒性作用被解除，②胰岛素的敏感性提高（即胰岛素抵抗作用减轻），370

370胰岛素治疗中扳机现象16③长期因高血糖所致胰岛β细胞中毒处于“休眠”的现象也“苏醒”了，能分泌一定量的内源性胰岛素或呈脉冲式的“大包”分泌有关；④可能还有一些至今未曾被人们认识的一些因素在内，有待作进一步的研究和探讨。371

371胰岛素应用的最新进展1目前可归纳为三类１、新的给药方式２、改变药物代谢机制３、改进注射手段非注射胰岛素口服胰岛素１、用惰性材料如高分子纤维素制成微小包球２、加入酶抑制剂３、加入吸收促进剂372

372胰岛素应用的最新进展2经肺吸入胰岛素其他非注射给药方式１、口腔喷雾２、鼻腔给药３、直肠栓剂给药４、滴眼剂５、透皮或口腔粘膜给药373

373胰岛素应用的最新进展3先进的胰岛素类似物１、基因重组人胰岛素２、先进的胰岛素类似物①１０分钟起效的速效胰岛素类似物②作用时间持续２４小时的超长效胰岛素类似物374

374胰岛素应用的最新进展4３、改进的注射技术①   胰岛素专用注射器②   胰岛素注射笔③   高压无针注射仪④   胰岛素泵⑤   真正的“人工胰岛”375

375糖尿病治疗中的新概念代谢手术对机体的多种疾病有何影响？手术能治疗糖尿病吗？干细胞真的能治疗糖尿病及其并发症吗？376

376测试题胰岛素应用的适应征是什么？胰岛素应用的原则是什么？胰岛素泵如何应用？胰岛素抵抗如何处理？用药中的扳机现象指的是什么？最好的增敏剂是什么？目前胰岛素应用有何新进展？谈谈自已的用药思维。377

377谢谢378