普通外科课件

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外科感染

1外科感染的概念需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤、手术等相关的感染。

2外科感染的分类■非特异性感染，即化脓性感染，病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。■特异性感染由结核杆菌、破伤风杆菌等特殊细菌引起，病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变。按病菌种类和病变性质归类

3按病程区分■急性感染病变以急性炎症为主，进展较抉，一般在发病3周以内。■慢性感染病变持续达2个月或更久的感染。一部分急性感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某种条件下又可急性发作。■亚急性感染病程介于急性与慢性感染之间。一部分由急性感染迁延形成；另一部分是由于病菌的毒力虽稍弱，但有相当的耐药性，或宿主的抵抗力较低所致。

4按发生条件归类■原发性感染：伤口直接污染造成的感染。■继发性感染：伤口愈合过程中出现的感染。■外源性感染：由体表或外环境侵入。■内源性感染：由原存体内的病原体造成的感染。

5感染因素外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。病菌致病的关键因素是病菌毒素，包括外毒素、内毒素和胞外酶。机体的抗感染免疫可分为天然免疫和获得性免疫，分别由不同的效应细胞和因子参与，是同一抗感染过程中不同时期的免疫反应。

6●免疫应答不当可引起机体的损伤。●局部病变、异物、引流不畅、血供障碍。●创伤、烧伤、手术以及全身抗感染能力的降低是感染发生的重要条件。感染因素

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9脓毒症(sepsis)血培养可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌注不足的任一表现低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿，尿量<25ml/h精神、神志状况改变等

10各脏器受损的临床表现脑神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷心脉搏细速，血压下降肺呼吸急促，呼吸困难（肺水肿）肝肝脏肿大，SGPT升高脾脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生）肾肾功能损害消化道肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻

11治疗原则●及早处理原发病灶；●早期大剂量应用抗生素；●提高全身抵抗力，如输血浆，补充热量等；●对症处理，如高热者降温，休克时积极抗休克；

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15外科特殊感染外科特殊感染包括破伤风﹑气性坏疽﹑结核病，AIDS等，现以破伤风为例说明。

16破伤风tetanus●破伤风杆菌是革兰染色阳性的厌氧性杆菌。存在于人畜肠道，对环境有很强抗力，耐煮沸。●发病必须具备缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，本病更易发生。●破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖产生大量外毒素，痉挛毒素是引起特征性临床表现的主要原因。

17临床表现●常有皮肤，粘膜外伤史，产后感染或新生儿脐带清洗消毒不严等病史；●潜伏期多为7天左右，个别病人伤后1~2天。潜伏期越短，预后越差。●前驱症状：乏力、头痛、全身不适﹑烦躁不安等。●典型症状：肌紧张性收缩基础上，阵发性强烈痉挛。最先影响咀嚼肌，随后为面部表情肌，最后为膈肌。

18●轻微刺激可引起阵发性抽搐发作；●患者始终清醒；●病程多3-4周，高热的出现提示有肺炎发生。

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22主动免疫与被动免疫●主动免疫注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体以达到免疫目的。小儿宜实施百白破三联疫苗注射●被动免疫适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染严重、清创不当以及严重的开放性损伤病人。破伤风抗毒血清（TAT），人体破伤风免疫球蛋白（TIG）是自人体血浆免疫球蛋白中提纯制备，无过敏反应。

23中和游离毒素●尽早使用TAT或TIG，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用。控制与解除痉挛●破伤风病人若能有效控制痉挛发作，多数可明显减少并发症而获治愈。

24●保持呼吸道通畅●抗生素治疗青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用。

25治疗外科感染■未局限化的外科感染，如急性蜂窝织炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化脓性关节炎等。早期抗菌药物治疗，感染常可痊愈。■结合手术治疗外科感染，如急性腹膜炎、肝脓肿、化脓性胆管炎、气性坏疽等，使用抗生素提高手术的安全性与治愈率。■轻微感染可以口服抗生素门诊治疗，严重感染则通常需静脉给药。

26●应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点。●在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料，抗菌药的选用是经验性(感染部位、局部情况和疾病进展情况)的。●根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌种，选择适当抗菌药物。抗菌药物选择

27不同部位的感染与病原菌■痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；■丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起；■腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染；■植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。

28联合使用抗菌药物产生协同作用以提高抗菌效能，降低个别药物剂量、减少毒性反应，防止及延迟细菌耐药性。主要用于：①多种细菌的混合感染；②单一抗菌药物不能控制的感染；③原因不明的严重感染或脓毒症；④减少个别药物剂量，降低毒性反应；⑤防止较长用药细菌产生耐药的情况。⑥出现二重感染；⑦加入易透入某些组织的药物，更好地控制感染，如中枢感染时可加用氯霉素、磺胺，易于透过血脑屏障。

29移植

30将某一个体的细胞﹑组织或器官用手术或其他方法，移植到同一个体体内或另一个体的某一部位时称作移植术。移植物（transplant，graft）：被移植的部分供者，供体（donor）：献出移植物的个体受者，受体（recipient）：接受移植物的个体

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33肾脏移植适应证各种原因所致的终末期尿毒症BUN>35.7mmol/L,Cr707-884umol/L,肌酐清除率<5-10ml/min;

34肝脏移植适应证■儿童先天性胆道闭锁﹑某些先天性肝代谢障碍（肝豆状核变性，α1抗胰蛋白酶缺乏）■成人终末期肝硬化重症肝炎累及两侧的原发性肝癌Budd-Chiari综合症

35胰腺移植适应证■药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿病。年轻患者已发生肾衰竭者，可行胰肾联合移植。

36心脏移植■终末期心脏病，自发性心肌病变。多瓣膜病变

37甲状腺的解剖生理概要●甲状腺被膜与气管环状软骨的关系●甲状腺的血管神经走行与分布●甲状腺素合成及其功能

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42甲状腺结节诊断与处理原则儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性，发生于男性的单个结节应警惕恶性；体格检查；B-US；放射性核素扫描；穿刺细胞学检查诊断正确率达80%；甲状腺结节的处理原则：多发结节以手术治疗为主；单发结节；良性结节。

43甲状腺功能亢进的外科治疗手术适应证：继发甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，有压迫症状；内科治疗后复发或坚持长期用药有困难者；妊娠中、中期具有上述指征者亦考虑手术治疗。手术禁忌：青少年症状轻者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者

44术前准备：服用碘剂以抑制甲状腺素的释放和减少甲状腺的血流；可先用硫氧嘧啶类药物，控制症状后改服碘剂。注意不手术者不用碘剂。●充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一●一般准备：颈部正侧位片；喉镜检查；EKG；BMR测定

45甲亢症状基本控制：病人情绪稳定；睡眠良好；体重增加；脉率＜90次/分；BMR＜+20%；

46甲状腺功能亢进的外科疗手术以甲状腺次全切除为主；手术主要并发症：呼吸困难；喉返神经及喉上神经损伤；甲状旁腺损伤引起的手足抽搐；甲状腺危象。

47主要并发症呼吸困难和窒息●临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息●原因：血肿压迫，喉头水肿，气管塌陷，神经损伤●急救：床边，清除血肿，或器官切开，床边备切开包和手套

48喉返神经损伤手术操作损伤●一侧损伤：声音嘶哑●两侧喉返N损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开●暂时性：3~6月内恢复●永久性喉上神经损伤●内支感觉支喝水呛咳●外支运动支音调降低主要并发症

49手足抽搐●原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。●血钙<2.0mmol/L。●症状:多在手术后1～2日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。●chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。主要并发症

50手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙10~20ml静推口服葡萄糖酸钙2~4克tid加服VitD35万~10万U/日甲状旁腺移植主要并发症

51甲亢危象发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说肾上腺皮质激素说临床表现术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。主要并发症

52治疗●10％葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。●用β受体阻滞剂或抗交感神经。●氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。●镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射，6～8小时一次复方碘溶液3～5毫升，口服，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。●降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37℃左右。●静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。●吸氧，以减轻组织的缺氧。●如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。主要并发症

53甲状腺癌诊治原则甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%，可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分癌、髓样癌；主要临床表现为无症状结节，质硬，表面不滑；治疗以手术为主；髓样癌甲状腺素及放射碘治疗无效；乳头状癌术后5年存活率可达90%。

54急性乳腺炎的病因及治疗原则■病因：乳汁淤积与细菌入侵■治疗原则：消除感染；排空乳汁；早期——抗菌药物治疗为主；脓肿形成——及时切开引流。

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56乳腺脓肿切开引流示意图

57乳腺肿瘤1.乳房纤维腺瘤病因与雌激素的过度刺激有关。多见于20～25岁性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长。临床表现无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动。腋窝淋巴结不肿大。治疗虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。

58■乳腺癌乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高。发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万；占全身各种恶性肿瘤的7%～10%■易感因素未婚、未育或未哺乳；家族史者15倍增高；高脂饮食和肥胖的妇女；妇女胸部多次接受X线透视或摄影；乳房良性疾病。

59分化低的乳癌特点是细胞分化程度低，恶性程度高硬癌：此型最多见，约占总数的2／3。髓样癌弥漫性癌（亦称炎性癌）粘液癌（亦称胶样癌）

60分化高的乳癌特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低腺癌导管癌（亦称管内癌）乳头状癌（亦称乳头状腺癌）湿疹样癌（亦称Paget氏乳头病）临床表现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳头内陷，“桔皮样”改变等。

61乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。癌肿固定于胸壁而不易推动。淋巴转移：多表现为同侧腋窝淋巴结肿大。远处转移：肺、肝、椎骨转移。

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64腹外疝

65定义体内某个组织或器官，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或空隙，从其正常解剖部位进入另一部位称为疝（适用所有疝的定义）。腹外疝：腹部组织或器官，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙，从腹腔内突出到体表皮下。

66病因腹壁强度（抵抗力）降低先天：腹股沟区，腹股沟管、股管、脐、腹白线后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人腹内压增加生理：如：妊娠、啼哭病理：腹腔肿瘤、腹水、病理性咳嗽，习惯性便秘、排尿困难等等。

67典型腹外疝的病理解剖构成疝囊颈：疝向体表投出的门户；疝囊：向外延续的腹膜；疝内容物：疝囊内容物即腹腔组织器官，最常见是小肠，次为大网膜疝外被盖、疝囊以外外层组织，即皮肤皮下筋膜

68临床类型按病程发展分：可复性疝（reduciblehernia）难复性疝（irreduciblehernia）嵌顿性疝（incareratedhernia）绞窄性疝（strangulatedhernia）

69临床类型按脱出程度分不完全性疝：（内容物未脱出股沟管）完全性疝（内容物脱出皮下环未进入阴囊）阴囊疝（内容物进入阴囊）

70临床类型：几种特殊类型的疝●滑动性疝：属难复性疝的一种特点：即腹腔脏器，组织构成一部份疝囊●肠管壁嵌闭疝：①瑞奇氏疝（Richter）、嵌顿是部分小肠壁②李特氏疝（Litter）嵌顿是小肠憩室，最多是Meckel憩室●逆行嵌顿疝

71腹股沟疝一.定义腹腔组织和器官通过腹股沟管或直疝三角，从腹腔突出到体表称为腹股沟疝。

72疝手术成功的关键问题■了解耻骨肌孔的三个区■要求有效修复二个区■在前路手术时强调腹横筋的有效修复

73耻骨肌孔股疝区直疝区斜疝区

74聚丙烯平片

75Gilbert应用的三位一体修补片

76Rutkow的疝环填充式修补材料

77为腹腔镜下手术设计的补片

78聚四氟乙烯补片

79手术进路■前路手术----强调腹横筋膜修复及网片加固■后路手术----TEP　TAPP　开腹进路---强调网片代替腹横筋膜(一般要求10cm*15cm大小网片)

80五、修补方法●Lichtenstein法（平片法）●Gilbert法（三位一体修补术）●Rutkow法（疝环填充式修补术）●腹腔镜腹股沟疝修补术

81平片修补

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87斜疝—疝环扩大但腹横筋膜完整

88三位一体法修补

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93疝环填充式修补

94斜疝

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96直疝

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98在精索后置入网片

99股疝

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106腹腔镜手术的前景■有效的，复发率0%－1.7%■可作为一种手段■不是微创■价格较贵，还不能普遍应用

107谢谢