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肛门直肠疾病第十五章肛门直肠狭窄河南中医学院第一临床医学院外科学科吴存亮
1肛门直肠狭窄，是指肛门、肛管或直肠的腔道直径变小、狭窄、粪便通过受阻、排出困难，称为肛门直肠狭窄。中医多称为“大便困难”或“谷道狭小”。常因先天畸形、肛门直肠损伤、肛门直肠炎症或手术瘢痕所致。病人大便困难，肛门疼痛，便条细窄，在致病因素尚未得到控制时，肛门经常流脓性分泌物。由于狭窄发生的部位不同，临床分为肛门肛管狭窄、直肠狭窄，分别叙述如下：
2第一节肛门肛管狭窄肛门肛管狭窄是指齿状线以下的肛管或肛门狭窄。【病因】祖国医学认为此病多为先天不足和外伤后遗症所致。一、先天性畸形在胚胎中直肠与肛管之间的肛门直肠隔膜发育异常，出生后此膜尚未消失或开裂不全，形成肛门闭锁或肛门狭窄，出生后肛门闭锁处理不当，往往形成狭窄。
3二、瘢痕性肛门狭窄1.外伤、烧伤、烫伤2.药物腐蚀3.炎症溃疡4.肛门直肠手术不当5.注射疗法
4三、肛管移位致肛门狭窄是因后马蹄型肛瘘手术切断肛尾韧带，肛管向前上方移位，改变了肛管与直肠的正常生理角度。四、炎症性肛门狭窄损害肛门括约肌弹性，致使纤维化而影响肛门舒张，造成狭窄。五、压迫性肛门狭窄肛门与肛管被周围肿瘤压迫。六、痉挛性肛门狭窄由于疼痛，使肛门括约肌产生持续性挛缩性肛门狭窄。
5【病理】肛门狭窄，除先天性畸形外，病理改变大致与直肠狭窄相同。
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8【治疗】一、非手术治疗1、药物通便：①润肠汤水煎服。②槐角丸③五仁丸④亦可服液体石蜡、果导片或酚酞。2、瘢痕软化：用葱硝汤（芒硝50g、大葱3棵切段）局部也可用红外线照射，或外涂瘢痕膏。3、扩肛法：手指、肛门镜或直径不同的肛门扩肛器扩肛。
9二、手术治疗1、扩肛术适应症：肛门瘢痕狭窄。2、纵切横缝法适应症：肛管半周瘢痕狭窄。禁忌症：肛门急性炎症，肛管瘢痕溃疡。3、肛门成形术适应症：肛门肛管狭窄。4、肛门扩大法适应症：先天性肛门闭缩、肛门膜状狭窄。
10第二节直肠狭窄直肠狭窄是指直肠肠腔的缩窄变细，粪便排出困难，直肠狭窄多发生在齿状线以上3～5cm处，由于狭窄的纵径不同，狭窄纵径在2cm以下称为环状狭窄，越过2cm以上为管状狭窄。
11【病因】祖国医学认为此病属大肠热结，气机不畅，或与外伤误治有关。常见病因有以下四种：一、直肠瘢痕如直肠肿瘤切除，损伤直肠粘膜过多，灌肠误将浓度过高的酸碱性药物或腐蚀药物注入，烧伤直肠粘膜，引起坏死，形成瘢痕；或注射疗法，将大量坏死剂或硬化剂注入直肠粘膜或直肠壁周围，引起硬化、感染坏死。
12二、肿物压迫如骶前囊肿或尾骨畸胎瘤、子宫肿瘤、子宫后倾、卵巢肿瘤、前列腺肿瘤等压迫直肠，肠腔变窄。或直肠内肿物占据、阻塞、肠腔变窄变细，如直肠癌，直肠巨大腺瘤等。
13三、手术不当、直肠外伤如痔环切术、直肠粘膜脱垂作粘膜环切术。环形缝合，容易形成环状瘢痕，或内痔结扎疗法粘膜损伤过多，直肠、乙状结肠吻合术等以上为环状狭窄。另外直肠灼伤、枪弹伤、刺刀穿刺伤等。
14四、炎症瘢痕肛门直肠周围脓肿、肛门直肠瘘、直肠溃疡、直肠炎、直肠结核、慢性痢疾、直肠放射线菌、放射性直肠炎感染，由于炎症刺激直肠粘膜，使之纤维组织增生变厚，肠腔狭窄。
15【分类】一般可分为四类：环形狭窄：直肠纵径2cm以下。管状狭窄：直肠纵径在2cm以上。部分狭窄：狭窄局限呈半球形或瓣状。全周狭窄：狭窄面积大，围绕直肠全周。
16【辨证分型】一、气滞血瘀型便下艰难，干燥如羊粪，或细扁如条，腹胀不适，肛门坠痛，舌有瘀斑，脉沉实或涩。二、湿热蕴结型排便困难，粪便条变细，带脓血粘液，或腹泻与便秘交替进行，下腹坠胀，里急后重，肛门灼热，舌苔黄腻，脉滑数。
17【症状】左下腹部坠胀疼痛，肠内胀气，腹部胀满，食欲不振，体重减轻而消瘦，与慢性肠道阻塞症状相同。便秘与腹泻交替出现，如服用泻药，可引起阵发性、更加显著的蠕动亢进，直肠狭窄多并发直肠炎，有明显的里急后重，便次增多，粘液，脓血便，便条细小。狭窄接近齿线处，则出现肛门失禁，稀便外流，刺激肛门皮肤湿润发痒，糜烂发炎。
18【诊断】一、指诊一般食指不容易顺利通过，如能勉强通过，可摸到狭窄处有异常的紧缩感。但不要强行通过。二、结肠镜检查狭窄下端，粘膜肥厚粗糙，如已形成瘢痕，则呈黄白色，在狭窄口的边缘，常有稀便或脓血分泌物自上端流出。三、X线钡肠造影钡剂灌肠，环状狭窄显示呈哑铃状；管状狭窄显示漏斗状；部分狭窄显示呈残缺不规则的影象。
19【鉴别】一、直肠肿瘤二、性病性淋巴肉芽肿三、溃疡性大肠炎
20【治疗】一、保守治疗1、中药辨证施治：气滞血瘀者，治宜化瘀，软坚通便，方用延胡索散和桃红四物汤；湿热蕴结者，宜清热除温，方用内疏黄连汤2、如有肠道感染，应用肠道抗生素药物：①氟哌酸②灭滴灵③磺胺咪（SG）3、清洗灌肠：一般用有清洁肠道和收敛作用的药物4、直肠扩张器：适应狭窄部位在齿线之上6cm以内者
21二、手术疗法1、挂线疗法适应症：环状狭窄接近齿线处。2、切开缝合法适应症：直肠下部的环形狭窄。3、直肠内切开术适应症：于直肠下1/3段环状狭窄。4、直肠外部切开术适应症：腹膜返折部下方狭窄。
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235、直肠经腹腔拉出切除术适用于直肠管状狭窄有持续不全肠梗阻症状，其他治疗方法无效者，均可采用保留肛管和提肛肌的直肠经腹腔拉出切除术进行治疗。如管形狭窄并有完全性结肠梗阻、内瘘、肛周感染等并发症时，应先作横结肠造瘘术，待并发症消除后，再关闭造瘘口，作乙状结肠直肠吻合术。
