腹-水--(Ascites)

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腹水(Ascites)仁济医院消化内科1.

1定义正常人体腹腔内有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用，但腹腔内积液200ml以上则称腹水少量腹水：仔细检查才能够发现；中等量腹水：容易发现，但量相对少；大量腹水：非常明显，但非张力性；张力性腹水：大量腹水，腹压高。程度分级2.

2鉴别：巨大卵巢囊肿肥胖肠胀气3.

3腹水分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG4.

4渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3>500<1005.

5血清-腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用6.

6SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。梯度是差值，而不是比率。一般测定一次即可，SAAG为1.0~1.1时需重复。补充白蛋白短时间内可影响SAAG。7.

7SAAG的应用高SAAG替代漏出液低SAAG替代渗出液8.

8腹水的病因9.

9低血清-腹水白蛋白梯度10.

10癌性腹水由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、甲状腺癌、腹膜间皮瘤、食管癌、胆管细胞癌和腹膜癌病（carcinomatosis）。11.

11腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗出，腹膜血管通透性增加。其血清-腹水的白蛋白梯度<1.1最具鉴别价值，腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。腹水癌细胞阳性见于90％病例。腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。12.

12感染性腹水包括结核、真菌、艾滋病性腹膜炎、衣原体感染。结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有腹水，但纤维粘连型则无，腹水内白细胞可高至500～2000/mm3，蛋白也见增高。这些病员PPD皮试、结核菌素皮试也可阴性。13.

13ADA测定ADA（腺苷脱胺酶）广泛存在于组织、体液中，为核酸分解中的一个酶。结核病人腹水内淋巴细胞刺激的腺苷脱胺酶可呈阳性，可和非感染性腹水区别。肝硬化病人可有假阴性。14.

14胰源性腹水胆汁性腹水见于重症胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌有小胰管破裂或胰瘘者，腹水量大而少症状，常>3L，白细胞数增多，淀粉酶常>1000IU/L。发生于胆管手术或穿刺损伤,或胆管自发性破裂时，腹水内胆红素浓度可高于6mg/dl,而腹水-血清胆红素比值>1.0。15.

15肾源性腹水肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋白血症,也可有腹水，肾移植有助于治疗，但如合并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。16.

16乳糜腹水乳糜外观真性、假性乳糜腹水(苏丹Ш酒精试验）甘油三酯浓度>200mg/dl,可达到1000mg/dl。17.

17乳糜腹水乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤腹部手术、损伤丝虫病先天性淋巴管扩张乳糜样由于脓细胞变性坏死所致病因：TB腹膜癌18.

18高血清-腹水白蛋白梯度腹水19.

19肝静脉血栓形成（Budd-chiari综合症）90％急性患者、60％慢性患者有腹水，均源起于肝静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入Disse间隙，从肿胀的肝表面渗漏形成腹水。20.

20该病原发较少，多为继发。急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：肝脾大小肝功能21.

21下腔静脉阻塞征较为罕见病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大体征：腹壁曲张静脉↑诊断方法：造影22.

22肝小静脉闭塞症病因：植物（狗舌草）、肝区化疗、化学药品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷）发展过程：肝小静脉内膜炎→纤维化→管腔狭窄→闭塞、血栓形成23.

23门脉血（癌）栓形成极为罕见急性患者约三分之一有一过性腹水，可表现为腹痛、呕吐、呕血、便血，往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化，有时与肝硬化较难鉴别。造影可有助鉴别。24.

24粘液性水肿性腹水其它常起因于毛细血管通透性增加。多浆膜腔积液诊断性治疗系统性红斑狼疮（浆膜下动脉炎）、嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎（周期性、自行缓解、腹水中嗜酸性细胞增多）。25.

25肝硬化腹水26.

26肝硬化腹水形成的机制血浆胶体渗透压减低液体静水压增高淋巴流量增加、回流受阻肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩腹膜血管通透性增加27.

27诊断步骤28.

28病史肝炎病史长期酒精摄入恶性肿瘤病史心脏病史结核病史或结核毒血症状肾脏病史29.

29体格检查确定腹水的存在肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞阴囊水肿：肾源性或心源性腹水脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移左锁骨上淋巴结：上腹部癌颈静脉充盈或怒张：心源性腹水30.

30腹水的实验室检查常规选择少用腹水常规（细胞计数）细胞学检查结核菌涂片+培养生化革兰氏染色细菌培养白蛋白浓度腺苷脱氨酶甘油三酯淀粉酶31.

31腹水常规检查项目白细胞计数和分类：最有价值的单项试验感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数大于250）敏感性100%准确性83-92%32.

32SBP（自发性细菌性腹膜炎）发生率：10-27%腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征对感染反应差→体温不升脾功能亢进→白细胞不高腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水细菌培养33.

33CNNA细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水MNB单微生物非中性粒细胞性细菌性腹水34.

34选择进行的腹水检查项目细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；LDH：AF/S=0.4,感染、恶性肿瘤升高；淀粉酶：胰源性腹水；ADA35.

35少用的腹水检查项目结核菌涂片+培养：阳性率低，细菌培养：较难甘油三酯：乳糜腹水36.

36肝硬化腹水的分型(Arroyo)GFR尿钠水耐受I型正常>50mmol/d正常II型正常10-15mmol/d正常III型<50ml/min<10mmol/d障碍注:5%GS20ml/kg静滴,尿量>1ml/min为水耐受,尿量<1ml/min为不耐受治疗：I型：限钠、卧床休息II型：限钠、排钠、利尿III型：宜采用扩容基础上利尿37.

37肝硬化腹水的治疗(1)积极治疗肝脏疾病：确定诱发因素：钠摄入增加肝损害加重腹水感染38.

38肝硬化腹水的治疗(2)治疗性放腹水肝移植腹水浓缩回输利尿剂腹腔-静脉分流治疗性放腹水限制钠摄入第三线第二线第一线39.

39限制钠、水摄入限制钠摄入：500mg(22mmol)/d-理想，但难以长期坚持2000mg(88mmol)/d-与利尿剂配合，较实际限制水分摄入：血钠<120mmol/L体重：无周围水肿时，减轻~0.5kg/d40.

40利尿剂的应用安体舒通起效慢，2-4周充分作用保钾起始60mg/d最大量400mg/d速尿起效快排钾起始40mg/d最大量160mg/d调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常41.

41放腹水治疗是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段八十年代其作用重新得到肯定一次放腹水３-５升同时补充胶体溶液白蛋白:５-８g/L右旋糖酐42.

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