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肺系病证 第二节咳嗽1
1【概述】定义：有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声为咳嗽。咳嗽是小儿常见的一种肺系病证。源流：咳嗽早在《素问·咳论》有专门论述：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”2
2小儿咳嗽首见于《诸病源候论·小儿杂病诸侯·嗽候》“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒即嗽也。”3
3《幼幼集成》指出“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有痰有声谓之咳嗽，初伤于肺，继动于脾湿也”。范围：急慢性疾病以咳嗽为主症者。4
4小儿咳嗽的特点⑴病因多由感受外邪，内伤乳食生冷所致，内伤咳嗽相对较少，肺脾虚弱是本病的主要内因。⑵症侯相对单纯，治疗易于康复。⑶一般预后良好，部分反复日久不愈，病情重者可进展为肺炎喘嗽。5
5【病因病机】《活幼新书·咳嗽》：“咳嗽者，固有数类，但分冷热虚实，随证疏解，初中时未有不因感冒而伤于肺。”《难经·四十九难》：“形寒饮冷则伤肺。”“咳嗽不离于肺，亦不止于肺。”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”6
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8总之，咳嗽病因外为感受外邪，内因为肺脾虚弱，病位在肺，涉及脾，病机总属肺失宣降，肺气上逆。9
9【诊断】诊断要点：1.好发冬春两季，常因气候变化而发病。2.病史：常有感冒的病史。3.咳嗽为主要临床症状。4.肺部听诊：两肺呼吸音粗燥，或闻及干罗音或痰鸣音。10
105、血象检查：病毒感染者血白细胞总数正常或偏低，细菌感染者血白细胞总数和中性粒细胞升高。6、病原学检查：鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离或桥联酶标法监测，可作病毒学诊断。痰细菌培养可作细菌学诊断。7、X线检查：胸片显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深。11
11鉴别诊断百日咳阵发性痉挛性咳嗽，咳后伴鸡鸣样回声，咯出痰涎，病程长。肺炎喘嗽咳嗽、发热、痰壅、气促、鼻煽甚则张口抬肩、口唇紫绀。体检双肺闻及细湿罗音。X线：斑片状阴影。12
12肺结核结核典型症状；病史；结核菌素试验；痰液检查；X线，纤维支气管镜检查。13
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164辨痰：痰白泡沫多属风寒，痰黄稠浊多肺热，痰白质稠量多多属脾湿，痰白清稀多属肺寒，痰质胶固，粘稠量少，咯吐不利多属肺燥。17
172.论治方法：外感咳嗽：疏散外邪，宣通肺气。内伤咳嗽：痰盛者，痰热咳嗽则清肺化痰，痰湿咳嗽则燥湿化痰。气虚者健脾补肺、益气化痰。阴虚者养阴润肺、兼清余热。18
183.分类证治之外感咳嗽（一）①风寒咳嗽证候咳嗽频作，声重，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。特征起病急，咳嗽频作，声重，咽痒，痰白清稀。治法疏风散寒，宣降肺气方药杏苏散加减。19
19加减寒邪较重加荆芥、麻黄辛温宣肺。咳重者加射干、枇杷叶宣肺止咳。痰多加白芥子、苏子化痰理气。鼻塞流涕重加苍耳子、辛夷花散寒通窍。风寒夹热者加大青叶、黄芩清解肺热。20
203.分类证治之外感咳嗽（二）②风热咳嗽证候咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。特征咳嗽不爽，痰黄粘稠。治法疏风清热，宣降肺气。方药桑菊饮加减。21
21加减肺热重加银花、黄芩清宣肺热。咽红肿痛，声嘶哑加蝉蜕、僵蚕、玄参、板蓝根、牛蒡子利咽散结。咳重者加前胡、瓜蒌仁、枇杷叶清肺止咳。痰多加浙贝母、天竺黄清热泻肺化痰。风热夹湿者加滑石、半夏宣肺燥湿。22
223.分类证治之外感咳嗽（三）③湿热咳嗽:证候：咳嗽痰多，伴胸闷恶心欲吐，咽痛等，舌红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热化湿，宣降肺气。方药：上焦宣痹汤合千金苇茎汤。兼表邪加薄荷、苍耳子，发热明显加青蒿。痰多呕恶加陈皮、半夏。23
233.分类证治之内伤咳嗽（一）①痰热咳嗽证候咳嗽痰多，色黄粘稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣，或有发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。特征咯痰多，色黄粘稠，难以咯出。治法清肺化痰止咳。方药清金化痰汤加减。24
24加减痰多黄稠难咯加胆南星、葶苈子清肺化痰。咳重，胸胁疼痛加青皮、郁金理气通络。心烦口渴加石膏、竹叶清心除烦。大便秘结加瓜蒌仁、槟榔、牛蒡子涤痰通便。痰热伤津加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。25
253.分类证治之内伤咳嗽（二）②痰湿咳嗽证候咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声辘辘，胸闷纳呆，神乏困倦，舌淡红，苔白腻，脉滑。特征痰多壅盛，色白而稀。治法燥湿化痰，宣肺降气。方药麻杏二陈汤加味。26
26加减纳呆、痰浊为食积所生加山楂、神曲、麦芽、莱菔子醒脾消食。痰涎壅盛者加白芥子、葶苈子、莱菔子利气化痰。湿盛者加苍术、藿香、苏梗燥湿健脾，宽胸理气。咳重者加款冬花、百部、枇杷叶宣肺化痰。27
273.分类证治之内伤咳嗽（三）③气虚咳嗽证候咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗怕冷，舌质嫩，边有齿痕，脉细无力。特征咳嗽无力，痰白清稀。治法健脾补肺，益气化痰。方药六君子汤加味。28
28加减气虚重加黄芪、黄精益气补虚。咳重加杏仁、川贝粉化痰止咳。食少纳呆加藿香、砂仁、炒山楂、焦神曲运化消食和胃。腹胀者加炒枳壳、厚朴宽中理气。29
293.分类证治之内伤咳嗽（四）④阴虚咳嗽证候干咳无痰，或痰少而粘，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒声嘶，午后潮热或手足心发热，舌红，少苔，脉细数。特征干咳无痰，喉痒声嘶。治法养阴润肺，化痰止咳。方药沙参麦冬汤加减。30
30加减阴虚燥热明显者加玄参、生地、石斛、知母、地骨皮养阴清热生津。咳嗽重者加川贝粉、炙紫菀、炙百部润肺止咳。痰中带血加白茅根、炒栀子、侧柏炭清肺止血。31
31[其他疗法]1中药成药：风寒咳嗽：小儿宣肺止咳颗粒等。风热咳嗽：急支糖浆、蛇胆川贝液等。痰热咳嗽：小儿白贝止咳糖浆、复方蒲芩片等。痰湿咳嗽：半夏露、小儿消积止咳口服液阴虚咳嗽：罗汉果止咳糖浆等。2西医治疗32
32小结咳嗽范围。小儿咳嗽特点。辨证施治。33
33复习思考题患儿3岁，咳嗽3天。3天前受凉后出现鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，喉间痰鸣。昨日咳嗽加重，连声发作，咳声重浊，喉间痰鸣，咳甚欲呕，鼻塞流黄涕。舌红，苔薄黄，指纹浮紫。两肺呼吸音增粗，可闻及少许干罗音。中医病、证诊断病因病机治法、方药。34
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