修改制度

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修改制度732020年6月23日

1资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。护理、安全管理质量控制标准项目标分工作标准考核方法评分标准工作重点201.科室有与护理部目标相匹配的年护理管理目标并知晓,有年工作计划、季护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划,按时完成,有记录。2.护理查房、护理病例讨论每两月1次、业务学习、护理安全隐患分析每月1次;理论考试、操作考核每月1次,对成绩不合格者进行再培训与考核,有记录;晨会提问每周2次;应急预案演练每季度1次(其中患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理及专科意外事件等每年至少全覆盖1次);每周跟随主任查房1次;对疑难护理问题组织护理会诊,会诊人员资质符合要求,注重解决患者实际问题。3.护士长会议24小时内传达,有晨会记录,护士长会议、护患沟通会、与行政职能部门沟通会记录,重点突出,有落实。4.护理质量管理手册书写规范、真实,按时完成(每月3日以前)。5.科室有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及技术要求的绩效考核方案,绩效考核公平公正,评价方法科学可行,充分征求护理人员意见,全员知晓,能够激励护士,科室经济成本有效控制。6.科室有优质护理服务规划、目标、实施方案及考评激励机制;有根据专业特点细化的优质护理服务措施;定期听取患者及医护人员等多方意见和建议,持续改进优质护理服务。7.沟通协调、指挥、处理各种问题有效,及时发现科室隐患、纠纷苗头及时解决。8.根据护理部安排,参与管理者的培训,提升管理水平;参与院级质控及夜查房,能够发现问题,指导护士工作,记录真实。9.护士长五查房有记录。每天评估科室重点患者,掌握本科室病人情况,对危重、疑难、大手术病人、1.查看文件资料2.访谈护士长3.现场查看计划落实情况1.护理管理目标不明确、不知晓扣2分。2.无计划或未落实扣2分,落实效果不到位扣2分。3.手册推迟一天上交扣1分,一处不符合要求扣1分。4.绩效护理人员不满意的1人次扣2分。5.不参与管理者培训扣2分6.夜查房发现问题按相应质控标准反馈,不真实反馈扣2分。7.其它一处不符合要求扣1分。732020年6月23日

2资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。围手术期患者等,有发现问题及指导能力,并结合动态弹性调配护士。护理培训30科室培训:1.依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常见临床护理技术服务规范》规范护理行为。2.科室各项护理规范、护理常规、制度、标准、流程等清晰简洁、及时修订更新,方便护士学习,指导护士工作。3.各种培训有计划、有分层,有考核。培训内容以专科及新技术为主,对护理管理制度、护理核心制度、修订后的制度、专科知识、工作流程、危重患者护理理论和技术操作、安全警示教育、应急预案、职业防护及医疗保健服务等进行培训或演练。4.培训落实有记录,有分析及整改,体现持续改进。5.在岗人员参加”三基”培训覆盖率、考试、考核合格率达100%。1.查看文件资料2.现场询问相关人员3.现场查看制度、培训落实情况1.制度与流程未及时更新,不方便临床应用扣2分。2.护理行为、护士礼仪行为不符合要求,1处1人次扣5分。3.培训未定期检查、评价、分析、反馈扣2分。4.无护理人员成长档案扣2分,记录不及时扣1分5.不知晓制度、资质审核及相关规定,扣1分。6.培训无计划、计划未落实、落实效果不到位分别扣2分。7.其它一处不符合扣1分。护士资质管理:1.护士依法执业,持证上岗,落实准入管理;2.依据”责任制整体护理及护士岗位管理实施细则”落实各层级护理人员资质审核,护士层级与个人技术能力相符;3.有统一管理的护理人员成长档案;特殊岗位(至少包括急诊、手术室、ICU、新生儿、血液净化、肿瘤、消毒供应等)护士需经过资质准入方可独立执业;4.护理人员离岗3个月以上,返岗须有复岗培训及考核(培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等),专人负责实施,考核合格后方可上岗。分层级培训:1.有新入科及各级护理人员培训与考核计划,护士培训与考核结合临床需求,充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。2.严格落实培训计划,定期组织业务学习、732020年6月23日

3资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。护理查房并有记录。3.严格落实考核计划,定期组织理论及专业技能考核,有记录。对考核不合格的人员进行再培训与考核,有记录。专科护士培训:1.按照«专科护理领域护士培训大纲»等要求,有适合科室发展的专科护理人员培训方案和培养计划,并严格落实,对培训效果有考核记录。2.对已经取得专科护士资质的人员有再培训(包括培训周期、时间、内容)与考核的机制并落实。护理管理50病房环境管理:1.病房环境舒适、安静、安全、整洁、有序,温湿度适宜。。2.治疗室、护士站、办公室、值班室、仓库等物品按标准要求分类放置,管理有序。3.水炉间、卫生间无死角,无异味,分工合理,责任明确。1.现场查看环境2.查看标识3.访谈各级护理管理者4.访谈患者5.访谈护理人员6.现场查看落实情况1.环境一处不符合要求扣1分。2.岗位设置及岗位职责不明确扣2分。3.患者对护理服务不满意1次扣5分。满意度不达标,每下降一个百分点扣5分,连续不达标双倍扣分。4.记录与安全措施落实不到位的一处扣2分。5.制度不掌握扣2分;不良事件推迟一天上报扣1分,没组织讨论分析扣5分,隐瞒不报扣10分。6.护理质控原因分析不到位、措施落实有效性差、未使用管理手段或无数据分析的各扣2分。732020年6月23日

4资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。7.工作日志、病区护理动态不按要求上报及上报错误一次扣1分。8.未落实带教任务扣2分。9.其它一处不符合要求扣1分。岗位管理:1.岗位设置明确,病人与护士能级对应,实施优质整体护理服务,医护和谐,护士业务能力适应医疗专科发展需要。2.科室对出院患者发放意见调查表,每月汇总。回收率≥80%;住院患者满意度≥96%。3.各岗位护士分工清楚,职责明确,落实各岗位质量考核标准,各岗位之间无缝衔接,护士团结。安全管理:1.护理不良事件、压疮、危重患者管理等按制度落实,包括上报的及时性、措施的有效性、根因分析、整改措施、持续改进等。掌握修订的护理制度或完善的工作流程并落实。2.科室每周进行一次安全自查,检查所有设施、设备等方面的安全隐患,及时通知有关部门维修并记录。排班与人力资源:1.科室有弹性人力资源调配实施方案;2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配;3.按照能级对应原则,依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班,满足患者需要;4.排班体现连续性、弹性,尽量减少交接班次数;5.有紧急情况下人力资源调配演练并体现持续改进。质量控制:1.相关人员知晓管理目标及护理质量管理标准。按照各相关护理质量管理标准对科室护理管理目标的执行有定期检查、评价、分析、反馈记录。对职能科室反馈问题有分析整改,持续改进有成效。2.各种护理记录按照”护理文书书写规范”规范执行,记录准确、及时、客观、真实、动态连贯、无涂改,签字清楚。每周质控核对医嘱1次。3.有临床路径与单病种护理质量控制制度和流程,有可追溯机制。4.工作日志、病区护理动态上报及时、准确。5.对不达标的项目、上月质控薄弱环节,进行重点分析,运用科学的质量管理方法,使科室工作质量持续改进见成效。临床教学:1.教学有计划、讲课有安排,有讲稿。2.讲课、教学质量检查每周1次。晨会提问每周1-2次有记录,教学查房每月1次(实习1周的科室例外)。3.各项操作均由带教老师指导,严格执行操作规程。4.临床教学记录中有入科介绍、出科总结、讲课记录、护理查房记录及护理部开会记录。5.理论考试有卷子、操作考核有记录,真实填写学生成绩考核表,1周内送交护理部。药品、物品及消毒隔离质量控制标准项目标分工作标准考核方法评分标准护士素质51.护士依法执业,持证上岗。2.落实”护士基本素质要求”及”各班次护士岗位职责和工作流程”。3.严格遵守各项法律法规和规章制度,恪守职业道德规范,尊重患者,保护患者隐私。4.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能,不断提高业务能力。5.按排班及弹性调配情况落实工作,坚守岗位。查排班抽查护士1.脱岗扣5分2.仪表不符合要求扣5分3.其它一项不符合要求扣2分732020年6月23日

5资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。抢救药品物品、仪器设备管理25急救物品完好率100%急救物品包括急救设备和抢救车/箱内一般抢救物品。急救设备指心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、洗胃机、血液净化设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、微量注射泵、升降温设备、各种基本手术器械及一般急救搬动、转运器械等。1.护理人员掌握并落实”抢救车管理制度及流程”、”相关仪器管理制度及流程”。并处于备用状态,各班交接到位,记录到位。2.抢救车管理:2.1建立2卡1本,班班清点帐物相符。物品、药品分类分区放置,有示意图及胸外心脏按压板。2.2做到五固定(定人管理、定点放置、定量储存、定期检查消毒保养、用后2小时补充)、两及时(及时维修,及时请领报销废),有抢救用药记录。2.3急救药品按作用机理分类、定位放置,药品、一次性无菌物品有效期低于3个月有警示标识并登记,不得出现有效期低于1个月的药品。2.4护理人员熟练掌握抢救药品作用、副作用及抢救物品的使用方法。2.5.采用封条管理时,注明封存时间及两名核对者签名,班班交接封条完好,每月由两名护士对抢救车全面检查1次并记录。2.6护士长每周全面检查1次,封条管理的抢救车每月检查一次,并记录。3.仪器设备管理:3.1常见仪器、抢救设备按需要进行配置,定点放置,库存合理,帐物相符,特殊情况外借有记录。3.2所有仪器有编号,操作流程标识清楚,悬挂完好标识;出现故障时悬挂”待修”标识并及时维修。护士掌握并落实科室物品及仪器设备操作流程及维护保养方法,用后及时清洁、消毒,物归原处,定期检查、保证性能良好。对使用中出现的意外情况能有效处理。3.3常见物品如血压计、听诊器、手电筒、应急灯、平车、轮椅等保持其有效性。3.4落实”血糖仪临床使用管理制度”。做好室内、室间和比对质控,并记录。3.5冰箱及时清理、除霜,不放非低温保存的药品或物品,禁放私人物品或食物。每日2次监测温度并记录,发现温度异常及时维修。4.每周五集中检查、保养并做好记录。5.护士长对物品、仪器、设备管理情况每周全面检查一次并有有记录。现场查看1.备用基数不符1处扣1分。不在应急状态1件扣5分2.药品无有效期标示扣2分3.护理人员不熟悉急救药品作用机理扣2分。4.抢救车药品有效期低于一个月、备用药品有效期低于15天扣3分;出现过期药品10分5．其余1处不符合要求扣1分732020年6月23日

6资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。药品管理251.备用药品管理:1.1落实”高危药品管理制度、备用药品及易混淆药品管理的规定”,执行放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品管理制度;科室根据情况备用一定基数的药品,有备案。1.2根据药品种类、性质(针剂、内服、外用)分别定位放置,标识清晰准确,对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的易混淆药品设置深绿色警示标识;高危药品设置专用红色警示标识;做到专人管理,班班清点交接、账物相符。1.3科室建立高危药品、易混淆药品目录,护理人员掌握。1.4药物标签清晰,有效期标记明显,如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。做到”左进右出、后进前出,近效期先用”,有效期低于6个月兑换、3个月有警示标识并登记,确保药品在有效期内使用。11.5需低温保存药品放入2-8ºC冰箱保存(胰岛素类按药品说明要求存放)。1.6药品借用应登记并及时归还。每周检查备用药品并记录。1.7对有效期低于15天的药品(科室不得出现过期药品)由护士长确认后,交药剂科统一销毁,各病区不得自行销毁。2.病房麻醉药品及第一类精神药品管理:2.1落实”病房麻醉药品及第一类精神药品管理制度”,做好五专管理”专用账册、专柜加锁、专人负责、专用处方、专册登记消耗”。用后及时填写”病房麻醉药品及第一类精神药品使用交接记录、病房麻醉药品及第一类精神药品销毁记录”。2.2班班严格核对交接药品、安瓿、专用处方、医嘱,交接班者签全名。3.药物开封后要注明日期和时间,冲药溶媒、封针液保存时间≤24小时;开启后的胰岛素保存时间≤1月;各种注射药物应现用现配,注明加药日期、时间,抽吸后放入盘布内存放不得超过2小时。4.发药盘床号、姓名标示清楚,核对前后分别放置”已核对”、”未核对”标识。出院带药按出院带药清单核对标识床号、姓名、用法,应专柜放置,发药时双签名。5.护理人员掌握注射用药配伍禁忌。现场查看1.毒麻药品未专柜专人管理、钥匙未随身携带各扣5分。2.药品混放1处扣2分,药品过期1处扣10分。3.出院带药标记不清、发放不及时各扣2分。4.基数与登记不符等其它1处不符合要求扣1分。732020年6月23日

7资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。无菌原则201.治疗室、换药室管理:1.1护理人员掌握”治疗室、换药室工作制度及感染管理制度”并落实。1.2进行各种无菌操作时严格执行”无菌技术操作原则”。进入治疗室、换药室必须穿工作服、戴口罩、工作帽。1.3各工作区域严格区分清洁区、污染区,标识清楚,物品放置符合要求;每日空气消毒,记录规范;随时保持室内及物品表面清洁,每日用含氯消毒液擦拭一次,遇到污染时,应及时进行清洁消毒处理。2.无菌物品管理:2.1专柜放置,离地面20cm及以上,距天花板50cm以上,距墙壁5cm以上。2.2无菌物品按灭菌先后顺序摆放,层次清楚,先期先用,定期检查,无过期物品。2.3无菌包外标识规范清楚,化学指示物变色合格。2.4一次性无菌物品集中、分类、按规范定点放置,在有效期内使用;有效期低于3个月有警示标识并记录,不得重复使用,用后按医疗垃圾分类处理。现场查看1.无菌物品超过有效期1件扣5分。2.一次性无菌物品重复使用扣5分。3.违反无菌操作原则1项扣2分。4.无菌物品存放1处不符合要求扣2分。5.治疗车、换药车分层使用不当、不清洁扣1分。6.其它1处不符合要求扣1分。2.5无菌物品开启时注明日期、时间,一经打开,使用时间≤24小时。可重复使用的医疗用品定期更换,用后消毒灭菌,微生物检测符合要求。2.6无菌持物筒、钳干存放,每4小时更换一次有标识。2.7清洁盘布应注明铺盘日期、时间并每日更换。3.碘酊、碘伏、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的爱尔碘、75%酒精等开启后注明开启日期,使用时间≤1周。4.各类物品建立帐目,班班交接,做到帐物相符。5.各车具配速干手消毒剂;治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区,车内按需配备无菌物品。消毒隔离与检测201.掌握”普通病房医院感染管理及消毒隔离制度”并落实。实施标准预防,根据疾病传播途径采取相应隔离措施。2.手卫生设备、设施、用品齐全,配有宣教图示,符合手卫生管理规范的要求。护理人员手卫生依从性达≥95%,洗手正确率≥95%。3.掌握各种消毒液的浓度与配制方法,现配现用,根据污染程度不同,选择相应的浓度与方法,监测有记录。4.对细菌繁殖体污染的物品,用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟;对特殊感染(经血液传播的病原体、分枝杆菌、细菌芽孢)病人污染的物品,用含有效氯－5000mg/L消毒液浸泡60分钟。5.氧气、雾化、呼吸机装置、吸痰器使用管理:5.1科室按需配备,使之处于应急状态,保证临床使用。5.2使用完毕与消毒供应中兑换消毒处理,干燥存放或按说明更换,严格落实”呼吸机、吸引器管理制度及日常保养流程”。6.体温表使用管理:6.1体温表用后按污染程度放入含氯消毒液内浸泡消毒、冲洗、擦干保存。6.2消毒液每天更换,容器每日清洁,每周擦拭消毒一次。6.3每周五监测体温表并记录。现场查看1.备用中的医疗物品的性能不良扣2分。2.使用中的医疗物品更换时间不符合要求扣2分。3.消毒液浓度、消毒方法不符合要求各扣2分。4.未进行环境检测1次扣2分。5.紫外线消毒无记录、无累计照射时间各扣1分。6.其余1项不符合要求扣1分。732020年6月23日

8资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。7.紫外线、空气消毒机使用管理:7.1空气消毒机根据说明书进行消毒,并定期更换、清洁过滤网,做好相关记录。7.2紫外线灯管有累计照射时间并记录;每周用75％酒精擦拭灯管一次并记录;有紫外线灯管更换日期与辐射强度检测记录;使用中的灯管辐射强度≥70uw/cm2。8.各种车具、床具:各车具、检查台(床)等用后或每日清洁擦拭消毒。抹布分区域专用。9.落实”医院环境卫生学监测及评价标准、环境及消毒灭菌监测制度”,监测结果符合要求,如有超标立即查找原因,重新监测并记录。医疗废物管理51.落实”医疗废物处理规范与管理制度”,按规定分类放置,标签清晰、项目填写齐全,警示明显。2.包装物与容器符合规定要求。生活、医疗垃圾分类收集处理。损伤性废物放入利器盒内,不得用手分离锐器。感染性废物放入黄色塑料袋内,装载量不超过垃圾袋的3/4,封口严密,由专人统一回收。3.传染患者或者疑似传染患者产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。传染患者的生活垃圾按感染性废物处理。4.交接记录内容完善、资料齐全。现场查看1.未按要求分类扣2分2.其它不符合要求1处扣1分临床护理质量控制标准项目标分工作标准考核方法评分标准护士素质51.护士依法执业,持证上岗;严格遵守各项法律法规和规章制度;注意保护患者隐私。2.落实”护士基本素质要求”及”各班次护士岗位职责和工作流程”,严格要求自己,工作认真仔细,作风严谨扎实,有”慎独”精神和强烈的责任感。3.落实”优质护理服务措施”,做到热情接待、耐心讲解、细心观察、主动帮助、亲切送出、热线访问的”24字”服务。4.对患者的反馈意见和投诉,及时调查处理,汇总分析,提出整改措施并落实,达到持续改进。5.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能,不断提高业务能力。6.按排班及弹性调配情况落实工作,坚守岗位。1.查看排班2.抽查护士1.脱岗扣5分2.因服务不到位引起患者不满意扣5分3.仪表不符合要求扣5分4.暴露患者隐私扣3分5.其它一项不符合要求扣2分病区环境51.严格执行病房管理制度和探视、陪伴制度。2.病房环境安全、安静、整洁、舒适,温湿度适宜。(1)床铺采用湿式清扫每日2次,使用一次性扫床套,执行一床一套一桌一抹布,抹布分区使用;地面应湿式清扫,洁具标记清楚,分类使用,每日用后集中清洗、消毒、晾干备用。(2)晨午间护理后,开窗通风30分钟,必要时空气消毒。现场查看1.病房出现大声呼喊无劝阻者扣1分2.其它一处不符合要求扣1分732020年6月23日

9资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。3.床单位物品齐全,传呼装置在正常状态,患者触手可及。床上、床下、床头柜上、窗台等处清洁无杂物,通道畅通,病房不允许有钢丝床等。(1)床单平整、干燥,床上用物清洁,床单、被套、枕套、衣服每周更换1次,有污染随时更换。(2)手术患者术前更换衣裤及床上用品,床单元用紫外线消毒或消毒机消毒。(3)出院、转科、死亡患者应在1小时内完成床单位的终末消毒处理。1.现场查看2.询问患者一处不符合要求扣1分4.医院感染管理:(1)严格落实”医院感染管理及消毒隔离制度(普通病房、母婴同室、新生儿室、ICU、感染性疾病科等)”、”多重耐药菌医院感染预防控制措施”。(2)医护人员知晓医院前5位多重耐药菌导致的医院感染病原微生物名称,熟知隔离措施。(3)护理人员掌握标准预防主要内容,掌握洗手指征,执行六步洗手法。手卫生依从性≥95%,洗手正确率≥95%。(4)隔离病室有隔离标志,接触隔离为蓝色,空气隔离为黄色,飞沫隔离为粉色。1.现场查看2提问护士一处不符合要求扣1-2分护理评估与措施落实201.责任护士掌握相关专业知识;根据患者的个体情况,提供有针对性、个性化的护理服务;根据”患者病情评估制度”落实评估,熟知所负责患者的信息:(1)一般资料:床号、姓名、性别、年龄、主管医师。(2)第一诊断、主要诊断。(3)主要病情:住院原因、当前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、自理能力、心理状况、风险评估情况等。(4)治疗措施及诊疗计划:主要用药和目的、手术名称和日期。(5)主要辅助检查的阳性结果。(6)主要护理问题及护理措施;(7)病情变化的观察重点。(8)了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况,做好心理护理。1.查看患者2.提问护士1.对专业知识不知晓扣1分2.对患者情况不知晓或不相符的一处扣1-2分2.住院病人护理评估:(1)入院评估在2小时内完成(抢救患者6小时内完成),资料收集应真实,评估全面,按项目要求填写齐全,记录完整,无涂改。(2)适时做好患者入院宣教、住院宣教、出院宣教,并记录签名;患者掌握。(3)护士长在48小时内评价并签字。1.查看记录2.查看现场3.提问护士1.无评估制度扣1分,未按制度要求评估扣1分,评估内容与患者病情不符,一项扣1分2.风险评估记录项目填写不全、有涂改或未按要求评估记录等,一处不符合要求扣1分3.防范措施落实不到位扣1-2分4.未上报到位的预期压疮,发生后扣5分;发生非预期压疮扣10分5.汇总归档不及时一处不符合要求扣1分6.其它一处不符合要求扣1分3.住院患者风险评估:(1)按制度规定对所有患者动态评估病情变化的各种风险,落实患者风险评估方法及防范措施,包括:跌倒、压疮、深静脉血栓、误吸窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等,并按规定做好警示标识,采取有效措施防止意外事件的发生。(2)特、一级护理对存在风险患者每日评估,无变化每周记录1次,有变化随时记录。4.跌倒:住院患者跌倒风险评估符合率≥96%(1)有”患者跌倒管理制度与防范流程”。(2)风险评分在”住院患者风险评估记录单”及体温单上每周记录1次;病情、用药变化时动态评估并记录。(3)对有跌倒风险的患者落实标准的防范措施,主动告知患者跌倒的风险及防范措施,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等,有记录。(4)提供安全的医疗环境:如防滑设备和警示牌,走廊、洗手间装配扶手,患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置于随手可及之处。(5)护士知晓患者发生跌倒紧急处理和报告程序。732020年6月23日

10资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。5.压疮:住院患者压疮风险评估符合率≥96%。(1)有”压疮管理制度、压疮诊疗护理及预防指南、患者压疮评估报告及处理流程”。(2)对入院患者进行评估,填写”住院患者风险评估记录单”,并根据病情变化,动态评估。低度危险患者每周记录1次,中度危险患者每周记录2次。压疮/预期/高危患者要填写上报表及追随记录表,做到每日评估,压疮/预期患者每2日记录1次,高危患者每周记录2次,记录要及时、正确、无涂改。(3)在适时评估、严密观察的基础上认真落实防范措施,确保无非预期压疮发生。一旦发生预期或非预期压疮要上报不良事件,案例要有分析及改进措施。6.住院患者疼痛评估正确率≥96%。(1)落实”护理人员病情评估制度、患者风险评估方法及防范措施”。(2)对住院患者进行疼痛评估且与病情相符。病情有变化时随时评估,并记录于体温单上。(3)责任护士评估后及时采取减轻疼痛措施并汇报医生。以上记录科室每月分别汇总保存,规范放置,便于查询。非计划拔管评估符合率:≥96%。(1)落实”护理人员病情评估制度、患者风险评估方法及防范措施”。(2)责任护士评估后及时采取防范措施并按要求记录。VTE风险评估符合率:≥96%。(1)落实”护理人员病情评估制度、患者风险评估方法及防范措施”。(2)责任护士评估后及时采取防范措施,必要时汇报医生,按要求记录。分级护理及围术期护理201.病情观察:落实”以病人为中心”的责任制整体护理工作模式,根据分级护理要求巡视病人,及时发现病情变化并采取有效措施。(1)特级护理需建立危重患者护理记录单,严密监测生命体征变化和相关指标并记录。(2)一级护理至少每小时、二级护理至少每2小时、三级护理至少每3小时巡视观察患者一次,主动监测生命体征并做好记录及处理。1.现场查看2.访谈病人3.提问护士1.未实施责任制整体护理工作模式扣5分。2.护士观察病情不及时,延误病情处理扣5分,观察不到位的扣1-2分。3.分级护理未公示扣2分;分级护理与病情不符扣1分;责任护士不掌握分级护理内容扣1分4.治疗护理措施落实不到位的扣1-2分。5.生活自理能力未评估或与患者实际病情不符扣1分。6.未达到”六洁”,一处不符合要求扣1分。7.健康教育资料不符合专业特点扣1分。8.未告知患者相关健康教育内容或患者不知晓的,一处扣1分。9.其它一处不符合要求扣1分。732020年6月23日

11资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。2.护理措施:熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容,并在工作中有效落实。根据医嘱正确实施治疗、护理措施,并掌握患者用药及治疗后反应。(1)细化后的分级护理内容体现本科室疾病特色,并在病房的醒目位置公示。责任护士掌握分级护理内容,全面评估患者病情和生活自理能力,与医生一起确定护理级别,床头牌、一览牌有标识且与医嘱相符。(2)护理人员掌握围术期护理常规、评估制度与处理流程;为围手术期患者提供规范的术前和术后护理,观察手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、出血或血肿),对患者及家属做好解释和教育工作,各项治疗措施落实到位,有记录。(3)护士按照给药时间分次为患者发放口服药,做到服药到口,并说明用法及注意事项等。(4)责任护士掌握化疗药物的剂量、用法及注意事项,了解抗肿瘤药物渗出或洒出时的应急处理。(5)深静脉置管固定良好,保持通畅,正确封管,敷贴定时更换,三通延长管用治疗巾覆盖,污染及时更换。(6)各种引流管按标准妥善固定,保持通畅,每班记录引流量及性质,按要求更换并注明更换日期、时间,有异常及时通知医师并记录。(7)护士知晓临床危急值报告制度及流程,在接获危急值结果报告后,做好记录并复述确认无误,立即向值班医师报告,及时执行医嘱,落实相关措施,做好交班报告的记录。(8)连续使用的氧气湿化瓶及灭菌注射用水每天更换,吸氧管每周更换2次;使用一次性氧气湿化装置按说明书使用。雾化吸入器面罩及管道专人专用,每天清洁后干存放。(9)落实”呼吸机、吸引器管理制度及日常保养流程”,按要求更换螺纹管、湿化器及灭菌注射用水。一次性使用的呼吸机螺纹管按说明更换。吸痰器使用前储液瓶内先放入适量的含有效氯mg/L消毒液,紧急使用时可先吸痰再放入。(10)饮食告知到位,病人了解饮食选择原则,按医嘱进食。饮食标记做到医嘱、执行单、床头牌相符。(11)病人卧位舒适、安全,特殊体位准确有效,符合治疗康复的要求。(12)药物过敏标识做到病历夹、一览牌、护理记录单、床头牌、腕带五统一。(13)对有传染病患者,床旁、腕带有识别标识。(14)注意观察腕带佩戴部位皮肤情况及肢端血运,出院时由护士取下。3.生活照顾(人文关怀):准确评估患者生活自理能力,根据护理级别及自理能力给予必要的生活照顾。(1)新入院病人当班完成卫生处理(特殊情况24小时内完成)。(2)根据患者护理级别及自理能力,协助进食/水、做好面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理和足部清洁,协助翻身、有效咳嗽、床上移动,保持舒适卧位,为大小便失禁患者保持皮肤清洁、干燥;提供床上使用的便器,满足患者需要,达到”六洁”:头发及面部(胡须短)、口腔、外阴、皮肤、脚、指或趾甲(不过长),清洁无异味。4.健康教育:有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料。能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式,并对健康教育效果进行评价。(1)责任护士姓名在护士站、房间内有公示,患者知晓,对责任护士服务满意(满意度≥96%)。(2)做好患者的入院指导,包括:住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员等。(3)尊重患者知情权,根据患者需求,在进行手术、治疗、护理、特殊检查等,说明目的及注意事项,取得患者配合,注意保护患者隐私,患者及家属知晓病情及护理的重点内容,掌握康复、饮食、活动等知识及技能。(4)出院指导从患者恢复期开始执行,如出院用药指导、饮食活动休息的要求及注意事项等,患者知晓。患者对出院后护理及康复措施知晓率≥85%。危重患者管理101.护理危重患者的护理人员具备相应的护士资格(危重患者护理能力考核合格),掌握所负责患者的动态信息,有抢救意识,熟知抢救药物的作用、抢救仪器的应用,掌握危重患者护理常规、并发症预防等,护理措施落实到位。2.密切观察危重患者病情变化,抢救措施落实到位。对特殊患者能适时提出护理会诊、病例讨论。3.落实”危重患者风险评估及安全管理制度”,具备运用各种评估手段,适时评估患者病情风险与紧急抢救处理的能力;抢救技术操作熟练。4.根据专科特点使用恰当的质量监测指标并实施监测:如呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、误吸窒息、跌倒、压疮、非计划性拔管(人工气道)等的发生率。5.病重(病危)患者护理记录书写要求:是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。要求记录客观、真实、准确、及时、完整。标点符号使用正确,根据相应专科的护理特点书写,使用医学术语。对于通用的外文缩写和无正式中文译名的内容能够使用外文。日期和时间使用阿拉伯数字采用24小时制,具体到分钟。发生病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录1次,生命体征至少每4小时记录1次。符合”护理文书书写规范”。1.现场查看2.提问护士3.查看资料1.不符合护理危重患者资格扣5分。责任护士对患者情况不掌握扣1-2分2.分级护理、围术期护理、护理评估方面发现问题一处扣1-2分3.抢救不到位,扣2-5分4.一处记录不到扣1分,记录与实际病情不符扣2分,提前记录扣5分护理文书5按照”护理文书书写规范”执行。护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、入院须知、住院患者风险评估记录单、住院病人护理评估、生命体征监测记录单、血、尿糖监测表、手术病人接送交接单及新生儿转科、患者转科、急诊绿色通道(病房、ICU、手术室、介入室)交接记录单、危急值结果接收记录本等。1.基本要求:1.查看资料2.询问患者1.体温单记录与实际不符、涂改一处各扣2分,体温或脉搏标识不清扣1分2.医嘱单签名涂改、缺执行时间及签名一处各扣2分,签名字迹潦草的扣1分3.提前记录、暂无护士资质签名者各扣5分732020年6月23日

12资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。(1)结合专科特点,设计表格式护理文书,简化书写。楣栏项目齐全,填写准确,字迹清晰,用笔颜色准确。(2)记录内容客观真实,规范使用医学术语,体温单、医嘱单出现错误时,重新书写或打印;其余各项护理文书书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。(3)标注页码,页面整洁,排序正确,不缺页。2.体温单:绘制及时、准确,书写格式、内容符合”护理文书书写规范”。3.医嘱单:(1)医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转抄、转录。(2)长期或临时医嘱单内容准确、清楚,护士执行后及时签名,姓名清晰可辨。执行时间应具体到分钟。医嘱处理、记录符合”护理文书书写规范”。4.手术清点记录单及其它表单,记录做到客观、真实、准确、及时、完整,无涂改,与实际相符,签名正规。4.各记录表单项目填写不全、不规范各扣1分重点环节管理51.护理人员掌握”重点环节应急管理制度”。对”护理不良事件报告制度”知晓率达100%。2.重点环节交接正确率≥95%(1)对重点患者(产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者)交接有明确的身份识别方法及交接流程,严格执行无缝隙交接。(2)交接时,接收者按各转科交接单内容进行逐项交接,注意观察病情变化、保护隐私,体现爱伤观念。发现问题立即查问,交接时发现问题由转出科室负责。(3)交接无误,内容记录齐全,双人在交接单上确认签名。3.重点环节应急管理:护士掌握患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理及专科意外事件等的应急处理。4.安全管理:(1)护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。(2)做好警示说明,如防滑、防烫伤、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。病区内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。(3)消防设施如消防栓、灭火器等完好,定点放置,有使用说明;人人掌握消防知识及操作规程;安全通道畅通无阻,应急灯功能完好。1.现场查看2.提问护士1.不掌握制度扣2分;2.重点环节交接不到位一处扣2分3.重点环节应急管理不到位一处扣2分4.安全防范措施落实不到位等各扣2分核心制度205交接班制度:1.护理人员掌握”护士值班、交接班制度”。2.落实制度和流程,做好患者病情、治疗、器械、物品的交接;白班为夜班做好各项用物准备;认真落实交班本上写清,口头上讲清,病人床头看清,如交代不清不得下班。3.护理日夜交接班报告书写符合《护理文书书写规范》要求。1.查看现场和记录1.不掌握制度扣2分2.记录与实际不符一处扣2分;提前记录扣5分;漏交一位病人扣2分3.其它一项不符合要求扣1分5安全输血制度:1.护理人员掌握”安全输血制度、流程”。2.落实制度与流程,输血前严格执行双人查对,并于输血记录单上双签名。3.按照《密闭式静脉输血技术》规范操作,输血过程中严密观察,确保输血工作准确无误,并做好记录。4.科室组织”输血反应应急预案演练”,有分析总结记录,护理人员熟知输血注意事项、输血反应及处理方法。1.现场查看2.查看资料1.不掌握制度扣2分;2.未落实双人核对扣2分3.未落实应急预案演练扣5分,记录不规范扣1分4.其它一处不符合要求扣1分732020年6月23日

13资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。5查对制度:查对流程规范落实率≥95%1.护理人员知晓”查对制度和工作流程”并落实;经过资格认定的护理人员方可执行给药医嘱。执行时间符合要求,与护理记录时间一致。落实”防范给药错误的措施”:(1)护理人员根据医嘱给药,按药品说明书应用。(2)掌握注射用药原则与配伍禁忌。(3)严格执行用药核对程序,落实四查八对,并签字确认。(4)紧急抢救过程中执行口头医嘱时,必须严格执行相关制度和流程。执行者需复述确认,双人核查后方可执行,并保留空安瓿。抢救结束由两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。(5)对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程,必须与下达医嘱的医师进行核对,确认后方可执行。(6)掌握输液反应应急预案和处理流程。给药前后观察患者反应,发生异常及时报告医师处理并记录。2.护士处理及执行医嘱后,及时签署时间、姓名,记录与执行时间相符。3.执行”关于住院患者使用自带药品管理的规定”。原则上患者住院期间不允许使用自带药品,若有特殊情况,经同意后交给护士保管,并在《患者自带药品使用知情同意书》中详细记录自带药品的信息及数量。护士应根据医师医嘱进行给药,并做好记录。4.严格落实查对制度,班班查对有记录。每日的护理执行单分类装订存放。执行单科室保留至少3个月。1.现场查看2.查看记录1.部掌握制度扣2分2.查对落实不到位扣2分3.输液反应应急预案不掌握扣2分4.提前签名扣5分,执行签名不及时扣2分5.对异常医嘱未审核纠正或执行错误医嘱扣5分6.自带药品管理不符合要求扣2分7.其它一处不符合要求扣1分5患者身份识别制度:患者身份识别正确率≥95%1.护理人员掌握”患者身份识别制度”。2.在诊疗活动中,严格执行查对制度,至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄,核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3.使用腕带作为识别患者身份的标识,落实关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间)的患者识别措施,执行”患者转科交接制度和流程”,并记录签名。4.腕带信息正确,字迹清楚,双人核对无误(新生儿实行双腕带)佩戴。若有损坏给予更换,并重新核对。5.腕带松紧适宜,佩戴位置便于核对。6.护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运,出院时由护士取下。1.现场查看2.访谈患者1.不掌握制度扣2分2.未佩戴腕带、未落实身份识别或识别流于形式各扣2分3.核对环节不规范扣2分4.身份识别错误扣5分5.其它一处不符合要求扣1分技术操作10仪器设备规范操作合格率100%(合格分数≥90分)。1.护理人员熟练掌握本科室常见护理技术操作及相关并发症的预防措施。2.护士熟练使用仪器、设备并掌握使用中出现意外情况时的处理预案及措施。3.护理技术操作熟练、规范。1.提问护士2.现场查看1.一处不符合要求扣2分2.操作失败引起患者不满意的扣5分3．其它一处不符合要求扣1分发口服药工作流程护士着装整洁、洗手在规定时间内携带执行单推口服药车至对应患者床尾手持执行单查对患者床头牌操作前732020年6月23日

14资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。确认患者:手持执行单与患者腕带查对,同时询问患者姓名、年龄(清醒患者自述,不能表示的患者陪护人员回答)得到准确回答后才可发药操作中持执行单取口服车上的口服药,将药袋逐袋展开,邀请患者或家属一起仔细核对执行单与药袋上的信息相符(核对床号、姓名、药名、种类、数量、用法一致),解释药物作用、副作用、服药目的及注意事项,得到准确回答后方可将药交与患者(若患者提出疑问,需查问清楚后方可发药)协助患者取舒适体位,药物放入患者手中,倒水,亲视患者服下整理药袋时,再核对一次操作后发药完毕,清洁发药车,观察、记录、洗手护理质量目标及达成措施1.护理质量目标:1.1在岗人员参加”三基”培训覆盖率率100%1.2理论考试合格率(≥60分)100%1.3技术操作考核合格率(≥90分)100%1.4住院患者跌倒风险评估符合率96%1.5住院患者压疮风险评估符合率96%1.6住院患者VTE风险评估符合率90%1.7住院患者非计划性拔管风险评估符合率90%1.8住院患者疼痛评估正确率96%1.9重点环节交接落实率95%1.10患者身份识别正确率95%1.11查对流程规范落实率95%1.12急救物品、药品完好率100%1.13仪器设备规范操作≥90分合格率100%732020年6月23日

15资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。1.14住院患者满意度(季度)≥96%1.15住院患者跌倒/坠床发生率(季度)≤0.029‰1.16住院患者压疮发生率(季度)01.17输血错误例数01.18用药错误例数01.19住院患者非计划性拔管发生率(季度)0.037‰1.20住院患者人工气道非计划性拔管发生率(季度)0患者风险评估方法及防范措施1.改良早期预警评分(MEWS)方法及防范措施是一种简易的病情及预后评估系统,其依据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5个方面进行综合评分,将病情危重程度分值化。MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点,MEWS评分越高,患者病区严重程度越大,预后越差,MEWS评分＞9分时,死亡的危险性明显增加。1.1评分方法项目评分3210123心率(次/min)≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压(mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率(次/min)<99-1415-2021-29≥30体温(℃)<3535-38.4≥38.5意识清楚对光有反应对疼痛有反应无反应1.2防范措施:1.2.1当评分＜5分时,继续观察和持续评估,落实护理措施;1.2.2评分＞5分时,立即汇报医生查看,遵医嘱及时给予针对性治疗及护理。732020年6月23日

16资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。2.住院患者跌倒风险评估与护理防范措施定义:指住院患者在医疗机构任何场所,未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内,无论其由生理原因(如晕厥)或是环境原因(如地板较滑)造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子(地面)上也应视其为跌倒。2.1风险评估方法2.1.1Morse跌倒风险评估量表()--成人变量评分标准分值近3个月有无跌倒无0有25多于一个疾病(系统)诊断无0有15使用行走辅助用具不需要、卧床休息、护士辅助0拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30静脉输液否0是20步态正常、卧床不能移动0虚弱无力10功能障碍20认知状态量力而行0高估自己能力、忘记自己受限制15风险分级及干预措施:无风险:0-24分。做好基础护理;低风险:25-44分。落实”跌倒标准预防性干预”措施;高风险:45分或以上。落实”跌倒高风险预防性干预”措施。732020年6月23日

17资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。自动列入高风险的患者:中深度镇静及手术后(局麻除外)的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差。各变量评分说明:在入院、病情发生变化、转病区时,以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。2.1.1.1近3个月有无跌倒:患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件,评25分。如果没有,评0分,若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。2.1.1.2多于一个疾病诊断:患者病案中有两项或更多医学诊断(两个及以上不同系统的疾病诊断)评15分,只有一项评0分。2.1.1.3使用行走辅助用具:患者行走时不需要使用任何辅助设备(由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备),或患者活动时都使用轮椅,或完全卧床不起,评0分。患者行走时使用拐杖、助行器、手杖,评15分。患者在行走时是依扶在家俱上,评30分。2.1.1.4静脉输液:患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路(留置针、PICC、CVC、输液港等)评20分,如无评0分。2.1.1.5步态:正常、卧床不能移动评0分。虚弱无力,患者年龄≥65岁,乏力、弓背、步幅短,可能出现步态凌乱评10分。功能障碍,患者可能出现站立困难,732020年6月23日

18资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。平衡差,无法独立行走评20分。2.1.1.6精神状态:患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是非常自信,高估了自己的能力,忘记了自己的局限性,评15分。患者能对自己的行走能力进行正确评估就是”正常”,评0分。2.1.1.7评分和风险级别:对各变量评分,计算总分,并按要求记录。然后确定患者的风险级别和建议的干预措施(如不需干预、标准预防措施、高风险预防措施)。2.1.2HumptyDumpty儿童跌倒评估量表—儿童项目分值得分年龄＞6月,＜3岁4≥3岁,＜7岁3≥7岁,＜13岁2≤6月或≥13岁1性别男性2女性1诊断神经系统诊断4氧合功能改变3心理/行为疾病2其它诊断1环境有跌倒史4＜3岁有辅助装置3≥3岁卧床2门诊患儿1手术麻醉在24小时内3在48小时内2超过48小时或没有1药物使用下列2个或更多的药物:镇静剂、安眠药、巴比妥酸盐、吩噻嗪类、抗抑郁剂、泻药/利尿剂、毒品3以上所列药物中的一种2其它药物或没有1732020年6月23日

19资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。认知认知受损,完全无防跌倒意识3认知受损,但有防跌倒意识2认知能力正常1总评分:风险分级及干预措施:低风险:7～11分。落实”患儿跌倒标准预防性干预”措施。高风险:≥12分。落实”患儿跌倒高风险预防性干预”措施。各变量评分说明:在入院、病情发生变化、转病区时,以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。2.1.2.1年龄:＜3岁(不满3周岁)评4分;3岁以上(不满7周岁)评3分;7岁以上(不满13周岁)评2分;≤6月或≥13岁,评1分。2.1.2.2性别:男性评2分,女性评1分。2.1.2.3诊断:a.神经系统诊断包括:惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等;b.氧合功能改变:指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等;c.心理/行为障碍:指儿童多动症、学校技能发育障碍(阅读障碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍)、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。2.1.2.4环境:患儿既往/本次住院出现过跌倒事件,评4分;＜3岁,有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评3分;≥3岁,卧床,评2分;门诊患儿评1分。2.1.2.5手术麻醉/镇静剂反应:在24小时内评3分;732020年6月23日

20资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。在48小时内评2分;超过48小时或没有,指超过48小时或手术后无任何麻醉反应评1分。2.1.2.6药物:应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药(如开塞露、灌肠等),其中的两种以上药物评3分;使用上述一种药物评2分;应用其它药物或没有使用上述药物评1分。2.1.2.7认知:认知受损,完全无防跌倒意识评3分;认知受损,但有防跌倒意识评2分;认知能力正常评1分。2.2风险分级2.2.1青少年、成人使用”Morse跌倒风险评估量表”,总分≤24分为无风险;25～44分为低风险;≥45分为高风险。其中”中深度镇静及手术后(局麻除外)的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。2.2.2儿童(≤14岁)使用”HumptyDumpty跌倒风险评估量表”,评分7～11分为低风险;≥12分为高风险。2.3评估时机与记录2.3.1首次评估:患者入院后2小时内完成评估,如遇急症手术等特殊情况,术后及时完成评估。2.3.2再次评估:评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、732020年6月23日

21资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估:2.3.2.1病情变化,如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。2.3.2.2使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物,如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。2.3.2.3转病区后。2.3.2.4发生跌倒事件后。2.3.2.5特殊检查治疗后。2.3.2.6自动列为高风险患者/患儿解除后。2.3.3将评估结果记录于”住院患者风险评估记录单及体温单”相应栏目内,无变化每周记录一次;评估由高危和低危相互转换时即时记录。2.4防范措施:2.4.1警示标识:评估高风险患者应在床旁醒目位置放置防跌倒警示标识。2.4.2环境:光线充分,提供足够的照明,夜晚开地灯;走廊及卫生间安装扶手;及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍,保持通道畅通;如遇雨雪天气地面湿滑,各出入口放置防滑垫,保洁人员及时清扫地面水渍;保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施(淋浴时有人陪伴),鼓励使用卫生间扶手。732020年6月23日

22资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。2.4.3设施:病床高度合适,患儿应使用床栏,将日常物品放于患者/患儿易取处;教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器,放于可及处,及时回应患者的呼叫;所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置,使用前应检查锁定装置功能是否正常,患者坐轮椅时要使用安全带;转运时必须拉起床栏或平车护栏,系好安全带。2.4.4患者及家属教育:门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒标识及温馨提示;专人(家长或监护人)陪住,活动时有人陪伴,指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法;穿舒适的防滑鞋及衣裤,为患者提供步态技巧指导;教育患者需要任何协助时,主动寻求工作人员的帮助,如厕时有紧急情况,按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员;教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时,立即原地坐(蹲)下或靠墙,呼叫工作人员帮助;教育家属看护儿童,勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍;教育家属扶好孕妇、老人,注意周围环境及走动的人群,避免碰撞跌倒。2.4.5高风险患者预防性干预措施:加强对患者/患儿夜间巡视;通知医生患者/患儿的高危情况并进行有针对性的治疗;将两侧床栏全部抬起,732020年6月23日

23资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。在患者/患儿下床活动时家长或监护人照护,需要协助时要呼叫求助;如患者神志障碍,必要时限制患者活动,适当约束,家属参与照护;加强营养,定期协助患者排尿、排便;如家长或监护人要离开,要求家长必须通知护士,在家长及监护人外出期间由护士负责照护。2.4.6成人低风险跌倒标准预防性干预措施1保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施(淋浴时有人陪伴),鼓励使用卫生间扶手2提供足够的照明,夜晚开地灯,及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患者/家属使用床头灯及呼叫器,放于可及处4病床高度合适,将日常物品放于患者易取处5患者活动时有人陪伴,指导患者渐进坐起、渐进下床的方法6穿舒适的鞋及衣裤,为患者提供步态技巧指导7应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9向患者和家属提供跌倒预防宣教,评估并记录患者和家属对宣教的接受情况2.4.7高风险跌倒预防性干预措施1执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患者安置距离护士站较近病房,加强对患者夜间巡视4通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起,在患者下床活动需要协助时要呼叫求助6如患者神志障碍,必要时限制患者活动,适当约束,家属参与照护732020年6月23日

24资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。7加强营养,定期协助患者排尿、排便2.4.8患儿低风险跌倒标准预防性干预措施1保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施(淋浴时有人陪伴),鼓励使用卫生间扶手2提供足够的照明,夜晚开地灯,及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患儿/家属使用床头灯及呼叫器,放于可及处4病床高度合适,使用床栏,将日常物品放于患儿易取处5专人(家长或监护人)陪住,患儿活动时有人陪伴6穿舒适的防滑鞋及衣裤7应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9评估患儿排便排尿需求,必要时提供帮助10向患儿和家属提供跌倒坠床预防宣教,评估并记录患儿和家属对宣教的接受情况2.4.9患儿高风险跌倒/坠床预防性干预措施1执行基础护理及患儿跌倒/坠床标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患儿安置距离护士站较近病房,加强对患儿夜间巡视4通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起,在患儿下床活动时家长或监护人照护6必要时限制患儿活动,适当约束,家长或监护人参与照护7如家长或监护人要离开,要求家长必须通知护士,护士负责照护,直到家长或者监护人回来8对遵医行为依从性差者,做好护理记录,严格交接班3.压疮/预期/高危患者风险评估及防范措施定义:压疮又称压力性损伤,是皮肤和皮下组织的局限性损伤,一般发生在骨隆突处,一般由压力或压力联合剪切力引起。732020年6月23日

25资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。3.1风险评估方法3.1.1成人压疮风险评估量表Braden压疮风险评估量表项目评分感知1完全受限2大部分受限3轻度受限4没有改变机体对压力所引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。只对疼痛刺激有反应,能经过呻吟、烦躁的方式表示机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语言表示不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶然潮湿4很少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。皮肤经常但不总是处于潮湿状态,床单每天至少每班换一次。每天大概需要额外换一次床单。皮肤一般是干的,只需按常规换床单即可。活动能力1卧床不起2局限于轮椅3可偶然步行4经常步行躯体活动的能力限制在床上。活动行动能力严重受限或没有行走能力。白天在帮助或无需帮助的情况下偶然能够走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。每天至少两次室外行走,白天醒着的时候至少每2h行走一次。移动能力改变1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限控制躯体位置的能力没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。偶然能轻微地移动躯体或四肢,但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动能经常独立地改变躯体或四肢的位置,但变动幅度不大。独立完成经常性的大幅度体位改变。营养1重度营养摄入不足2营养摄入不足3营养摄入适当4营养摄入良好平常的食物摄入模式从来不能吃完一餐饭,很少能摄入所给食物量的1/3,每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品),很少吃完一餐饭,一般只能摄入所给食物量的1/2,每天蛋白摄入量是3可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量(肉或者乳制品),偶然拒绝肉类,每餐能摄入绝大部分食物,从来不拒绝食物,一般吃4份或更多的肉和乳制品,732020年6月23日

26资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。很少摄入液体,没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。份肉或乳制品。偶然能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲。如果供给食物一般会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。两餐间偶然进食。不需其它补充食物。摩擦和剪切力1有此问题2有潜在问题3无明显问题移动时需中到大量的帮助,不可能做到完全抬空而不碰到床单,在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安一般导致摩擦。躯体移动乏力,或者需要一些帮助,在移动过程中,皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置,偶然会滑落下来。能独立在床上或椅子上移动,而且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持良好的位置。BradenScale总分23分。低危:15-18分;中危:13-14分;高危:10-12分,其中强迫体位患者自动列入高风险患者;极高危(预期压疮):≤9分,强迫体位并有大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。3.1.2儿童压疮风险评估量表Braden-Q儿童压疮风险评估量表项目评分移动能力1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限控制躯体位置的能力没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。偶然能轻微移动躯体或四肢,但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。能经常独立改变躯体或四肢,但变动幅度不大。独立完成经常性的大幅度体位改变。活动能力1卧床不起2局限于轮椅3偶然步行4经常步行躯体活动的能力限制在床上。行动能力严重受限或没有行走能力。白天在帮助或无帮助的情况下偶然能够走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。每天至少2次室外行走,白天醒着的时候至少2h行走一次。感知1完全受限2严重受限3轻度受限4没有改变732020年6月23日

27资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。机体对压力引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。只对疼痛刺激有反应,能经过呻吟、烦躁的方式表示机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语言表示不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶然潮湿4无明显问题皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。皮肤经常但不总是处于潮湿状态,床单每天至少每8h小时更换一次。皮肤偶然处于处于潮湿状态,每天大概需要12h小时换一次床单。皮肤一般是干的,只需正常换尿布即可,床单只需要每24h更换一次。摩擦和剪切力1有重要问题2有此类问题3有潜在问题4无明显问题痉挛、挛缩、痒或躁动不安一般导致持续的扭动和摩擦。移动时需要中到大量的帮助,不可能做到完全抬空而不碰到床单,在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。躯体移动乏力,或者需要一些帮助,在移动过程中,皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置,偶然会滑落下来。能独立在床上或椅子上移动,而且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持良好的位置。营养1重度营养摄入不足2营养摄入不足3营养摄入适当4营养摄入良好平时的食物摄入模式禁食和/或清液摄入或蛋白﹤25mg/L或静脉输液大于5d。流食或导管喂养/经过胃肠外营养不能完全获得成长所需营养物质或蛋白﹤30mg/L。管饲或TPN能获得足量的成长所需营养物质。日常饮食可获得成长所需营养物质,不需补充其它食物。组织灌注与氧合1极度缺乏2缺乏3充分4非常好732020年6月23日

28资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。低血压(MAP﹤50mmHg;新生儿MAP﹤40mmHｇ);氧饱和度﹤95％;血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L;正常患儿无法耐受体位变换。血压正常;氧饱和度﹤95％或血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L或毛细血管回流时间﹥2ｓ;血清PH﹤7.40。血压正常;氧饱和度﹤95％或血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L;或毛细血管回流时间﹥2ｓ;血清PH值正常。血压正常;氧饱和度﹥95％;血红蛋白水平正常;毛细血管回流时间﹤2ｓ。BradenQ评估结果:低危:16-23分;中危:13-15分;高危:10-12;极高危:≤9分,其中强迫体位患者自动列入高风险患者。3.2预防护理措施3.2.1警示标识:对评估为压疮、预期、高危的患者在床头做好”防压疮”警示标识。按照”压疮管理制度”,及时上报并记录。3.2.2皮肤护理:给予有效的皮肤保护能够减少压疮的发生率,免除不良刺激:勤清洗、勤更换,禁用碱性护肤品,维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润能够保护皮肤,在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料,能够减小卧床患者皮肤承受的剪切力,对于压疮高危患者及高发部位(枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、足跟等),应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。3.2.3体位安置与变换:合理安置压疮高危患者体位,并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。3.2.3.1体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。732020年6月23日

29资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。3.2.3.2侧卧位时尽量选择30°侧卧位(右侧、仰卧、左侧交替进行),除非病情需要,应避免长时间90°侧卧位。3.2.3.3充分抬高足跟,可在小腿下垫一个软枕,操作中要沿小腿分散整个腿部的重量,不可将压力作用在跟腱上。3.2.3.4除非病情需要,应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位。因病情需要,必须摇高床头超过30°体位、半卧位时,先摇高床尾至一定高度,再摇高床头,避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时,可在臀部下方垫一支撑物,如软枕等。3.2.3.5限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间,每次最长不超过2小时;若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时,限制每天坐位少于3次,每次少于1小时。3.2.4支撑面:经过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间,从而降低皮肤接触面的压力,能够有效降低压疮发生率。3.2.4.1使用支撑面仍需定时进行体位变换,并进行压疮预防有效性的持续评估,如使用持续低压床垫的评估方法:可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间,观察患者身体将床垫压低了多少;当患者处于坐位或平卧位时,骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。3.2.4.2在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。732020年6月23日

30资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。3.2.5营养支持:营养不良既是导致压疮发生的因素之一,也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病,或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者,在正常膳食之外,提供高蛋白混合口服营养补充制剂。4.疼痛评分方法及防范措施疼痛定义:损伤或潜在组织损伤而引起的不愉快的主观感受和情感体验。4.1评分方法简易评估:使用疼痛评估工具,准确评估患者的疼痛程度。综合评估:评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、发生频率、加重或缓解因素、伴随症状、疼痛对日常工作生活的影响、对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不良反应等。评估工具:分为疼痛程度自评工具和疼痛程度她评工具。自评工具有数字评分(NRS)、口述分级(VRS)、改良面部表情疼痛评估(FPS-R);她评工具有成人疼痛行为评估量表或小儿疼痛行为评估量表。4.1.1自评方法4.1.1.1.NRS(数字疼痛分级法):可用于理解数字并能表示疼痛的患者,将疼痛程度用732020年6月23日

31资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。0-10共11个数字表示,0表示无疼痛,10表示最剧烈的疼痛;0-10之间,数字越大,疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。NRS简单实用,易于记录,在临床和科研中使用较为广泛;NRS数字疼痛分级法4.1.1.2VRS(口述分级评分法):可用于理解文字并能表示疼痛的患者,根据患者对疼痛的表示,将疼痛程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。轻度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,不影响睡眠;中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,影响睡眠;重度疼痛:疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,严重影响睡眠。4.1.1.3FPS-R(面部表情图画评分法):可用于不能理解数字和文字的患者。疼痛评估时由患者选择一张最能表示其疼痛的面部表情,以代表其疼痛程度。FPS-R在儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛,也适用于能交流的ICU患者的疼痛评估。脸谱评分法4.1.2疼痛程度她评方法4.1.2.1.成人疼痛行为评估量表:评估项目包括面部表情、休息状态、肌张力、安抚效果、通气依从性(气管插管患者)732020年6月23日

32资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。或发声(非气管插管患者)。每一项按0-2评分,总分为10分,分值越高说明疼痛程度越重。成人疼痛行为评估量表:项目分值012面部表情放松皱眉、紧张或淡漠经常或一直皱眉,扭曲,紧咬休息状态安静有时休息不好,变换体位长时间休息不好,频繁变换体位肌张力放松增加僵硬,手指或脚趾屈曲安抚效果不需安抚经过分散注意力能安抚经过分散注意力很难安抚通气依从性(气管插管患者)完全忍受呛咳,但能忍受对抗呼吸机发声(非气管插管患者)无异常发声有时呻吟、哭泣频繁或持续呻吟、哭泣4.1.2.2.小儿疼痛行为评估量表:评估项目包括面部表情、下肢状态、活动、安抚效果、通气依从性(气管插管患儿)或哭闹(非气管插管患儿),可用于出生＞28天的小儿。每一项按0-2评分,总分为10分,分值越高说明疼痛程度越重。小儿疼痛行为评估量表项目分值012面部表情放松皱眉、紧张或淡漠扭曲、下颌颤抖或紧咬牙关下肢状态放松紧张、不安静腿踢动或腿部蜷曲活动静卧或活动自如躁动身体屈曲、僵直或急扭安抚效果不需安抚可安抚很难安抚通气依从性(完全忍受呛咳,对抗呼吸机732020年6月23日

33资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。气管插管患儿)但能忍受哭闹(非气管插管患儿)无呻吟、呜咽、偶哭持续哭、哭声大4.1.2.3.重症监护患者疼痛观察工具(CPOT):CPOT是一个针对危重、有或无气管插管病人的有效的疼痛评估工具,它共对疼痛的４个方面进行评估,包括面部表情、身体运动、肌肉张力、病人对机械通气的顺应性(针对气管插管病人)或发声(针对无气管插管病人)。每个方面从0分到2评分,总分为0分(无痛)到8分(最痛)。分值越高说明疼痛程度越重。重症监护患者疼痛观察工具(CPOT)指标描述分值面部表情无肌肉紧张表现放松0皱眉,眼轮匝肌紧固紧张1皱眉,眼轮匝肌紧固,眼睑紧闭痛苦2身体运动完全无运动无运动0缓慢谨慎的运动,触摸或摩擦痛点,经过运动寻求关注保护性运动1拽管,试图坐起,捶打,不遵嘱,撞击床柱,试图下床烦躁不安2肌张力(对上肢被动伸曲评估)对被动运动无抵抗放松0对被动运动有抵抗紧张,僵硬1对被动运动有抵抗并不能停止非常紧张,僵硬2机械通气的顺应性未报警,机械通气顺畅可耐受机械通气或移动0自主呼吸报警呛咳,但可耐受1与呼吸机不同步,抵抗呼吸机,频繁报警抵抗机械通气2发声(拔管患者)言语正常或不发声言语正常或不发声0叹气呻吟叹气呻吟1喊叫,啜泣喊叫,啜泣24.1.3疼痛评分标准疼痛等级评分评分说明无痛0732020年6月23日

34资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。轻度疼痛1-3分:安静平卧时基本不疼,不影响睡眠1分:被动活动时疼痛2分:主动活动或变换体位时疼痛3分:平卧时会疼痛,有被动体位中度疼痛4-6分:安静平卧时疼痛,影响睡眠4分:间歇疼痛,对日常生活有影响,偶然会有皱眉、咧嘴或咬牙等表情。5分:持续疼痛,入睡困难,食欲减退,心情烦躁。6分:疼痛较重,容易被疼醒或根本不能入睡,呻吟或呼叫重度疼痛7-10分:疼痛难以忍受7分:疼痛严重,翻转不安,焦虑,有冷汗,无法入睡,注意力无法从疼痛部位分散8分:疼痛持续难忍,全身大汗9分:剧烈疼痛不能忍受10分:最疼痛,痛不欲生4.2疼痛评估对象:新入院或转入患者;采取镇痛干预措施前后;外科手术患者;肿瘤患者;因其它情况(如创伤、有创操作、疾病等)处于疼痛状态的患者。4.3疼痛评估时机4.3.1定时评估:①入院时或转入时;②轻度疼痛(1-3分)每日评估1次;③中、重度疼痛(≥4分):每4小时评估1次至<4分。4.3.2实时评估:①当患者报告疼痛,或出现新的疼痛时进行评估;②镇痛治疗方案更改后;③给予疼痛干预治疗后,追踪评估,如:非消化道途径给予镇痛药物后30min(皮下30min);消化道给予镇痛药物后1h;贴剂:4h(或遵说明书)。如果疼痛评估结果理想,恢复常规评估。遵循”评估-干预-再评估”循环,直至达到疼痛评分<4分。4.3.3当患者正常入睡时,不需要进行疼痛评估。732020年6月23日

35资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。4.4疼痛评估要求4.4.1.每日应对住院患者进行至少一次简易评估,之后的”0分”不用记录。4.4.2以下情况,需要进行简易评估:入院时(除癌性疼痛);由她科转入时;手术患者返回病房时;接受可能引起中度及以上疼痛的诊疗操作后;机械通气的患者拔除人工气道后。4.4.3.以下情况,应进行综合评估:疼痛评分≥4或中度及以上疼痛时;给予镇痛措施后;对于癌性疼痛患者,入院时应全面、全方位(社会文化)评估。4.4.4.综合评估后,疼痛评分<4或轻度及以下疼痛,且可耐受治疗相关不良反应时,恢复简易评估。4.5评估内容4.5.1疼痛程度分级:0为无痛,1-3为轻度疼痛,4-6为中度疼痛,7-10为重度疼痛。4.5.2疼痛部位:评估疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位。4.5.2.1让患者确定自己疼痛的部位。4.5.2.2可能的情况下,让患者指出自己疼痛的位置。4.5.2.3让患者在人体图中画出疼痛的位置。4.5.2.4用图片形式方便患者指出疼痛的位置。732020年6月23日

36资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。4.5.2.5询问患者疼痛是否辐射到周围,若有则让患者指出自身疼痛辐射的位置。4.5.3疼痛性质:评估有助于判断疼痛的病因及确定治疗方案。4.5.3.1请患者描述疼痛性质。4.5.3.2如果患者不能够描述疼痛性质,护士能够列举一些词语以给患者启发,如:①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧其它:如搏动性痛、枪击样痛、刺痛、锐痛、抽筋样痛、咬痛、热辣辣的痛、酸痛、一触即痛、爆裂样痛、跳痛、坠痛、钻顶样痛、撕裂样痛、牵拉样痛、压榨样痛、放电样痛、电击样痛、麻木样痛、束带样痛、轻触痛等。4.5.4疼痛持续时间4.5.4.1评估疼痛开始发生和持续的时间。判断是间断性疼痛、间隙性疼痛或持续性疼痛。4.5.4.2持续性疼痛指连续发作时间超过30s,阵发性疼痛指连续发作时间不到30s,间隙性疼痛指疼痛与不疼痛交替出现。4.5.4.3评估间断性疼痛发生的频度。4.5.5其它4.5.5.1疼痛的加重及缓解因素;4.5.5.2疼痛对睡眠、休息、活动等功能状态的影响;4.5.5.3疼痛引起的生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安等;732020年6月23日

37资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。4.5.5.4患者对疼痛的认知反应如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等;4.5.5.5疼痛治疗相关并发症;4.5.5.6患者对疼痛治疗的反应。4.6评估注意事项4.6.1生理和行为不是反映疼痛的最敏感或特定指标;4.6.2不能交流的患者,采用客观疼痛评估法;4.6.3具备交流能力的患者,采用主观疼痛评估法;4.6.4整个住院过程中,对同一位患者应使用同一种主观或客观疼痛评估工具。4.7记录4.7.1不同评估工具间记录方法的转换:采用NRS时,直接记录对应的数字;采用脸谱标尺时,分别用”0、2、4、6、8、10”六个数字对应6张脸谱。4.7.2将评估的分值记录于体温单相应时间点的疼痛栏内,用红”×”标示,前后用红线相连。止痛后的评估结果用红”○”标示,用红虚线与处理前的红”×”相连。4.7.3癌性疼痛综合评估的患者,同时详细记录于”疼痛评估单”。4.8疼痛管理目标4.8.1患者疼痛评分≤3分。4.8.224小时内爆发性疼痛频率≤3次。4.8.324小时内需要解救药物频率≤3次。732020年6月23日

38资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。4.9护理措施:4.9.1宣教疼痛相关知识,进行心理安慰,给予分散注意力等。4.9.2责任护士评估后,对中、重度疼痛患者汇报医师,遵医嘱及时采取止痛处理措施,按要求评估止痛效果并记录。5.非计划拔管风险评估方法及防范措施定义:非计划性拔管(UEX)又称意外拔管(AE),指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。5.1风险评估方法5.1.1导管分类:依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。5.1.1.1高危导管:非计划性拔管(UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管,如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管;另外各专科由于疾病和手术的特殊性,可根据其特点列出专科高危导管,如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。5.1.1.2.非高危导管:UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管,如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。5.1.2评估工具732020年6月23日

39资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。非计划性拔管风险评估表评估内容评估计分标准评估内容评估计分标准年龄≥70岁<5岁1高危导管(Ⅰ类导管)气管插管/切开3非高危导管(Ⅱ类导管)导尿管1脑室引流管3鼻肠管2心包引流管3胸腔引流管3盆/腹引流管2T管引流管3胃肠减压管2动静脉插管3深静脉置管2专科高危导管5PICC2造瘘管2专科非高危导管2意识状态烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍5管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2风险分级及干预措施:低风险:1-3分,落实”基础护理”;中风险:4-6分,落实”非计划性拔管标准预防性干预”;高风险:≥7分,落实”非计划性拔管高风险预防性干预”。5.2评估时机及记录5.2.1首次评估:患者入院后2小时内完成评估,如遇急症手术等特殊情况,术后及时完成评估。5.2.2再次评估:对评估存在低风险患者,每周至少评估1次;存在中风险患者,每周至少评估2次;存在高风险患者,每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估:有病情变化时需要再次评估,如置管后、手术后、拔管后等。5.2.3转病区后。5.2.4发生非计划性拔管事件后。5.2.5记录:将评估结果记录于”住院患者风险评估记录单”相应栏目内,732020年6月23日

40资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。无变化每周记录一次;评估由低风险、中风险、高风险相互转换时即时记录。5.3预防护理措施5.3.1警示标识:评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。5.3.2有效固定:各种导管均应妥善固定,连接处连接紧密,选择合适的导管固定材料和方法(常见导管固定方法见附件三)。导管固定原则为固定有效,保证引流通畅;导管固定用敷料具有皮肤友好性:无浸渍、低敏、低残胶、高通透性;避免导致器械相关性压疮;操作便利;患者舒适。导管固定材料更换原则:当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时,应及时更换。5.3.3导管标识:高危导管采用红色标识,非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写:患者置管后,应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴,并在标识贴上填写管道名称、日期,常规贴于距离各管道末端5～10cm处,如标识出现污染或破损,应及时更换。5.3.4常规护理措施:做好留置导管患者”七巡视”(包括:依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力)即:732020年6月23日

41资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。关注患者对留置导管的耐受性及依从性;每班观察导管位置、深度及固定情况;保持导管的通畅,避免扭曲、打折或堵塞;定时观察留置导管引流液的量、色、性质,并准确记录;密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况;查看导管标识是否规范;查看引流装置的压力是否正常,如常压或负压等。5.3.5高风险患者护理措施:在常规护理基础上,在床旁醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识;床头进行交接班;每小时巡视一次。5.3.6健康教育:对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性,保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项,达到患者及家属知晓相关内容并配合。5.3.7合理用药、有效约束:对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表示不清的高龄患者或对导管极不耐受患者,必要时给予有效约束,实行有效保护性约束后,注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂,并关注镇静剂评估指数,选择合适镇静方案,达到理想的镇静水平。低风险非计划性拔管标准预防性干预措施1关注患者对留置导管的耐受性及依从性732020年6月23日

42资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。2每班观察导管位置、深度及固定情况3保持导管的通畅,避免扭曲、打折或堵塞4观察留置导管引流液的量、色、性质,并准确记录5密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况6导管标识是否规范7查看引流装置的压力是否正常,如常压或负压等8向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教,评估并记录患者和家属的接受情况高风险非计划性拔管预防性干预措施1执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施2在床头牌做明显标记3实行床头接交班4每小时巡视1次5如患者神志障碍,必要采取适当有效约束6注意观察约束部位皮肤情况6.误吸/窒息风险评估方法及防范措施6.1风险评估方法评估内容评估标准计分年龄＜5岁3神经损伤昏迷/吞咽困难/咳嗽反射明显减弱或消失3使用药物镇静催眠药3疾病因素肥胖1强制性体位-仰卧2痰液量多2呕吐或反流(胃内容物或血液)2颌面、口腔或颈部手术后3人工气道3咯血5麻醉未醒56.2防范措施:6.2.1评分为1-2分提示低度风险;3-4分提示中度风险;5分或以上提示高度风险。中度以上风险患者在床头牌内挂警示标识。732020年6月23日

43资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。6.2.2头偏向一侧;抬高床头;清除口腔分泌物;气管切开护理;气管插管护理;鼻饲护理;避免胃过度膨胀;健康教育等。7.泌尿系感染风险评估方法及防范措施7.1风险评估方法评估内容评估标准计分年龄≥60岁1性别女性1疾病因素恶性肿瘤2卧床3糖尿病病史3使用药物免疫抑制剂3诊疗操作2周内泌尿系侵袭性操作(导尿、介入、手术等)5留置尿管＞3天57.2防范措施:7.2.1评分为1-2分提示低度风险;3-4分提示中度风险;5分或以上提示高度风险。高度风险患者在床头牌内挂警示标识。7.2.2置管前明确插管指征;置管时严格无菌操作;置管后采用密闭式引流装置;集尿袋高度适宜,低于膀胱水平,不得接触地面,并定期更换;使用专用尿液收集容器,及时清空集尿袋中尿液,集尿袋出口不得触碰收集容器;留置导尿患者每日会阴擦洗2次,便失禁患者清洁后消毒;保持尿管通畅,观察尿液颜色、性质、量;病情许可指导732020年6月23日

44资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。患者饮水;每日评估留置导尿管的必要性,及时拔管等。8.静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估方法及防范措施定义:静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE),两者相互关联,是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。深静脉血栓形成:血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,可发生于全身各部位,多见于下肢深静脉。肺动脉血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍,是导致住院患者死亡的重要原因之一。8.1风险评分方法Caprini风险评估量表1分2分5分年龄41～60岁年龄61～74岁脑卒中(1个月内)计划小手术石膏固定(1个月内)急性脊髓损伤(1个月内)肥胖(BMI>25kg/㎡)卧床(>72h)择期下肢关节置换术异常妊娠恶性肿瘤(既往或现患)髋关节、骨盆或下肢骨折妊娠期或产后(1个月)中央静脉置管多发性创伤(1个月内)口服避孕药或使用雌激素腹腔镜手术(>45min)需要卧床休息的患者大手术(>45min)肠炎病史3分下肢水肿年龄≥75岁静脉曲张VTE病史严重肺部疾病(1个月内)VTE家族史肺功能异常,COPD肝素诱导的血小板减少症732020年6月23日

45资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。急性心肌梗塞其它先天性或获得性血栓症充血性心力衰竭(1个月内)抗心磷脂抗体阳性败血症(1个月内)凝血酶原20210A阳性大手术史(1个月内)因子VLeiden阳性其它高危因素狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高备注:权衡抗凝与出血风险后采取个性化预防。对中危伴出血患者,首选物理预防,待出血风险降低后加用药物预防。对有争议,疑难,特殊病例或未尽事宜请VTE管理委员会会诊。风险分级及干预措施:低危:0～1分。尽早活动,物理预防;中危:2分。无出血风险者给予药物预防加物理预防;有出血风险者给予物理预防;高危:3～4分。给予药物预防加物理预防;极高危:≥5分,如存在5分项危险因素,直接定为极高危,无需再进一步评估。预防措施同高危。8.2评估时机与记录8.2.1新入院患者2h内完成评估与记录,入院行急症手术患者返回后完成评估,遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。8.2.2低风险患者每周评估一次。8.2.3中度风险患者至少每周评估2次。8.2.4高风险及以上患者每日评估。8.2.5患者出现病情变化,如手术、分娩、病情恶化等随时评估。8.2.6出院时评估。8.2.7记录:将评估结果记录于”住院患者风险评估记录单”相应栏目内,无变化每周记录一次;评估由低危、中危、高危和极高危相互转换时即时记录。8.3VTE的护理管理流程:8.3.1低危患者:尽早活动,健康宣教,能够进行物理预防。732020年6月23日

46资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。8.3.2中危及以上患者:向医生汇报评估情况,关注患者D-二聚体、深静脉彩超,遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。8.3.3发生血栓:如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。8.4预防护理措施8.4.1警示标识:评估高危或极高危患者在床旁醒目位置放置VTE高风险警示标识。8.4.2环境:保持病室安静、整洁,空气清新,使患者保持良好的精神状态。8.4.3基础预防8.4.3.1术中和术后适度补液、饮水、避免脱水;8.4.3.2抬高患肢:抬高下肢20～30°(略高于心脏水平),禁止腘窝及小腿下单独垫枕;8.4.3.3改进生活方式,戒烟戒酒,控制血糖、血脂;8.4.3.4规范静脉穿刺技术,尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液;8.4.3.5早期活动,尽早下床;8.4.3.5.1被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌,应避开伤口,从足部到大腿由远到近被动按摩,10～30分钟/次,6～8次/日;足踝关节屈伸运动,10秒*10～30次/组,至少8组/日。8.4.3.5.2主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后,732020年6月23日

47资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。指导患者主动踝泵运动(用力、最大限度、重复地屈伸踝关节),10秒*10～30次/组,至少8组/日;如病情允许可做膝关节屈伸运动;指导术后患者行深呼吸,每小时10～20次,增加膈肌运动,促进血液回流。8.4.4物理预防:遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵,以加速血液回流,防止血液瘀滞。8.4.4.1梯度压力袜8.4.4.1.1准确测量腿部尺寸。步骤如下:脚后跟到臀弯的长度、小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度(膝长型)、大腿根围长。8.4.4.1.2根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。8.4.4.1.3能够24小时连续使用,能有效增加静脉回流,减少血流在小腿的瘀滞,是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意根据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确,肢体血运情况。8.4.4.2间歇性充气加压装置:从足、小腿、大腿序贯加压,使血流增加200%-240%,临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,频率为30分钟/次,2～4次/日。8.4.4.3物理预防的禁忌症:充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化、其它缺血性血管病变及下肢严重畸形。732020年6月23日

48资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。8.4.5药物预防:遵医嘱给予抗凝药物,加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。8.4.6健康宣教8.4.6.1基本宣教:戒烟戒酒,适当饮茶,保证充分的液体入量;每周泡澡1次,每次20分钟,水温以舒适为宜;衣服、鞋袜不要太紧,防止患者血栓凝聚;8.4.6.2饮食指导:饮食宜清淡,忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果,保持大便通畅;8.4.6.3活动指导:加强肢体被动活动,对偏瘫和自主活动不便的病人,被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌,并做足踝关节屈伸被动运动。手术病人术前充分评估,做好患者的健康宣教,术后按照基础预防内容指导患者进行预防锻炼。8.4.6.4用药指导:用药前了解患者有无出血性疾病,指导患者正确服药;服用抗血栓药物的患者,指导其刷牙时动作要轻柔,避免抠鼻,防止跌倒等,以避免出血情况的发生。告知遵医嘱服药的重要性,不要擅自增加或停用药物,以免形成血栓或继发出血。8.4.6.5心理指导:潜在的VTE风险使患者焦虑,物理预防、药物预防产生的治疗费用使其急躁,针对不同患者的心理需求,732020年6月23日

49资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。采用心理疏导等方法,消除其不良心理,详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项,有条件时组织病友会提供现场交流,减轻患者心理压力。8.4.6.6出院指导:告知患者出院后3～6个月门诊复查,若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象,请尽快就医。9.格拉斯哥(GCS)昏迷评分方法及防范措施9.1评分方法睁眼反应(E)言语反应(V)运动反应(M)6分能按指令完成动作5分能应答,定向正确刺痛时能定位,手举向疼痛部位4分能自行睁眼能应答,定向不正确刺痛时肢体能回缩3分呼之能睁眼胡言乱语,不能应答刺痛时双上肢呈过度屈曲2分刺痛能睁眼仅能发音,无语言刺痛时四肢呈过度伸展1分不能睁眼不能发音无反应注:如为气管切开或气管插管记VT。9.2防范措施:9.2.1格拉斯哥评分范围为3-15分。最高15分,表示意识清楚;8分以下为昏迷,最低3分,分数越低表明意识障碍越重。9.2.2落实相关疾病护理常规。密切观察患者的意识、瞳孔和肢体活动变化,保持呼吸道通畅,做好各项基础护理,防止并发症。10.吞咽功能评估方法及防范措施(洼田饮水试验)10.1评估方法:患者取端坐位,喝下30ml温开水,观察所需时间和呛咳情况。判断标准:①正常:1级,5秒之内咽下;②可疑:1级但5732020年6月23日

50资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。秒以上咽下或2级;③异常:3、4、5级。1级能顺利地一次将水咽下2级分2次以上,能不呛咳地咽下3级能一次咽下,但有呛咳4级分2次以上咽下,但有呛咳5级频繁呛咳,不能全部咽下10.2防范措施:10.2.1对评估为1-2级的患者,进食半流质、粘稠食物,取舒适卧位,进食速度合适,保证安全。10.2.2对评估为3级及以上的患者,有误吸的危险,做好各种预防措施,必要时遵医嘱留置鼻饲。10.2.3鼓励能吞咽的患者经口进食,进食高蛋白、高维生素食物,选择软饭、半流质或糊状食物,避免粗糙、干硬、辛辣、刺激性食物,少量多餐,充分咀嚼。对面肌麻痹的患者,进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。10.2.4采取抬高床头等其它措施,减少误吸的发生。压疮诊疗及预防护理规范1.压疮诊疗护理规范:1.1定义:压疮又称压力性损伤732020年6月23日

51资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。,是皮肤和皮下组织的局限性损伤,一般发生在骨隆突处,一般由压力或压力联合剪切力引起。1.2分类:医院获得性压疮(院内压疮):是指患者在住院期间获得的压疮,即患者入院24小时后新发生的压疮,也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮;社区获得性压疮:患者在入院24小时内发生的压疮。1.3压疮好发部位:仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、骶尾部、足跟部。侧卧位:耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处。俯卧位:面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。坐位:坐骨结节。1.4压疮的分期及临床表现:根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统(),压疮分期如下:1.4.11期:指压不变白红斑,皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域,常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象;其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比,这一区域可能会疼痛,硬实,柔软,732020年6月23日

52资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出1期迹象。1期可表明某些人有”风险”(预示有发病的风险)。1.4.22期:部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡,创面呈粉红色,无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡,无腐肉及瘀伤(瘀伤表明疑似有深部组织损伤)。不应使用2期来描述皮肤撕裂,医用胶布所致损伤,会阴部皮炎,浸渍糜烂或表皮脱落。1.4.33期:全层皮肤缺失可见皮下脂肪,但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在,但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织,这些部位发生3期压疮可呈浅表状。相反,脂肪过多的区域能够发展成非常深的3期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。1.4.44期:全层皮肤和组织缺失全层组织损伤,并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某些区域可有腐肉和痂疮。一般会有窦道和潜行。4期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织,732020年6月23日

53资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。这些部位发生的压疮可为浅表型。4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构(如,筋膜、肌腱或关节囊),有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。1.4.5不可分期的压疮:深度不明全层组织损伤,创面内溃疡基底部覆盖有腐肉(呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉)和/或焦痂(呈浅棕色、棕色或黑色)。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部,否则无法判断实际深度,也无法分类/分期。足跟处的稳定型焦痂(干燥、固着、完整而无红斑)可起到”身体天然(生物学)屏障”的作用,不建议予以去除。1.4.6深部组织损伤:皮肤呈持续的非苍白性深红色,栗色或紫色是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡,是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前,可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上,很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变,可覆有一薄层焦痂。1.5压疮处理方案:1.5.11期压疮护理:此期护理的重点是去除致病因素,防止压疮继续发展。定期为患者温水擦浴;每2小时翻身一次;避免摩擦力和剪切力的作用;忌拖、拉、推;732020年6月23日

54资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑;加强营养;大小便失禁者,加强皮肤护理,肛周可涂保护膜。针对患者不同情况可采取以下护理方案:方案一:a.在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料(如赛肤润)。b.每班或需要时再次使用。方案二:a.用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥。b.将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2cm。c.必要时更换(敷料脱落/伤口破溃或水肿)。方案三:a.用生理盐水清洁,待干燥。b.用薄型水胶体敷料覆盖。c.5天左右更换或粘贴不牢时更换。1.5.22期压疮护理:此期应保护皮肤,防止感染发生。落实上5基础措施,减少摩擦,避免破裂感染。针对患者不同情况采取不同的护理方案。1.5.2.1小水疱(直径小于5mm)方案一:用生理盐水清洁,待干燥,用透明薄膜敷料贴上,5天更换或粘贴不牢时更换。方案二:用生理盐水清洁,待干燥,用水胶体敷料覆盖于伤口上,5天更换或黏贴不牢时更换,732020年6月23日

55资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。每次更换敷料时观察伤口情况,当伤口出现恶化时需更改处理方案。1.5.2.2大水疱(直径大于5mm)方案:消毒后在水疱边缘用注射器抽出疱内液体,用无菌纱布或棉签压干液体,粘贴透明膜或水胶体敷料。根据渗液更换敷料,必要时可再次用注射器抽出疱内液体。每次更换敷料时观察伤口情况,当伤口出现恶化时需更改处理方案。注:如真皮层受损,渗液多的2期压疮,可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴。1.5.33期、4期、不可分期压疮护理:解除局部压迫,清洁疮面,尽量保持引流通畅,促进肉芽组织生长。3期、4期压疮及时通知医师或造口/伤口小组共同处理。应针对不同的伤口采取不同的护理措施:1.5.3.1有坏死组织/腐肉、硬痂的伤口:须彻底清创,去除坏死组织,减少感染。根据患者的病情选择清创的方法。a.外科清创:用刀、剪清除坏死组织。b.自溶清创:用封闭敷料盖住伤口,以保持伤口的湿度及温度,以伤口本身的渗出液中的蛋白溶解酶将坏死组织水化及溶解(不可用于感染伤口)。方案一:a.用生理盐水清洁伤口,732020年6月23日

56资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。干燥。b.用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化。c.每次换药,用剪刀剪除坏死组织。方案二:a.用生理盐水清洁伤口,干燥。b.水凝胶+外敷料,根据渗液,可隔日更换,每次换药,用剪刀剪除坏死组织。1.5.3.2渗液多,黄色坏死组织覆盖的伤口:a.用生理盐水清洁伤口,干燥。b.使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料盖在伤口。c.每48小时或根据渗液情况换药。d.每次更换敷料时观察伤口情况,必要时更改处理方案。1.5.3.3感染伤口的处理:感染伤口的临床特征:异味、渗液增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色的肉芽组织、伤口局部疼痛增加、伤口延期愈合、伤口局部红、肿、热,可能伴有体温、中性粒细胞的升高,可经过伤口细菌培养来证实。感染伤口处理方案:a.首先控制感染。b.伤口细菌培养。c.清洁伤口:双氧水/NS冲洗。d.清创:机械清创、外科清创。e.使用抗菌敷料:银离子、美盐等。f.当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎等需根据医嘱全身使用抗生素。1.5.4可疑深部组织损伤:参照压疮预防措施落实,并随时观察局部皮肤情况,732020年6月23日

57资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。待确定压疮分期后按分期要求处理。1.6压疮防潮湿的管理:1.6.1使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。1.6.2使用吸收垫等控制潮湿。1.6.3如果可能找出发生潮湿的原因并避免。1.7压疮营养的管理:1.7.1增加蛋白质的摄入。1.7.2增加热量的摄入。1.7.3补充多种维生素,必须包括维生素A、维生素C、维生素E。1.7.4以上措施需迅速执行,以缓解营养缺乏。1.7.5咨询营养师。1.8防摩擦力和剪切力的管理:1.8.1床头抬高不得超过30度(疾病允许的情况下)。1.8.2必要时使用牵吊装置。1.8.3使用过床单移动患者。1.9其它护理注意事项1.9.1压疮1期患者禁止局部皮肤按摩。1.9.2不宜使用橡胶圈状物。1.9.3保持足够的水分摄入、避免皮肤干燥。1.9.4病情危重者,根据病情变换体位,保证护理安全。2.压疮预防护理规范:2.1警示标识:评估存在高危、极高危、压疮患者应在床边或其它醒目位置放置”防压疮”警示标识。2.2皮肤护理:给予有效的皮肤保护能够减少压疮的发生率,免除不良刺激:勤清洗、勤更换,禁用碱性护肤品,732020年6月23日

58资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润能够保护皮肤,在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料,能够减小卧床患者皮肤承受的剪切力,对于压疮高危患者及高发部位(枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、足跟等),应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。2.3体位安置与变换:合理安置压疮高危患者体位,并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。2.3.1体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。2.3.2侧卧位时尽量选择30°侧卧位(右侧、仰卧、左侧交替进行),除非病情需要,应避免长时间90°侧卧位。2.3.3充分抬高足跟,可在小腿下垫一个软枕,操作中要沿小腿分散整个腿部的重量,不可将压力作用在跟腱上。2.3.4除非病情需要,应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位。因病情需要,必须摇高床头超过30°体位、半卧位时,先摇高床尾至一定高度,再摇高床头,避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时,可在臀部下方垫一支撑物,如软枕等。2.3.5限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间,每次最长不超过2小时;若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时,732020年6月23日

59资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。限制每天坐位少于3次,每次少于1小时。2.4支撑面:经过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间,从而降低皮肤接触面的压力,能够有效降低压疮发生率。2.4.1使用支撑面仍需定时进行体位变换,并进行压疮预防有效性的持续评估,如使用持续低压床垫的评估方法:可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间,观察患者身体将床垫压低了多少;当患者处于坐位或平卧位时,骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。2.4.2在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。2.5营养支持:营养不良既是导致压疮发生的因素之一,也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病,或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者,在正常膳食之外,提供高蛋白混合口服营养补充制剂。2.6压疮预防的注意事项:2.6.1感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻伤。2.6.2受压部位在解除压力30分钟后,压红不消退者,缩短变换体位时间,禁止按摩压红部位皮肤。患者压疮评估、报告及处理流程732020年6月23日

60资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。患者入院、病情变化时,责任护士进行压疮风险评估(成人:Braden;儿童:Braden-Q),记录住院患者风险评估记录单WHCH-WI-HLB-228-B/5预期压疮带入压疮高度危险低度危险、中度危险按照压疮预防护理规范采取措施,低危每周、中危每周2次、病情变化再次评估报告护士长评估确认通知医师共同处理,压疮描述与入院记录一致,留取照片并上传护理部护士填写”压疮/预期/高危患者上报及追随记录表”,床头做好”防压疮”警示标识住院患者发生压疮,上报不良事件,进行案例分析病人的转归解除高危、预期预警或压疮痊愈(留取照片)、出院或死亡由护士长填写最终结论,交科护士长审核转出、转入科室护士严格交接确认签名,转入科室继续记录。如有异议,请双方护士长、必要时科护士长参与鉴定报告护理部转科疮面加重;预期压疮有发生苗头;住院患者发生压疮根据情况派出指导小组给予指导报告护理部各级人员按要求观察、落实护理措施,进行健康教育指导,做好记录报告科护士长评估确认预期压疮压疮/预期/高危患者上报表原件科室保留,复印件上交护理部保存患者跌倒防范流程732020年6月23日

61资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。患者就诊入院患者门诊患者责任护士按跌倒风险评估记录表进行评分并记录在住院患者风险评估记录单上门诊护士对就诊患者进行跌倒的危险评估高风险:床头及腕带标识落实防范措施:扶床挡或适当约束、第一次下地搀扶、变换体位落实三部曲、警示标识、用药指导、呼叫器放于可及处等门诊护士对患者及家属进行防跌倒的宣教,发放宣教处方责任护士主动告知风险及防范措施,并在预防患者跌倒告知书上签字将评估结果及防范措施,记录在预防患者跌倒告知书上再评估:病情变化,如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时;使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物,如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时;转病区后;发生跌到事件后;特殊检查治疗后;自动列为高风险患者解除后。住院患者每周评估1次,无变化记录于体温单上。3.。4.发生跌倒事件后。5.特殊检查治疗后。6.自动列为高风险患者/患儿解除后。出院指导:告知风险及防范措施患者跌倒时的应急预案1.患者不慎跌倒,护士立即奔赴现场,同时通知医生,根据情况通知护士长。2.初步判断患者的情况,如测量血压、732020年6月23日

62资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。心率、呼吸、判断患者意识及有无外伤等。3.医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息,遵医嘱进行正确处理,尽量将伤害减少到最低。4.如病情允许,将患者移至患者床上。1.必要时向上级领导汇报,协助医生通知患者家属。2.根据病情,遵医嘱给予进一步的检查及治疗,如实记录发生经过及抢救过程。3.按护理不良事件报告与处理流程上报,认真分析原因,总结经验,吸取教训。制订日期:.5.28修订日期:.2.24修订次数:6次护理安全管理制度WHCH-WI-HLB-038-B/21.护理安全要做到天天讲、月月讲、年年讲,教育护理人员自觉遵守《护士条例》等法律法规,严格执行查对、患者身份识别、交接班等制度及各种技术操作规程和工作流程,落实患者安全十项目标。2.加强重点环节管理,做好各种警示与安全标识。3.严格落实”患者病情评估、压疮管理、患者跌倒管理制度与流程”,执行”患者风险评估方法及防范措施”,按时巡视病房,732020年6月23日

63资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。适时做好患者的病情与风险评估,汇报医生及时处理,对存在风险的患者做好健康宣教并根据风险程度落实防范措施,防止意外发生。1.抢救仪器及设备,定期检查维修,确保安全使用。酒精等易燃物品专柜存放,警示标识明显。2.病区内禁止吸烟、饮酒,禁止使用电磁炉、酒精灯、电暖气等任何个人用电及各种易燃危险品,以防失火等意外情况发生。3.消防设施齐全、完好,周围无杂物,防火通道畅通,不堆、堵杂物。4.病区内物品固定位置,规范放置,保证患者行动安全。5.空病房要及时上锁,加强巡视,如发现可疑人员,及时通知保卫科。6.科室每周进行一次安全自查,检查所有设施、设备等方面的安全隐患,及时通知有关部门维修。制订日期:.3.22修订日期:.2.24修订次数:3次安全输血制度WHCH-WI-HLB-202-B/31.医生下输血医嘱后,护士打印医嘱单,核对并确认病历、临床输血申请单、临床输血记录观察单上患者信息与医嘱一致后,732020年6月23日

64资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。将临床输血申请单上写有患者姓名的标签条贴于采血管上,由第二人再次核对确认。1.输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定,需要输血时再另外采集血样。2.采集时每次只抽取一位患者的标本,持临床输血申请单和贴好标签的采血管至患者床前,确认患者身份,与患者共同核对科别、床号、患者姓名、性别、年龄、住院号(门诊号)、血型和诊断,核对无误后方可采集血样。采血后,护士再次核对临床输血申请单和采血管,并让患者或家属查看临床输血申请单和采血管上的信息,确认相符后双方在临床输血申请单上(采血者和患者或家属)签名。采血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集。3.对无血型鉴定的紧急输血患者采集血样时护士要两人床旁核对相关信息,并在临床输血申请单上双签名。4.血样采集后由护士(或专门人员)持标本送检登记本、受血者血样管和临床输血申请单送(往)输血科备血,交接双方核对无误后双签名。5.护士(或专门人员)到输血科取血前,应认真核对病历、输血医嘱和取血单上患者的信息、732020年6月23日

65资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。输注血液的种类和量及输血时间等。持取血单和取血专用保存箱取血。1.取血时,护士(或专门人员)与输血科发血者双方共同查对取血单、临床输血记录观察单上的患者信息和血袋上的信息,包括:科室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院号(门诊号)、血型;供血者血型、血量、血袋号、血液种类及交叉配血试验结果,血液采血日期及有效期,血袋有无破损渗漏,血液质量是否异常等,核对无误后,双方共同签字后方可取(回)血。凡血袋有下列情况之一的,一律不交不接。标签破损、字迹不清;血袋有破损、漏血;血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色;血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;红细胞层呈紫红色。2.取回的血液应尽快输用,室温下放置不得超过30分钟,血液制品禁止加热,不得自行贮存。3.输血前由两名医护人员携病历核对,确保医嘱单、临床输血记录观察单、血型鉴定＋不规则抗体单、血袋标签上的信息完全一致。核对内容:三查:血液采血日期及有效期、质量及血袋有无破损;十二对:科别、床号、患者姓名、性别、年龄、住院号(门诊号)732020年6月23日

66资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。、受血者与供血者血型(包括Rh血型)、血量、血袋号、血液种类及交叉配血试验结果。核对无误后,写上患者床号、姓名贴在血袋上。严格执行双人双核对、双签名。10.输血时,由两名医护人员带临床输血记录观察单共同到患者床旁,落实患者身份识别制度,由患者或家属陈述患者姓名、血型,再次”三查、十二对”无误后,将血液轻轻混匀,用具备过滤功能、符合国家标准的输血器,严格按照无菌操作技术进行输血。11.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,输血管道为独立通道。血液内不得加入任何药物,若需稀释只能用静脉注射生理盐水。如输用不同供血者的血液时,应用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋继续输注。12.连续输注全血、成分血或生物制剂的输血器,应至少每4小时更换一次。若患者无输血(不良)反应,不得在输血中途拔掉输血器,以免造成血液人为污染。13.输血起始速度宜慢,应观察15分钟无不适后,再根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节输注速度,1个单位的全血或成分血应在4小时内输完,特殊情况例外,并严密观察受血者有无输血不良反应。重点监测以下时段:开始输血前;开始输血后15分钟以内;732020年6月23日

67资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。输血过程中至少每小时一次;输血结束后4小时内。14.临床输血记录观察单上应注明输血开始和结束时间,并有两位输血核对者签名。15.输血过程中如出现输血不良反应等异常情况,严格落实”输血反应应急预案”,立即减慢或停止输血,更换输血器,用静脉注射生理盐水维持静脉通路,通知医师给予对症处理,保留余血及输血器,报告病区护士长,并上报输血科。密切观察病情变化,作好记录。16.输血完毕后,医护人员将临床输血记录观察单贴在病历中,并将血袋送回输血科低温保存24小时。17.病区护士长对输血的全过程进行监督管理。护理部定期对临床输血工作质量进行监控和评价,发现问题及时整改,达到持续改进的目的。制订日期:.3.22修订日期:.2.24修订次数:2次采集配血标本流程WHCH-WI-HLB-213-B/2医嘱采集配血标本紧急输血(之前无血型鉴定者)两名护理人员按下述流程落实并双签名择期手术或常规输血(之前有血型鉴定者)护理人员按下述流程落实核对医嘱、病历、临床输血申请单、输血记录观察单,贴采血管标签并确认。严禁同时为两位患者采集配血标本床边按患者身份识别流程确认患者:查对床头牌,询问患者姓名、年龄,同时核对腕带,得到准确回答732020年6月23日

68资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。持临床输血申请单、输血记录观察单及采血管与患者核对确认信息:核对科别、床号、患者姓名、性别、年龄、住院号(门诊号)、血型和诊断。告知采血目的、询问患者血型、既往有无输血史、妊娠史及输血不良反应史采集血标本:选择合适的采血部位采血。严禁从静脉输液通路中采集血标本,按”静脉采血”流程要求规范采集采血后注血时核对:采血管标签、临床输血申请单及输血记录观察单信息与患者一致双方签名:采血者及患者(或家属)均在输血申请单上签名;护士或(专门人员)将血标本和临床输血申请单及输血记录观察单一起送输血科备血制订日期:.8.15修订日期:.2.24修订次数:1次护士交接班流程WHCH-WI-HLB-339-B/1接班者提前15分钟到岗护士站:查看排班表、一览牌、交班报告,了解分管患者情况治疗室:与责任护士共同查看分管患者静滴、口服等治疗完成情况并掌握时间性治疗,按交接本清点固定物资,查看各种物品准备情况床边:与责任护士共同查看患者,交班者口头交清,接班者床头看清,包括病情、输液、仪器、管道、安全、心理、皮肤等,并了解患者需求床尾:与责任护士共同交接当日护理治疗单的记录与执行是否相符,查看跌倒、压疮等风险评估及措施落实732020年6月23日

69资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。做好各种记录制订日期:.1.29修订日期:.2.24修订次数:1次围手术期患者术后交接处理流程WHCH-WI-HLB-304-B/1732020年6月23日

70资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。责任护士与手术室护士共同查看医嘱执行情况;清点患者物品;规范填写手术病人接送交接单,双签名做好疼痛、自理能力、心理状态及风险评估与措施落实;宣教心电监护、各管道(输液、吸氧、引流管)应用的目的及注意事项;用药作用及副作用;手术切口、卧位、饮食、活动等注意事项做好记录,严格交接班患者手术后交接了解手术名称、手术部位、手术方式、麻醉方式及术中出血、输血、用药等情况;保护切口、引流管、输液管,防止管道滑脱。平稳搬动,安置合适体位,做好保暖及患者隐私保护责任护士与手术室护士共同确认患者身份,按病历核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄及诊断,与腕带信息相符患者手术后处理查看神志(必要时查看瞳孔)、生命体征、肢体活动、皮肤、切口、引流管/引流物及输液等情况,保持呼吸道通畅,做好管道处理正确执行医嘱,做好并发症的预防和护理732020年6月23日

71资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制订日期:.1.29修订日期:.2.24修订次数:1次围手术期患者术前处理流程WHCH-WI-HLB-305-B/1732020年6月23日

72资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。医生开出手术医嘱责任护士处理医嘱根据医嘱查看术前各项必要的化验医技检查,血凝常规、血常规、血型、感染性疾病筛查、心电图、胸片等完成情况对患者进行评估:生命体征、营养状态、心理状态、社会及家庭支持情况,治疗依从性、教育需求等;告知患者手术名称、手术时间、麻醉方式进行术前健康宣教:保证睡眠及情绪稳定、术前禁饮食的时间及目的、指导术中术后特殊体位、深呼吸及其它专科配合训练术前准备:做皮试、合血、术中用药准备、查看手术部位标识等书写交接班报告与P班护士交班与N班护士交班再次对患者及家属进行评估强化健康宣教完成术前晚特殊准备工作观察患者夜间入眠情况及病情变化了解患者睡眠情况,其它详见手术当日流程责任护士携带”变动医嘱单”按身份识别流程,确认患者身份732020年6月23日