炎症性肠病患者与营养支持

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炎症性肠病营养治疗南京大学附属鼓楼医院临床营养科王静

1炎症性肠病（IBD）一种慢性非特异性肠道炎症性疾病克罗恩病(CD)溃疡性结肠炎（UC）导致疼痛,恶心,发烧,腹泻的症状

2炎症性肠病与营养状态CDUC体重下降65%~78%18%~62%低蛋白血症25%~80%26%~50%贫血50%80%电解质紊乱常见常见维生素和矿物质缺乏常见，与疾病累及部位和严重程度相关肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）

3CD住院病人的营养风险筛查肠外与肠内营养2013年3月第20卷第2期

4活动期UC的营养风险筛查采用NRS2002方法对130例UC患者进行了筛查(病例来源以病房较多，中重型患者居多)结果显示总营养风险发生率为44.6%轻型患者的营养风险发生率为15.7%重度UC患者，其营养风险发生率94.7%胃肠病学和肝病学杂志2013年1月第22卷第1期

5CD营养不良的主要原因①由于腹痛、腹泻、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等症状和并发症的存在，多数病人无法正常进食或存在不同程度的厌食和进食恐惧，限制了食物摄取;②肠黏膜炎症引起的黏膜上皮广泛受损、功能下降以及反复手术导致的短肠，使通过肠黏膜吸收的营养物质减少;③病变肠黏膜渗出的蛋白质、消化道出血以及肠瘘造成额外的营养物质丢失;④由于炎症反应和细菌感染，病人处于高分解状态，营养物质消耗增加;⑤应用激素造成机体蛋白质分解加速，进一步加剧蛋白质的丢失肠外与肠内营养2013年3月第20卷第2期

6UC营养风险增加的原因肠黏膜通透性增加致丢失增加营养素摄入减少吸收不良机体需要量增多药物营养元素相互作用等胃肠病学和肝病学杂志2013年1月第22卷第1期

7营养不良的后果-蛋白质与热量缺乏青春期的延迟----常见于儿童CD，通常影响成年的最终身高CD儿童发育迟缓或停滞、青春期延迟的比例高达32％～88％体重减轻和肌肉量减少----减少>10%肌肉与伤口愈合不佳和手术后感染风险相关HeuschkelB．SalvestriniC。BeattieRM，eta1．GuidelinesfortheManagementofGrowthFailureinChildhoodlnflammatoq，BowelDisease．InflammBowelDis。2008，14(6)：839-849．

8营养不良的后果-微量元素及维生素缺乏微量元素：锌、镁、硒、钙骨质疏松症和/或骨软化维生素：维生素A、维生素E、维生素B(2/6/12)、叶酸

9营养评价营养风险筛查NRS2002主观全面评定（SGA）营养评价的项目临床人体测量常用指标白蛋白前白蛋白骨骼肌肉系统

10编号初步筛查是否1BMI<20.52最近3个月内有无体重减轻3最近1周内有无膳食摄入量减少4患者病情是否严重（如ICU，大手术后等等）备注任一问题选是，进入筛查，全部否，一周后复测NRS2002初步筛查BMI=体重（公斤）÷身高（米2）

11疾病状态（单选）分数若是请打钩骨盆骨折或者慢性疾病合并以下疾病：肝硬化、COPD、长期血液透析、糖尿病，肿瘤1腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、重症监护患者（APACHE>10）3合计NRS2002筛查一、疾病状态

12二、营养状况营养状况指标（单选）分数若是请打钩正常营养状态03个月体重丢失＞5%，或近一周摄食量比正常需要量减少25%~50%12个月体重丢失＞5%，或BMI18.5-20.5，或近一周摄食量比正常需要量减少50%~75%21个月体重丢失＞5%（或3个月内体重下降15%），或BMI＜18.5（或血清白蛋白<35g/L），或近1周摄食量比正常需要量减少75%~100%3合计

13三、年龄年龄>70岁加1分

14疾病状态+营养状况+年龄得分总分：分若NRS≥3：有营养风险，需制定营养改善计划若NRS＜3:需每周复测NRS2002

15主观全面评定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）指标A级B级C级1.近期（2周）体重改变无/升高减少<5%减少>5%2.饮食改变无减少不进食/低热量流食3.胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐4.活动能力改变无/减退能下床走动卧床5.应激反应无/低度中度高度6.肌肉消耗无轻度重度7.三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8.踝部水肿无轻度重度上述8项，至少5项为B或C级者，可分别被定为中度或重度营养不良。

16临床人体测量常用指标体重/BMI上臂围/小腿围上臂肌围/三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力

17人体测量肌肉组织脂肪组织

18握力

19生物电阻抗法（BIA）原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组织，可通过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量、水含量，并测算肌肉组织所占比例低廉、快速简便，重复性好

20营养不良诊断标准参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080-9060-79<60体质指数18.5-23.917-18.416-16.9<16三头肌皮褶厚度（正常值的%）>9080-9060-80<60上臂肌围（正常值的%）>9080-9060-79<60肌酐身高指数（正常值的%）>9585-9470-84<70白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20转铁蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.5<1.0前白蛋白（g/L）>0.200.16-0.200.10-0.15<0.1前淋巴细胞计数（×109/L）>2.51.8-1.51.5-0.9<0.9氮平衡（g/d）±1-5－-10-10－-15<-15

21营养不良的治疗营养不良一旦发生，只通过营养及饮食的建议是很难纠正的，必须进行营养干预。

22IBD营养治疗的途径经口补充肠内营养肠外营养软包装混合所有营养基质膳食干预在IBD关注最大化营养状况,维持充足的摄入,避免食物可以加重症状。

23对于CD病人，单独使用营养支持治疗，尤其是肠内营养(EN)或联合药物治疗，是诱导缓解和维持病情缓解的重要手段即使诱导缓解失败，营养支持也是围手术期处理中最具优势的治疗方法对于活动性CD病人，若不适合或不耐受糖皮质激素，则应考虑使用ENEN是治疗手段

24对于儿童和青少年CD，营养不良会显著影响其生长发育，导致青春期延迟，且治疗药物的毒副作用令人担忧，应首选EN诱导缓解EN还有维持缓解的作用EN作为儿童CD患者的一线治疗

25氧化应激与营养物质的抗氧化作用营养成分对肠黏膜的滋养作用和免疫调节作用多不饱和脂肪酸降低炎症反应的作用益生元与益生菌对肠黏膜的保护作用EN治疗的机制

26活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。（A）活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）与普通配方肠内营养相比，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。（A）肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）EN制剂的配方

27EN的使用指征存在营养不良的患者，如体质量下降>5％、BMI<18．5kg／m2正规药物治疗时体质量仍持续下降者活动性CD患者出现糖皮质激素不耐受或患者拒用糖皮质激素时应予ENEN可与糖皮质激素联用治疗营养状态低下的CD患者欧洲肠外与肠内营养学会2006年

28TPN使用指征重症患者内科治疗无效而又不宜手术治疗者术前需纠正营养及代谢障碍者发生难治性皮肤瘘管或肛周瘘管者肠内营养失败而又必须营养支持者(如顽固性呕吐、肠梗阻)短肠综合征消化道穿孔肠瘘患者24h内漏出营养液＞1500mL等炎症性肠病的营养治疗朱水津马天乐医学综述2012年11月第18卷第21期

29氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质Na,K,Cl,Ca,Mg,P维生素，微量元素水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质

30不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（B）合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合肠外营养支持治疗。（B）肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）

31TPN并发症CD患者进行TPN治疗，12周后缓解率达83%，2年内有60%的患者复发，提示TPN治疗存在高复发的风险TPN有发生再喂养综合征、肝损及导管炎、败血症等的风险

32饮食与炎症性肠病发病的关系可能增加发病风险的食物：精制甜食红肉类乳类制品反式脂肪----黄油、糕点、方便面人造脂肪、人工黄油、人造奶油、人造植物黄油、食用氢化油(各类“氢化”)、起酥油、植物脂末”等…

33可能增加发病风险的食物：冷藏食品辛辣食物

34可能减少发病风险的食物鱼类蔬菜水果橄榄油

35基本的饮食原则高热量充足蛋白质充足维生素低脂少渣少刺激性个体化因人而异因病变而异循序渐进增加食物的种类和数量观察食物对病人的影响，逐步调整

36（一）缓解期营养支持1.高热能、充足蛋白质：适宜的热量30-40kcal/kg充足的蛋白质1.25g-1.5g/kg优质蛋白可选择瘦肉、鱼、虾、鸡蛋等需慎用甚至禁用海鲜、奶类制品等易过敏食物循序渐进

37水产类的营养价值及选用—鱼类•含丰富的优质蛋白质•脂肪低•含胆固醇低•丰富的保护心血管的钾•更容易吸收的蛋白质•最适合儿童、青少年、老年人、高血脂、体重超重和有心血管疾病、肠胃疾病的人

38几种肉的营养价值比较蛋白质含量比较脂肪含量比较饱和脂肪酸含量比较

392.维生素要充足维生素A维生素D维生素B12维生素C叶酸动物肝脏、瘦肉、鱼虾、蛋类（蛋黄），新鲜绿色、棕黄色蔬菜水果可将蔬菜水果制成菜泥、果泥等食用

403.限制脂肪：膳食脂肪量要限制在<30g/d不宜吃多油食品及油炸食品烹调应尽量少油，并经常采用蒸、煮、氽、炖等方法对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂（由椰子油或棕榈油分离提取的一种油脂）

41看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡

424.限制膳食纤维避免纤维高的食物，如白薯、萝卜、韭菜、芹菜、竹笋、粗杂粮、干豆类等

435.少刺激性避免食用含刺激性食物，如刺激性的辣椒、葱姜蒜、芥末等

446.少食多餐每日4-6餐减轻肠道负担、促进营养素吸收

45（二）急性发作期的营养支持急性发作期或手术前后低脂流质或少渣低脂半流质

461.低脂流质米汤蒸蛋清藕粉将蔬菜水果制成菜汁、果汁等

472.少渣低脂半流选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物，如氽鱼丸、菜肉粥、鸡丝烂面等。

483.在疾病发作时因不能食用蔬菜、水果，维生素矿物质摄入不足时，可酌情适量口服制剂补充。在针对IBD营养不良观察建议常规补充含钙的复合维生素

49排除饮食:移除饮食中的一个食品一段时间,看看是否在此段时间内症状缓解许多病人可以识别他们认为可能导致或加重他们疾病的食品，避免这类食物是合理的。常见谷物、乳糖和酵母产品不耐受

50特定的碳水化合物的饮食（SCD）益生菌膳食纤维鱼油抗氧化剂

51简单的食物选择方法1、宜用食物：精制米面、瘦肉、鱼肉、鸡蛋、蔬菜水果泥等2、慎用食物：牛奶（对溃疡性结肠炎患者禁用）等3、禁用食物：粗粮、干豆类、肥肉、动物油、辣椒、胡椒、芥末、各类油炸食品等

524、尽量压缩食物体积，提高单位数量中的营养价值用2种以上食物合做1份膳食，如菜汤蒸鸡蛋、鸡蛋和面粉制成的面条等

53总结针对IBD营养不良的患者增加热量和蛋白质摄入量是必要的。EN可能有诱导和维持缓解成人CD的功效，但不能替代其他的治疗方法建议所有炎症性肠病病人予复合维生素补充剂(Grade2B)NutritionanddietaryinterventionsinadultswithinflammatoryboweldiseaseLiteraturereviewcurrentthrough:May2013.

54如果病人经历复发/缓解后，或能够辨别可能导致或加重病情的食品，建议他们使用排除饮食(Grade2B).消除乳糖可能尤其有利对复发性溃疡性结肠炎的患者,益生菌已被证明是在预防复发的好处。关于其他饮食干预的好处，存在相互矛盾的数据，比如低碳水化合物、纤维、ω-3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂。

55如果病人经历复发/缓解后，或能够辨别可能导致或加重病情的食品，建议他们使用排除饮食(Grade2B).乳糖消除可能尤其有利严重的活跃克罗恩氏病和短肠综合症患者肠内营养补充不耐受或标准药物治疗无效，可选择TPN

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57祝大家健康！谢谢您的参与！

58临床营养科门诊普通门诊：周二下午、周四下午地点：鼓楼医院新门诊三楼，4区，56诊室