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肺内小结节的影像学特点和处理策略------Fleischner肺结节处理指南的几点体会---曾敦煌
1肺结节定义目前公认的肺结节(pulmonarynodule)的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。
2根据肺内小结节的密度，可将其分成3类：1.纯磨玻璃样结节；2.部分磨玻璃样结节；3.实性结节。
3磨玻璃样结节定义包括边界清楚和不清的病变但其密度又不足以掩盖在其中走行的支气管血管束。
4磨玻璃样结节一.磨玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。二.部分磨玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。
5许多研究都证实了表现为肺非实性结节的腺癌的CT和病理表现关系密切，另外还有研究表明长期存在的小的纯GGN，特别是那些直径＜5mm的纯GGN，常被病理证实为不典型腺瘤样增生。另外也有数据表明，磨玻璃密度结节中实性成分含量越多，预后越差。
6病例1一.55岁女性，体检发现右上肺阴影2年。无吸烟史。二.CT影像学所见：右肺上叶尖段、后段毛玻璃样结节影，密度浅淡为纯毛玻璃样，边界欠清晰。尖段病灶直径约6mm,未见分叶毛刺。
7图1右上叶尖段毛玻璃样密度影（GGO）。 病理：肺泡上皮不典型腺瘤样增生（直径6 mm）
8病例255岁男性，体检发现右肺阴影9个月。吸烟600年支。CT影像学所见：右下肺见一小结节12mm×11mm，部分毛玻璃样影，中心为小片实性密度，可见一血管进入肿瘤。
9手术病理：右肺下叶前基底段浸润性腺癌，12mm×10mm×6mm，以 伏壁生长型为主，伴有乳头状腺癌成分。
10推荐指南1孤立的、直径≤5mm的纯磨玻璃密度结节不 需要CT随访观察有必要采用连续薄层CT(1mm层厚)观察以确认病灶是否为真实的GGN，尽可能避免在厚层图像(通常是5mm)上误将实性结节诊为非实性结节
11推荐指南2孤立的＞5mm的纯GGN，发现后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存 在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年。对于表现为纯GGN的腺癌，密切监测可以保证在发现病变后早期识别，随访中提示恶性的危险因素包括病变大小超过10mm和具有肺癌病史。最重要的是，不止一项研究证实，在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病变，CT随访所造成的时间耽搁对病人预后没有任何不利影响。
12推荐指南3孤立的部分实性GGN，特别是那些实性成分直 径＞5mm的病变，3个月后复查发现病变增长或没 有变化时，应该考虑其为恶性可能。1.和纯GGN不同的是，大量研究已经证明部分实性GGN较纯GGN恶性可能性大。2.Henschke等报道，低剂量CT筛查结果呈阳性的233例病人中，44例(19%)手术切除的部分实性结节病人中15例(34%)诊断为恶性，实性结节的恶性率为7%(P<0.001)。更重要的是，部分实性结节的恶性率为63%，纯GGN的恶性率为18%。即使在不同大小的结节之间比较，部分实性GGN的恶性率显著高于实性结节或纯GGN(P=0.03)。
13推荐指南4有突出病灶的多发GGN，主要病变需要进一步处理。首次检查3个月后进行CT随访证实病灶仍然存在，建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处理，尤其是对内部实性成分＞5mm的病灶.部分实性特别是那些实性成分＞5mm的GGN；＞10mm的纯GGN；具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节；纯GGN或内部实性成分＜5mm的部分实性结节，若随访过程中出现病灶大小或密度的变化；或者实性结节出现浸润性病灶特征均要高度怀疑为恶性。在外科手术切除病例中，8%~22%能发现多原发肺癌.
14实性结节病例3：56岁女性，体检发现右下肺结节影5个月无吸烟史。胸部CT影像学所见：右肺下叶结节状影，直径约10mm，边界清楚与胸膜紧邻，内部密度均匀为实性结节。5个月后随访CT薄层重建可见轻度分叶征象。遂剖胸探查。
15病理：右肺下叶浸润性腺癌，乳头状腺癌为主，中分化，肿瘤大小8mm×7mm×7mm。
16肺良性结节和恶性结节的鉴别
17恶性病变的影像学特征1.分叶和毛刺：恶性小结节的常见影像学特征是分叶和毛刺，分叶的意义更大。文献报道，恶性结节伴分叶达33%~100%，但多达50%的恶性结节中可无毛刺。2.密度：通过高分辨率CT的三维重建，发现病灶的密度对诊断良恶性病变也极有意义。毛玻璃样结节增加了恶性的可能性。文献报道，在非钙化病灶中，19%为非实质性成分，多为磨玻璃或部分磨玻璃样，其中34%是恶性的。
18恶性病变的影像学特征3.混合毛玻璃样结节中，实性成分占体积越小，病理组织成分中侵袭性也越低。混合毛玻璃在形态上比起毛玻璃样结节和实性结节，更多形性，其形态可为点状、叶形或伴有气泡征、空泡征，甚至实性部分有纤维状收缩，较长的毛刺如针芒状，不易与良性病变鉴别。
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21恶性病变的影像学特征4.在一项CT与病理组织的对照研究中发现，恶性的特征通常包括支气管造影征、空泡征、空洞病变，在80%的恶性病变中至少有一项存在。空泡征存在于50%的原位癌（过去称为细支气管肺泡癌，BAC）中。与支气管造影征不同，后者为分枝状的充气影像。空泡征可能是腺癌的特征，组织学上对应的是明显扩张的含气的细支气管或肿瘤相关的囊形结构。而空洞是缺血性坏死所致，在原位癌或小的浸润性腺癌中非常少见。恶性肺内小结节的影像学特征为多样性，因而在缺乏明确的良性影像学特点时，须怀疑是恶性结节，直至证实其性质。
22Fleischner学会指南随访策略
23总结推荐亚实性肺结节的处理路径如下：1.对于直径≤5mm的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。对于直径5～10mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。对于持续存在的磨玻璃样结节大多是恶性的，或有向恶性发展的潜能。2.对于直径>10mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。3.对于直径≤8mm的部分实性肺结节，应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。
24总结4.对于直径>8mm的部分实性肺结节，需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径>15mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。5.有突出病灶的多发GGN，主要病变需要进一步处理。首次检查3个月进行CT随访证实病灶仍然存在，建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处理，以下情况需考虑突出病变：一.内部实性成分＞5mm的病灶；二.病灶大于10mm的pGGN；三.具有分叶征、空泡征、空洞病变等恶性病变的GGN，以上情况均要高度怀疑恶性，建议予以手术切除。6.希望能够在报告肺结节时给出一个倾向性诊断，比如炎症可能或者肿瘤可能等，指导临床的进一步治疗及随访策略。
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