Bobath疗法--沈杰

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Bobath疗法解放军一零五医院康复医学科沈杰kfksj105@163.com

1bobath技术又称神经发育疗法。英国物理治疗师Bobath和karelBobath（卡雷尔鲍巴斯）夫妇从50年代起合作，通过多年实践创造的治疗方法并以作者姓名命名为Bobath（鲍巴斯）疗法。

2运动发育的末成熟性和运动发育的异常性，是Bobath认识脑瘫的两个基本观点。Bobath认为尽管脑瘫定义为“脑瘫是非进行的”，但是如果异常姿势、异常运动不被中断，病情仍然是进展的，所以Bobath指出：“脑瘫的临床症状至少在青春期前是进行的。”

3Bobath强调，尽早切断恶性循环，赋活中枢神经系统的功能。Bobath疗法的这种观点，改变了神经组织不能再生的陈旧观念，Bobath主要采用抑制异常姿势、促通正常姿势的方法治疗脑瘫及偏瘫。

4二、Bobath认识脑性瘫痪的基本观点Bobath认为脑瘫患儿及成人偏瘫不仅仅是运动功能障碍，还有语言、性格、视觉、听觉、智力等多方面障碍，同时存在着两个以上障碍的情况，称为脑损伤综合征。因此Bobath认为治疗脑瘫必须从多方面着手，按照小儿生长发育的规律进行治疗。

5Bobath从神经发育学的角度分析脑瘫，提出以下两个观点：1)脑瘫是由于脑组织在正常发育中受到损伤，导致运动功能发育迟缓或停止，明确地提出这种损伤是中枢神经发育过程中未成熟的脑组织。临床上表现出比同龄儿明显延迟的运动发育停滞，Bobath称此种情况为运动发育的未成熟性。

62)脑损伤后，高级中枢抑制作用减弱，出现异常姿势反射释放症状。Bobath称此为运动发育的异常性。这种反射是在种系发生中古老的姿势反射，在人类的正常发育中只能在一定时期短暂存在，以后很快消失，如果持续下去就是异常，它影响正常姿势的出现。

7运动发育的末成熟性和运动发育的异常性，就是Bobath认识脑瘫的两个基本观点，脑瘫患者肌紧张呈亢进状态也在这个解释范围，脑瘫与成人的脑出血完全不同，因为脑出血是发生在成熟的脑组织上。

8脑损伤后，患者体会不到正常运动、正常姿势、正常肌紧张的感受，相反却不断体会异常的感觉，在神经系统中逐渐形成异常传导通路，长期下去异常运动就会固定下来，这种异常姿势、异常运动不被中断，病情仍然在进展。

9三、Bobath疗法的神经生理学意义正常人伸肌肌梭传人纤维进入脊髓后，直接兴奋伸肌的运动神经元．使伸肌收缩，屈肌舒张，这种抑制就是相反神经支配。脑瘫就是相反神经支配障碍，痉挛型脑瘫是相反神经支配过剩，手足徐动型脑瘫是相反神经支配过少。

10在对成年偏瘫患者治疗过程中，她注意到有一个患者上臂和大腿是僵直的，而且不能计划和执行正常的运动模式。在训练的过程中bobath努力帮助这个患者以及其他与他情况相似的患者，使他们的患侧肢体重新获得正常的协调模式。

11经过反复的试验，她发现了一些能改变中风病人异常肌张力以及可以教会病人患侧重新学会比较正常的运动模式的技术。她的这种对成年中风患者进行治疗性运动的方法并不是建立在发育顺序基础之上，而是建立在她对日常生活中重要的运动分析的基础之上的。

12关于这种技术的第一篇文章于1948年发表，在随后的42年里，他们又发表了至少70篇补充的文章。1990年，第三版b.bobath的书出版后几个月，她就去世了。在他们治疗方法中，他们摒弃了“代偿性训练”这一传统的治疗概念，因为他们认为这种概念忽略了偏瘫侧完成正常功能活动的潜力。

13他们还认为，诸如被动牵拉，训练单个肌肉等技术对中风病人效果并不好，因为这些运动并不能解决肌张力异常和协调功能异常等问题。同样，他们不赞同PNF技术和brunnstrom技术，因为这两种技术增强了异常的反射活动和偏瘫侧的痉挛程度。

14bobath夫妇强调，所有的中风病人都有重新学会比较正常的运动模式以及改善偏瘫侧功能性活动的潜力，而这种潜力应当被作为治疗的目的。他们的治疗技术既能减少痉挛和协调功能异常的不利影响，又能改善患侧躯干四肢的控制。

15Bobath主张反射抑制性运动模式（RIP），抑制异常姿势和运动，然后通过头、肩胛、骨盆等所谓的关键点（KP）,巩固RIP的疗效，在高肌张力状态消失之后，采用触觉和本体觉刺激，进一步恢复的一种运动疗法。

16由于在这种方法中，一方面强调按运动正常发育顺序进行训练，另一方，在小儿身上应用时，主张先找出小儿运动发育停止的点，并从此点出发促进其运动发育，以减少患儿和正常儿之间的差距，故又称为神经发育疗法（NDT）。

17在脑瘫等中枢神经疾患的患者身上，传入冲动往往绕过正常通路而优先传到（即短路）少数已发生异常反射或异常运动模式的突触链中去，因此患者对刺激的反应，总呈现异常的模式。

18Bobath认为通过她设计的反射性抑制模式（RIP），可以关闭通向异常运动神经元的通路，打通通向较正常运动的神经元的通路。

19Bobath疗法的治疗原则（一）强调患者学习运动的感觉Bobath认为运动的感觉可通过后天的学习、训练而获得。反复学习的方式及运动可促进患者获得正常运动的感觉。

20治疗师要根据患者的情况设计训练计划，这些计划诱发有目的反应，而且要充分考虑到是否可以为患者提供相同运动重复的机会。只有反复刺激和重复动作才可促进和巩固动作的学习。

21（二）强调患者学习基本姿势与基本的运动模式每一种技能活动均是以姿势控制、翻正反应、平衡反应及其他保护性反应、抓握与放松等模式为基础而发生的。

22依据人体正常发育过程，抑制异常运动模式，同时通过关键点的控制诱导患者逐步学会正常的运动模式。

23（三）按照运动的发育顺序制定训练计划患者的训练计划必须与患者的发育水平相对应。具体运动发育顺序一般是：从仰卧位翻身侧卧位肘支撑位手膝跪位坐位双膝跪位立位

24在治疗中，首先应注意的是头颈的运动，然后是躯干，最后是四肢。

25（四）将患者作为整体进行治疗Bobath强调训练时要将患者作为一个整体进行训练。不仅要治疗患者的肢体运动功能障碍，还要鼓励患者积极参与治疗，掌握肢体在进行正常运动时的感觉。

26Bobath疗法的治疗方法、基本原理和技术

27（一）控制关键点关键点（Keypoint）是指人体的某些特定部位。通过关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。

28对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心，常和反射性抑制综合应用。人体关键点包括：中上部关键点头部、躯干、胸骨中下段。近端关键点如上肢肩峰，下肢髂前上棘。远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇指。

29例如：治疗成人偏瘫时，通过控制胸骨的关键点，可以降低躯干肌肉的痉挛，病人可取坐位或站立位，治疗者面对病人或站在病人背后，一手放在胸骨中下段，一手放在背部相应水平。

30此操作为放在胸骨上的手向后推，放在背部的手向前推，两手一推一松，病人相应地陷胸、挺胸，重复数次，即可降低肌张力。对手部肌肉痉挛，可以通过控制拇指的关键点，治疗者一手握住患手拇指，使其伸直，外展，一手握住其余四指，持续片刻。

31（二）Bobath握手方式让患者双手掌心相对，十指交叉的握手。患指在掌指关节处伸展，促进伸腕、伸指。患侧拇指在上，目的是防止臂旋前，使拇指有较大的外展。

32（三）反射抑制模式（RIP）1.基本方法：例如，上肢因痉挛引起的内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿势，RIP就是通过被动运动，使之变为外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指的姿势。

332.基本原理：RIP能抑制痉挛和异常姿势的原理在于下述三个方面。

34（1）兴奋痉挛肌本身的Golgi腱器，对痉挛肌产生抑制性的影响：RIP是施加一种与它本来收缩方向相反的力。如肱二头肌痉挛引起屈肘，肱二头肌在痉挛收缩受到牵拉，致使其肌腱部的Golgi腱器兴奋，冲动经Ⅱb传入纤维传向脊髓前角α细胞，向痉挛肌发出抑制，使痉挛肌松弛。

35（2）通过交互抑制：RIP帮助痉挛肌的对抗肌收缩，通过交互抑制，使痉挛肌松弛。

36（3）通过痉挛让步于运动的原理：痉挛使人处于相对静止状态，关节的屈伸、肢体的旋转等，痉挛肌不断地受到对抗，因而受到了抑制。

373.常用的一些RIP：（1）对抗上肢内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和屈指的RIP：被动外展、外旋上肢、伸肘、使前臂旋后、伸腕和张开各手指。

38（2）对抗下肢内收、内旋、伸膝、踝跖屈的RIP：伸髋、外展和外旋髋、屈膝、背屈踝。（3）对抗全身性屈肌痉挛的RIP：让患者俯于一楔形垫上，胸比腹高，脊柱处于伸展状态，双上肢伸直，外展外旋，高举过头。治疗师操纵其上肢或肩胛带，进一步伸展和放置躯干。

39（4）对抗全身性伸肌痉挛的RIP：一种方法是让患者采取坐位、膝屈向胸、双手环抱于胫前部、屈颈向膝，治疗师在侧方一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一团的患者作前后的滚动。

40另一种方法使患者仰卧在治疗垫上，保持髋膝屈曲，膝向腹、胸接近位，治疗师腾出双手将患者的手向前拉。

41（5）对抗躯干肌痉挛的RIP：让患者侧卧，治疗师一手扶患者肩后的上方，一手抵住患者髋前的上方，一手推肩，一手拉髋，使肩和髋向相反方向运动，躯干也随之旋转。

424.应用RIP时的注意事项（1）用力和患者的耐力相一致达到松弛痉挛即可。（2）RIP不要几处同时进行，也不应从痉挛最明显的部位开始。

43（3）随着RIP的应用，应使患者能自己学会克服其异常的姿势和痉挛。（4）RIP不应是静止的，应在几个部位上轮流进行或插入其他促进技术。（5）进行RIP时要注意充分运用头、肩胛、骨盆等关键点。

44（四）促进技术1.基本内容此处所述的促进，指对翻正反应、平衡反应和上肢伸展防护反应的促进，重点是对平衡反应的促进。

45（2）平衡反应的促进：Bobath通过对正常人观察到的平衡反应，鼓励患者主动运用患侧肢体，加强患侧肢体的正常应用以及促进正常运动运动模式的出现。

46训练平衡反应时，可选择肘支撑卧位、手膝位、坐位、跪立位和立位等体位下进行（如图1至图7）。

47图1在肘撑俯卧位上的平衡训练

48图2手膝位的平衡训练之一

49图3手膝位的平衡训练之二

50图4坐位上的平衡训练之一

51图5坐位上的平衡训练之二

52图6跪立位的平衡训练

53图7立位的平衡训练

54训练时要注意以下内容①要从前面、后面、侧面或对角线的方向上推或拉患者，让其达到或接近失衡点。②要密切监控以防意外，但不能把患者扶牢，否则患者不能作出反应。③一定让患者有安全感，否则因害怕、紧张而诱发出全身痉挛。

551）上肢的防护性伸展反应的徒手训练法Ⅰ、前方的防护反应：训练患者时让患者采取手膝位、治疗师在后方把持患者双肩部如图8之①。

56图8：一侧（A）和两侧（B）的训练法

57先做一侧的训练（图8A），治疗师在后方把持患者双肩，右手将患者右肩提起（图A之②），然后突然放松提肩的右手，患者右手掌落回地面以防倾倒（图A之③）先慢，逐步加快，并要逐步加大手掌与地面的距离。

58用同样的方法训练左上肢。接着按（图B）进行双侧训练，直到跪立位也能做出这种反应为止。

59Ⅱ、侧方的防护反应对患者训练患侧防护反应时。先采用肩肘操作法：患者取长坐位，左手掌放膝上，治疗师位于患者的右后方（如图9）。

60图9（A）肩肘操作法和（B）肩手操作法

61右手帮患者伸直肘，左手扶患者肩向患者右方推，使患者身体向右倾倒，患者右手即着地防止倾倒（如图9A）

62当肘能主动伸直后改为肩手操作法（如图9B）：令患者重心右移，握患者右手掌使其着地，亦不断改变手的落地点。

63图10操纵下肢的侧方训练侧方的训练也可操纵下肢（如图10）。

64图11操纵上肢的后方、上肢伸展防护训练Ⅲ、后方的防护反应：操纵上肢肘时按与侧方训练的相似原则，按（图11）进行。

65操纵下肢时患者取长坐位，手放膝上，治疗师位于患者前方，双手同时抬起两侧下肢，使患者身体向后倾，患者双手既背屈、手指伸开着地防止损伤（图12）。

66图12操纵下肢上抬、上肢伸展防护训练

672）上肢防护性伸展反应的器械训练法常用大体操球或塑料滚筒进行，治疗师持其双腿加以操纵，当向前推患者时，球沿箭头转动，患者头向地接近，双手前伸以作防护（如图13）。

68图13圆圈－球，箭头－球的滚动方向。

69（五）触觉和本体感的刺激1.基本内容触觉和本体感刺激主要包括轻拍，关节压缩和挺住几种。

702.基本原理轻拍无疑是应用了触、压觉刺激。肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节的本体感受器。空间定位放置和挺住，均与位置觉有关。

71除肢体负重和关节压缩可用痉挛尚未完全消除外，其余各法均只适用于痉挛已完全消失，留下肌力不足的情况，而且进行中不能过度用力，更不允许诱发痉挛。

72（3）为下肢站立做准备：让患者取坐位、屈膝90°足平放于地板上，治疗师在患者膝上加垂直向下的力，以进行关节压缩。

73空间定位放置和挺住：肌力低，对肢体控制不良时很有用。（1）空间定位放置：是让患者按要求将肢体平稳地控制在空间各指定的位置上，初期可能因控制不良而使肢体逐步下落，此时治疗师可在肢体下方向上轻拍，使之返回规定的位置上。

74（2）挺住：是肢体位置在空间确定后，患者用力挺在这一位置上，使之维持一段时间，在此期间肢体肌肉实际上是进行一种等长收缩。

75总之：Bobath主要对患者的姿势、运动进行评价，找出阳性体征和阴性体征，对阳性体征用RIP等抑制技术，对阴性体征促进。‘阳抑制阴促进’

76另一方面Bobath主张把运动疗法与作业疗法，言语治疗和护理密切结合。

77临床应用以偏瘫患者的训练为例：Bobath将偏瘫患者恢复阶段划分为三个不同时期：弛缓期、痉挛期和相对恢复期，各期的治疗技术均有所不同。这些阶段的治疗主要以肌张力的出现和减弱而制定，此时不考虑运动功能的其他方面。

78偏瘫迟缓期，应加强高级姿势反应和患者肢体的负重训练来刺激运动功能的恢复。偏瘫痉挛期，应尽可能应用反射抑制性抗痉挛模式来缓解肢体的肌张力。恢复期，以促进肢体分离运动作为治疗目的。

79恢复阶段患者主要问题训练目标训练计划弛缓期肌肉松弛肌张力低下无自主性运动预防肌肉痉挛的出现预防关节挛缩畸形的出现预防并发症及继发性损伤加强患侧肢体控制能力诱发正常的运动模式良好肢位的保持床上体位转移训练关节被动运动患侧肢体主动运动痉挛期痉挛、腱反射亢进出现异常的姿势反射出现异常的运动模式抑制痉挛抑制异常的运动模式促进关节分离运动关节被动运动肌肉持续牵拉训练肢体负重训练躯干控制训练恢复期痉挛渐渐减轻关节出现分离运动协调性基本接近正常平衡性基本接近正常加强肢体运动协调性加强身体耐力加强动态平衡稳定性加强步态能力双侧肢体协调性训练运动协调性训练提高运动速度训练精细运动训练步态训练

80五、目前对Bobath疗法的评价（１）认为用一个大的治疗球让患者伏或坐在上面，由治疗人员操作移动患者，整个身体的前庭刺激方法，对瘫痪伴感觉丧失的患者确有良好的效果。（２）让肢体负重、进行关节压缩等技术亦有效果。

81（３）中枢神经系统患病后，运动的恢复是遵循运动发育顺序的规律，但并非刻板的一成不变。（４）脑干、脊髓控制的低水平反射的释放是运动功能丧失的主要原因这一观点，目前认为是无根据的。

82（５）Bobath曾根据Magnus（马格努斯）的研究提出过一些治疗方面的理论，目前认为感觉传入，对运动控制无关键作用，另认为运动控制也不依靠反射。（６）中枢神经系统患病后出现的痉挛不是原始反射活动的持续，而是病理的兴奋扩散。

83（７）通过头主导运动的观点，论据不足。实验证明，头在空间位置的改变不能直接诱发肢体的运动。（８）治疗中不应仅倡导由治疗人员施加被动性抑制和促进，亦应主张患者主观参与。（９）治疗中缺乏抑制不需要的运动训练，难以恢复运动的协调。

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