4.---维生素D与骨质疏松z(段洪)

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维生素D与骨质疏松症昆明市第一人民医院甘美国际医院骨科段洪

1维生素D研究新进展随着医学科学的发展和对维生素D基础研究的深入，近年来发现：维生素D不仅对人体钙磷代谢和骨质钙化有重要作用，而且对全身各组织细胞也有广泛作用，对肿瘤的分化，免疫功能的调节，糖尿病、高血压、风湿类风湿、神经系统等疾病也有非常重要影响，从而为维生素D的临床应用开辟了新的领域。维生素D是人体内最重要的钙磷调节激素之一。几十年来，维生素D在临床上广泛应用。在调节钙磷代谢平衡，治疗代谢性骨病方面发挥着重要的作用。孚泰®维生素D2注射液

2孚泰®维生素D2注射液维生素D简介维生素D（钙化醇）◆主要为维生素D2和维生素D3维生素D2：植物麦角固醇经照射合成的麦角钙化醇维生素D3：皮肤下7-脱氢胆固醇经照射合成的胆钙化醇◆维生素D2与维生素D3结构式、药理作用相似

3维生素D2、维生素D3约80%-90%由皮肤合成，余下由消化道吸收，维生素D具有多种功能及组织细胞特异性。维生素D缺乏将会导致291种基因产物的减少。维生素D需转变成为具有生物活性的1，25(OH)2D3后，通过维生素D受体作用于四大生理系统：①免疫系统②心血管系统③运动系统④消化系统

4维生素D缺乏的危害孚泰®维生素D2注射液过敏症、哮喘

5血清25-(OH)D水平是国际公认的反映人体维生素D状态的最佳指标。1、半衰期：25-(OH)D半衰期较长，可达1～2个月。1,25-(OH)2D半衰期只有15min[1]。2、稳定性：25-(OH)D不受PTH、钙和磷的调节，而1,25-(OH)2D受PTH、钙和磷的调节[1]。3、浓度：25-(OH)D在血液中的含量较大，是1,25-(OH)2D的一千倍。此外，只有当25-(OH)D严重缺乏时，才会出现血中1,25-(OH)2D水平的下降[2]。参考文献：[1]姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用[J].药品评价,2013,10(5).[2]肖海英,卢艳慧,李春霖.维生素D缺乏与干预研究进展[J].西北国防医学杂志,2014,35(2).孚泰®维生素D2注射液检测血清25-(OH)D被认为是诊断维生素D缺乏症的“金标准”。维生素D缺乏症的诊断

6参考文献：HolickM F, Binkley N C, BischoffFerrari H A, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency:an Endocrine Society clinical practiceguideline.[J]. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2011, 96(7).不足25-(OH)D:20-30ng/ml（骨质疏松、自身免疫病、糖尿病、感染、心血管病、癌症等风险增加）25-(OH)D＜20ng/ml缺乏维生素D缺乏症25-(OH)D＞150ng/ml中毒充足25-(OH)D＞30ng/ml（满足生理健康需要）转换系数：2.5nmol/L=1ng/ml孚泰®维生素D2注射液维生素D缺乏症的诊断标准

7参考文献：[1]廖二元.维生素D制剂的药理机制与临床应用[J].中南药学,2003,1(2).[2]王茂峰,陈德宝,楼永刚,等.25-羟维生素D水平与早期类风湿性关节炎的相关性研究[J].检验医学与临床,2010,7(11).[3]肖海英,卢艳慧,李春霖.维生素D缺乏与干预研究进展[J].西北国防医学杂志,2014,35(2).[4]HolickMF.VitaminDdeficiency[J].NewEnglandJournalofMedicine,2007,357(3).孚泰®维生素D2注射液结肠癌、前列腺癌、乳腺癌的发生30-50%[4]＜12ng/mlRA患者肿胀关节数，压痛关节数[2]＜15ng/ml出现顽固性肌痛，肌力、平衡能力[1]＜20ng/ml代谢综合征风险1.73倍[3]＜20ng/ml25-(OH)D水平的重要性

8参考文献：[1]肖海英,卢艳慧,李春霖.维生素D缺乏与干预研究进展[J].西北国防医学杂志,2014,35(2).[2]中国人群骨质疏松症防治手册2015版.[3]陈兆聪.维生素D再认识[J].医药导报,2011,30(5).≥38ng/ml≥24ng/ml上呼吸道病毒感染发病率[3]孚泰®维生素D2注射液骨质疏松患者对双膦酸盐治疗的应答效率比低维生素D水平的5倍[2]＞33ng/ml跌倒率23%[1]≥43ng/ml心脏病死亡率[3]25-(OH)D水平的重要性

9参考文献：LipsP,HoskingD,LippunerK,etal.JournalofInternalMedicine,2006,260(3).孚泰®维生素D2注射液维生素D缺乏症是全球性问题

10我国成年人群中维生素Ｄ缺乏症普遍存在孚泰®维生素D2注射液我国成年人群的维生素D状况参考文献：廖祥鹏,张增利,张红红,等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版)[J].中国骨质疏松杂志,2014,20(9).

11参考文献：陈竞,田园,李卫东,等.中国营养学会第十届微量元素营养学术会议论文摘要汇编.2009.中国疾病预防控制中心营养与食品安全所：我国儿童存在着广泛的维生素D缺乏和不足25-(OH)D＜20ng/ml：81.8%孚泰®维生素D2注射液我国儿童的维生素D状况

12维生素D缺乏和不足是全球性且日益严重的问题，在中国人群中维生素Ｄ缺乏症普遍存在，即使在日光充沛的南方地区也是如此；同时，中老年人、孕妇和儿童是维生素Ｄ缺乏症高危人群。国内外专家学者均在加强对维生素D缺乏症的认识，重视对维生素D缺乏症的诊断与治疗。孚泰®维生素D2注射液维生素D缺乏症流行病学提示

13孚泰®维生素D2注射液普通维生素D与活性维生素D普通维生素D可代谢产生25-(OH)D、1,25-(OH)2D、24,25-(OH)2D等37种代谢产物。目前，1,25-(OH)2D已被广泛认知，24,25-(OH)2D也逐渐受到重视。24,25-(OH)2D对骨代谢有较明显调节作用，可维持骨的整体性，促进骨折愈合。骨化三醇阿法骨化醇1,25(OH)2D活性维生素D不能代谢产生25-(OH)D，不能治疗维生素D缺乏症。普通维生素D代谢产生25-(OH)D、24,25-(OH)2D，维生素D缺乏症得到治疗。维生素D25-羟化酶1-羟化酶、24-羟化酶25-(OH)D1,25(OH)2D24,25-(OH)2D

14即使正在补充活性维生素D的患者，也需同时补充普通维生素D，以保证有合成1,25-(OH)2D能力的细胞得到充足的底物[25-(OH)D]。参考文献：姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用[J].药品评价,2013,10(5).维生素D缺乏症[25-(OH)D↓]维生素D缺乏症[25-(OH)D↓]对于维生素D缺乏的患者，活性维生素D不如普通维生素D的效果好，也不如普通维生素D安全。补充普通维生素D25-(OH)D↑维生素D缺乏症得到治疗补充普通维生素D25-(OH)D↑维生素D缺乏症得到治疗补充普通维生素D25-(OH)D↑维生素D缺乏症得到治疗纠正继发性甲状旁腺功能亢进1,25-(OH)2D1,25-(OH)2D合成恢复正常补充活性维生素D24-羟化酶↑25-(OH)D↓内源性1,25-(OH)2D↓1,25-(OH)2D峰值过高补充活性维生素D24-羟化酶↑25-(OH)D↓内源性1,25-(OH)2D↓24,25-(OH)2D↓1,25-(OH)2D峰值过高维生素D缺乏症加重高钙血症不能持续性纠正继发性甲状旁腺功能亢进孚泰®维生素D2注射液普通维生素D与活性维生素D

15研究表明大剂量普通维生素D可以有效提高25（OH）D水平，但对降低跌倒和提高活动能力作用有限，而活性维生素D能有效干预肌肉-骨骼单位这一靶点，改善神经肌肉协调性，预防跌倒和骨折。2016年初在南京召开的第七届活性维生素D高峰论坛

16维生素D现状分析维持体内维生素D充足：重大问题原因：1、自行设置的日照限制2、维生素D每日的摄取量偏低3、饮食中维生素D不足4、体内脂肪增加

17每天400IU维生素D3，对于成年人很低美国黑人每天2000IU，一年后40%没有达到32ng/ml的目标水平。每天4000IU（﹥6个月）可达到44ng/ml建议：成年人、特别是不接受阳光照射的人，每天服用5000IU的维生素D3

18维生素D缺乏的替代治疗一、两个阶段1、血清25（OH）D恢复30ng/ml以上2、使该水平维持正常二、获得维生素D的途径：1、膳食2、日光照射3、维生素D制剂考虑各种原因：日照、饮食、年龄、季节、费用的问题，理想的是服用维生素D2和D3，而血清25（OH）D水平是保障活性维生素D3血清浓度的底物

19问题：如何应用维生素D1、25（OH）D基准水平2、1.25-（OH）2D3生物活性普通维生素D活性维生素D年龄？时间（“药物假期”）？

20普通维生素D？1、D22、D3目前选用D2还是D3尚不一致可纠正维生素D的缺乏，维持血清25（OH）D的水平

21生产企业：江西赣南海欣药业股份有限公司学术推广：南京大成医药科技发展有限公司孚泰®维生素D2注射液研究显示活性维生素D超过D3的作用活性维生素D

22活性维生素D中华医学会骨质疏松的骨矿盐疾病学会公布的“原发性骨质疏松诊疗指南”指出，维生素D是骨质疏松症预防和治疗措施中骨健康的基本补充剂，指南中还提到老年人更适宜选用活性维生素D制剂。不论在PMOP或SOP都存在1，25（OH）2D3代谢和生物活性的失常。人体内钙的平衡可通过低剂量的骨化三醇补充而保持，骨质疏松时骨化三醇的缺乏比钙的不足更为重要。钙剂只有在骨化三醇的作用下方可被骨骼有效的利用。

23年龄？血清25（OH）D的水平及肝、肾功能的影响1、﹤50岁普通维生素D2、﹥50岁普通维生素D+活性维生素D3、骨质疏松症患者：活性维生素D+普通维生素D

24骨质疏松症的共同原因骨质疏松症的共同原因维生素D（活性维生素D）缺乏维生素的缺乏比钙的不足更为重要，活性维生素D是钙被机体吸收的载体，钙只能在活性维生素D的作用下方能被骨骼利用

25活性维生素D的作用方式胃肠道钙吸收甲状旁腺细胞增生PTH合成/释放PTH活性降钙素释放细胞因子被抑制（IL-1,IL-6,IL-12,TNFa骨矿化松质骨骨板穿孔骨修复骨基质合成骨生长因子微骨痂形成肌力关节活动性平衡功能紊乱神经肌肉协调性自我感觉良好骨质量骨折率骨吸收跌倒危险性

26目前国内维生素D产品情况一、维生素D2注射液：江西赣南海欣药业股份有限公司国家基本药物医保甲类二、ɑ-D3（半活性D3）：昆明贝克诺顿医保乙类三、骨化三醇（盖三醇：活性D3）青岛正大海尔制药有限公司医保乙类

27孚泰®维生素D2注射液维生素D2注射液—用法用量肌内注射，一次7.5-15mg（30万-60万U），病情严重者可2-4周后重复注射。依据：1.维生素D2注射液药品说明书2.《维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版)》成人3支/次(60万单位）3-6盒一个治疗周期儿童（6个月以上）1支/次（20万单位）2次一个治疗周期

28规格和用法用量规格0.25μg/粒10粒/盒用法用量口服，1-2次/天0.25µg/次价格49元/盒

29小结一、维生素D的缺乏是骨质疏松症的重要原因二、血清25（OH）D的水平是保障活性维生素D3的底物三、维生素D(活性维生素D3)是治疗骨质疏松症不可或缺的四、维生素D的缺乏是全球性日益严重的问题五、中国人群中维生素D不足或缺乏普遍存在六、维生素D(活性维生素D3)的不足或缺乏影响其他抗骨松治疗药物的效果七、维生素D缺乏影响全身多系统、多器官机能

30祝贺：曲靖骨质疏松骨矿盐疾病分会成立

31谢谢