心脏术后感染诊疗---柴瑞峰

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心脏术后感染治疗新疆医科大学第一附属医院重症医学科柴瑞峰

1美国2004年手术室发生的前5大错误是指：---Incorrectsurgery(Wrongpatient,procedure.site,side)，不正确的手术(错误的病人，手术，部位和体侧)---Medicationerrors，药物治疗错误---FiresintheOR，手术室内起火---RetainedForeignbody，异物遗留于体内---SurgicalSiteInfection,手术部位感染

2手术部位感染的后果SSI患者与对照组患者住院日(LOS)及医疗费用手术种类病例对数目每例SSI患者LOS延长中位数每例SSI医疗费用增加中位数CABG2011.0$3,856阑尾切除术710.0$3,945结肠手术296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除术2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001ORIF811.5$3,623关节置换234.0$2,714血管手术1116.0$5,595

3普通外科手术SSI的危险因素SSI发生率11.4%(254/2,237)预防使用抗生素的正确率63.5%SSI的独立预测因素年龄(OR=1.2,每增加10岁)伤口分类(清洁—沾染,OR=6.4;污染,OR=3.7;感染,OR=9.3)抗生素预防(OR=0.5)手术前住院日(OR=1.1,每增加3天)手术持续时间(OR=1.5,每增加60分钟)恶性肿瘤(OR=1.7)急诊手术(OR=1.99)手术前住ICU时间(OR=2.6)手术前2h应用抗生素预防(OR=5.3)Lizan-GarciaM,Garcia-CaballeroJ,Asensio-VegasA.Riskfactorsforsurgical-woundinfectioningeneralsurgery:aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol1997May;18(5):310-5

4SSI的危险因素–NNIS危险指数污染或感染手术美国麻醉师学会(ASA)术前评估为3,4或5手术时间超过75%百分位时间点(T)指根据NNIS调查手术时间的75%百分位

56SSI的危险因素–NNIS手术风险标准依据①手术切口清洁程度②麻醉分级（ASA分级）③手术持续时间（以3小时为标准）

67手术切口清洁程度Ⅰ类手术切口（清洁手术）；Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）；Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）；Ⅳ类手术切口（污染手术）

78麻醉分级（ASA分级）P1：正常的患者P2：患者有轻微的临床症状P3：患者有明显的系统临床症状P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命P5：如果不手术患者将不能存活P6：脑死亡的患者

89手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：①手术在标准时间内完成组②手术超过标准时间完成组

9常见手术的T时间点手术T时间点(hour)CABG5胆道,肝脏,或胰腺手术4开颅手术4头颈部手术4结肠手术3人工关节置换手术3血管外科手术3经腹或经阴道子宫切除术2脑室转流2疝修补术2阑尾切除术1截肢手术1剖宫产1

10SSI危险分类:手术种类和T时间点危险分类手术种类T时间点(hr)0123结肠手术33.28.516.022.0血管外科手术31.62.16.114.8胆囊切除手术21.42.07.111.5器官移植70.04.46.718.0

11分值分配NNIS分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时

12SSI的诊断

13心脏术后SSI的分类SSSI或SSWIDSSI或DSWI

14心脏术后SSI的分类SSWI定义为只涉及皮肤、皮下组织、和（或）胸大肌筋膜，没有骨质感染。DSWI定义为以下任意一条表现：1.从纵隔组织或胸腔液体培养分离到病原微生物；2.术中发现纵隔炎的存在；3.存在胸痛，胸骨松动或裂开，发热（超过38°C）,纵隔引出脓性分泌物并在血培养中找到病原微生物，或纵隔区域组织中找到病原体，两者之中任一项。

15心脏外科术后感染结果总感染率4.5–5.7%SSI1.1%(Range0.4–2.5%)全身性感染0.8%(Range0.4–1.6%)肺炎2.0%(Range0.7–2.9%)泌尿系感染0.4%(Range0.0–1.4%)中心静脉插管相关性感染0.4%(Range0.0–1.0%)30天病死率1.3%(Range0.4–2.0%)KriarasI,MichalopoulosA,TurinaM,GeroulanosS.Evolutionofantimicrobialprophylaxisincardiovascularsurgery.

16SSI的微生物学手术,SSI常见致病菌手术常见致病菌所有移植物,或假体的植入术心脏神经外科乳腺金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌眼科资料有限;但在前节切除术,玻璃体切除术等常用金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;链球菌;革兰阴性杆菌骨科全关节置换术闭合性骨折或应用骨钉,骨板,其他内固定装置,无移植物或装置的功能修复手术创伤金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;革兰阴性杆菌

17SSI的微生物学手术,SSI常见致病菌手术常见致病菌非心脏胸科手术胸外科手术(肺叶切除术,肺切除术,肺楔形切除,其他非心脏纵隔手术)胸腔闭式引流术金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;肺炎链球菌;革兰阴性杆菌血管外科手术金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴性杆菌;厌氧菌胆管结肠直肠胃十二指肠头颈部(经口咽部粘膜切口的大手术)革兰阴性杆菌;链球菌;口咽部厌氧菌(如消化链球菌)妇产科革兰阴性杆菌;肠球菌;B族链球菌;厌氧菌泌尿科如果尿液无菌,抗生素可能无效革兰阴性杆菌

18预防性抗生素使用何种抗生素抗生素vs.安慰剂1GCvs.2GC2GCvs.3GC氨基糖甙类抗生素的作用万古霉素的作用何时使用疗程如何

19预防性抗生素Antibioticprophylaxisforcardiothoracicoperations–meta-analysisofthirtyyearsofclinicaltrialsbyBruceKreterandMarkWoodsJThoracCardiovascSurg1992;104:590-9仅入选前瞻性,随机,盲法,及对照研究

20预防性抗生素Versus安慰剂对照预防性抗生素较优安慰剂较优

21头孢唑啉Versus头孢呋肟或头孢孟多2GC较优1GC较优

22心脏外科的预防性抗生素结论预防性抗生素>安慰剂SSI减少5倍2GC(头孢孟多和头孢呋肟)>头孢唑啉SSI降低1.5倍预防性抗生素>48小时无益

23心脏外科中2GCvs.3GC头孢曲松,2gm单剂vs.SSI相似头孢孟多,多剂量头孢曲松vs.SSI相似头孢孟多BadelP,SchmuzigerM.[Anti-infectionprophylaxisincardiacsurgery:comparisonofsingle-doseceftriaxoneandcefamandoleinrepeatdoses]SchweizRundschMedPrax.1989May30;78(22):643-5NeidhartP,VelebitV,GunningK,SuterPM.Acomparativestudyofcefamandoleandceftriaxoneasprophylaxisincardiacsurgery.Infection1990Mar-Apr;18(2):101-4.

24氨基糖甙的作用Efficacyofcefazolin,cefamandole,andgentamicinasprophylacticagentsincardiacsurgery:resultsofaprospective,randomized,double-blindedtrialin1030patientsbyAllenB.Kaiser,etalAnn.Surg1987;206:791-7

25氨基糖甙的作用预防性抗生素胸骨正中切口的患者胸骨伤口感染(%)血管供体切口的患者血管供体部位感染(%)头孢唑啉2553(1.2)2394(1.7)头孢唑啉–庆大霉素2536(2.4)*2362(0.8)头孢孟多2592(0.8)2460(0)头孢孟多–庆大霉素2630(0)*2420(0)所有头孢唑啉组5089(1.8)**4756(1.3)*所有头孢孟多组5222(0.4)**4880(0)*联合庆大霉素5166(1.2)4782(0.4)不联合庆大霉素5145(1.0)4854(0.8)总计103011(1.1)9636(0.6)

26氨基糖甙的作用结论心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用头孢孟多>头孢唑啉针对胸骨和血管供体部位的深部感染

27CABG中预防性抗生素的药代动力学研究头孢呋肟(n=30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水平>2mg/Lx8hr万古霉素(n=30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水平>4mg/Lx24hr结论:单一剂量的头孢呋肟(3g或1.5g)或万古霉素(1.5g)可以使血清浓度在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平VuorisaloS,PokelaR,SyrjalaH.Issingle-doseantibioticprophylaxissufficientforcoronaryarterybypasssurgery?Ananalysisofperi-andpostoperativeserumcefuroximeandvancomycinlevels.JHospInfect.1997Nov;37(3):237-47.

28预防性使用万古霉素vs.1GC万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为CABG预防性抗生素手术部位感染率(每100例手术)10.5(95%CI,8.2–13.3)to4.9(95%CI,3.2–7.1),P<.001估计12个月内节约$576,655(澳元)SpelmanD,HarringtonG,RussoP,WesselinghS.Clinical,microbiological,andeconomicbenefitofachangeinantibioticprophylaxisforcardiacsurgery.InfectControlHospEpidemiol.2002Jul;23(7):402-4.

29预防性使用万古霉素vs.头孢菌素接受心脏或大血管手术的321名成年患者随机化头孢唑啉,头孢孟多,或万古霉素结果SSI:万古霉素组3.7%(4)vs.头孢唑啉组12.3%(14)vs.头孢孟多组11.5%(13);p=0.05万古霉素组心脏外科手术后无胸部伤口感染发生(p=0.04)术后平均LOS:万古霉素组最低(10.1天;p<0.01),头孢唑啉组最高(12.9天)医院获得性MRSCoN在皮肤表面的定植无万古霉素耐药葡萄球菌或肠球菌的定植或感染MakiDG,BohnMJ,StolzSM,etal.Comparativestudyofcefazolin,cefamandole,andvancomycinforsurgicalprophylaxisincardiacandvascularoperations.Adouble-blindrandomizedtrial

30预防性使用万古霉素vs.3GC头孢曲松(n=97)单一剂量2gm总感染率13.4%SSI4%(n=4)万古霉素(n=103)500mgIVq6hx48h总感染率10.7%SSI5%(n=5)SalminenUS,ViljanenTUT,ValtonenVV,etal.Ceftriaxoneversusvancomycinprophylaxisincardiovascularsurgery.JAC1999;44:287-90本研究说明,至少在万古霉素耐药葡萄球菌感染率较低的医院中,心脏外科手术应用单一剂量头孢曲松即可达到足够的效果

31心脏外科手术预防性应用万古霉素的适应证降低人工瓣膜置换或人工血管植入手术后移植物MRSCoN或肠球菌感染的危险性近期应用广谱抗生素治疗的患者进行任何心血管手术MRS或肠球菌外科感染率很高的医院中任何心血管手术

32预防性抗生素的时机

33短程(1剂至2天)Vs.长程(3至6天)长程较优短程较优

34心脏外科的预防性抗生素结论预防性抗生素>安慰剂SSI减少5倍2GC(头孢孟多和头孢呋肟)>头孢唑啉SSI降低1.5倍预防性抗生素>48小时无益

35患儿心脏手术后的预防性抗生素术前手术留置胸腔引流管留置CVCPOD2Protocol1*(n=786)Protocol2*(n=1095)Protocol3*(n=2039)头孢唑啉*开胸患者手术后应用万古霉素和庆大霉素直至胸腔引流管拔除MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients头孢唑啉头孢唑啉

36患儿心脏手术后的预防性抗生素接受心脏手术的患儿预防性抗生素可能需要应用到胸腔引流管拔除时MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients

37高危患者心脏手术后长程预防性抗生素前瞻性,随机研究接受心脏手术的高危患者,即手术后低心排需要强心药物和IABP支持研究组(n=28)对照组(n=25)头孢唑啉x24h替卡西林/克拉维酸x48h小剂量万古霉素停用IABP围手术期出院NiederhäuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8

38高危患者心脏手术后长程预防性抗生素结果早期病死率:25%(7/28)vs.32%(8/25),p=0.397明确感染:50%vs.68%,p=0.265肺炎(n=22);全身性感染(n=8);胸骨伤口深部感染(n=2)凝固酶阴性葡萄球菌菌血症(5vs.3)共计1158次细菌培养中(血培养,n=389;血管内导管,n=208;支气管吸取物,n=411;IABP,n=42;伤口分泌物,n=108),322(28%)次细菌生长,两组间无显著差异血管内导管和IABP(13vs.11)NiederhäuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8

39高危患者心脏手术后长程预防性抗生素结果对于心脏手术的高危患者,采用长程预防性抗生素及小剂量万古霉素和替卡西林—克拉维酸不能减少感染并发症小剂量万古霉素不能降低革兰阳性球菌引起血管内导管定植和感染NiederhäuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8

40短程vs.长程预防*单一剂量头孢呋肟预防;**阿莫西林和奈替米星联合应用4天KriarasI,MichalopoulosA,MichalisA,etal.Antibioticprophylaxisincardiacsurgery.JCardiovascSurg(Torino).1997;38(6):605-10

41长程预防性抗生素对心脏手术后肺炎的影响术前单一剂量预防性抗生素(头孢曲松2g)传统抗生素预防(头孢曲松2gPOD1)长程抗生素预防(替卡西林/克拉维酸3x5.2g共72小时)革兰染色阳性(n=91)13%17%15.3%革兰染色阴性(n=409)2%4%3.6%围手术期长程预防性抗生素不能降低肺部感染发生率CarrelTP,EisingerE,VogtM,etal.Pneumoniaaftercardiacsurgeryispredictablebytrachealaspiratesbutcannotbepreventedbyprolongedantibioticprophylaxis

42心血管手术后长程预防性抗生素CABG后SSI的危险因素:多因素Logistic回归模型参数SSI患者(n=231)OR95%CI女性1.61.1–2.2肥胖2.51.2–5.4合并症数量2.21.1–4.4ASA评分1.61.1–2.4手术时间1.11.0–1.3直接入院1.61.1–2.2长程抗生素预防1.20.8–1.60.8*0.6–1.4*AssociationbetweenextendedprophylaxisandsternalwoundinfectionHarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:2916-2921

43心血管手术后长程预防性抗生素CABG后分离出耐药肠杆菌和肠球菌的多因素模型参数培养阳性患者(n=426)ORP值95%CI长程抗生素预防(>48h)1.60.0271.1–2.6年龄>65岁1.30.0221.0–1.6CABG/心瓣膜联合手术2.70.0021.4–5.1CABG后抗生素治疗1.80.0541.0–3.3HarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:2916-2921

44预防性抗生素对抗生素耐药的影响37例血管外科手术患者阿莫西林—克拉维酸x3天(group1)氧氟沙星+甲硝唑x3天(group2)氧氟沙星+甲硝唑x1天(group3)17例未行手术或未应用抗生素患者(对照组)结果第1和2组皮肤葡萄球菌对下列抗生素的敏感性显著下降:邻氯青霉素(12.8%vs.23.6%)和氧氟沙星(0.5%vs.85%)第3组结果介于1和2组之间分子生物学分型提示患者社区来源的敏感菌株被医院获得的耐药菌株(遗传学不相关)所替代结论长程预防性抗生素可导致耐药菌定植,应尽量避免TerpstraS,NoordhoekGT,VoestenHGJ,etal.Rapidemergenceofresistantcoagulase-negativestaphylococciontheskinafterantibioticprophylaxis

45ICU中抗生素预防的费用及合并症61%的预防性抗生素医嘱超过1天超过1天的预防性抗生素总费用达$44,893应用预防性抗生素超过4天的患者更容易发生菌血症和导管感染NamiasN,HarvillS,BallS,McKenneyMG,SalomoneJP,CivettaJM.CostandmorbidityassociatedwithantibioticprophylaxisintheICU.JAmCollSurg.1999Mar;188(3):225-30

46预防性抗生素的副作用回顾性病例对照研究病例(n=23):应用预防性抗生素(PAT)的择期手术患者且难辨梭状芽孢杆菌毒素(CDT)阳性对照(n=39):年龄,性别和手术相匹配结果PAT错误83%vs.44%,OR5.1(1.10–23.64)手术至最后一剂抗生素的平均时间间隔3.1vs.1.7天,P<0.05LOS16.5vs.10.2天,P<0.05结论择期手术患者长程使用PAT增加CDT阳性的风险KreiselD,SavelTG,SilverAL,CunninghamJD.SurgicalantibioticprophylaxisandClostridiumdifficiletoxinpositivity.ArchSurg.1995Sep;130(9):989-93

47预防性抗生素应用现状90%(193/215)应用预防性抗生素择期手术和急诊手术无差异与缺乏证据的手术相比,推荐使用经验性抗生素的手术应用预防性抗生素的比例较高(96vs.74%,P=0.000006)尽管缺乏证据,部分手术中仍然普遍应用抗生素几乎50%的手术中第一剂预防性抗生素未在正确时机应用21%的病例预防性抗生素>24h非标准抗生素方案非常普遍FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci1996Nov;32(11):1093-7

48改进预防性抗生素应用时机的方法Louisville退伍军人医疗中心由不同人员应用手术前抗生素病房护士1992至1994手术室麻醉医生1995正确的时机手术前抗生素在切开皮肤前1小时内应用MatuschkaPR,CheadleWG,BurkeJD,GarrisonRN.Anewstandardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom.AmSurg1997Jun;63(6):500-3

49心脏外科术后感染总结尽管采用预防性抗生素(1GC,2GC,或3GC)不同,疗程长短也不尽相同,但感染率均较低(range4.5–5.7%)由于单一剂量抗生素已成功用于心血管外科的预防,因此术后无须使用抗生素,除非术中或术后感染明确,或发生严重的围手术期并发症KriarasI,MichalopoulosA,TurinaM,GeroulanosS.Evolutionofantimicrobialprophylaxisincardiovascularsurgery.

50心外科能做什么

51预防胸骨正中切口感染1.行心脏手术患者术前行鼻拭子或血清PCR检测（Ⅰ类，A级）2.对于葡萄球菌PCR检测阴性或鼻拭子阴性的所有患者建议在手术内24小时及持续5天应用莫匹罗星涂抹鼻腔（Ⅰ类，B级）3.建议患者术前一晚采用洗必泰（氯已定）淋浴（减少皮肤表面菌落）（Ⅱb类，B级）4.建议在手术前1小时内予头孢类抗生素（剂量应以基于患者体重）持续静脉滴注至手术后4小时，不超过术后48小时（Ⅰ类，A级）

525.对β-内酰胺类抗生素有1型变态反应的患者或高度怀疑MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染的患者应限制性使用万古霉素（Ⅱa类，B级）6.不要单一使用万古霉素作为心脏外科手术的预防性抗生素（Ⅲ类，B级）7.万古霉素应在手术切口打开内60到120分钟静脉使用；使用头孢类抗生素时可最多加用一次剂量的万古霉素（Ⅰ类，A级）8.当使用万古霉素为手术主要预防性抗生素时，应在术前使用一次剂量氨基糖苷类抗生素及术中最多加用一次剂量，以覆盖革兰阴性菌（Ⅱa类，C级）

539.对于术前低蛋白血症患者，若能择期手术，应推迟手术并接受7-10天的肠内营养治疗（Ⅰ类，B级）10.对于需行心脏手术并有胸腔外感染的患者应优先控制感染后择期手术（Ⅰ类，C级）11.未戒烟患者及有慢性阻塞性肺疾病患者应积极戒烟后再择期手术（Ⅰ类，B级）12.术前血糖水平>200mg/dl的患者建议采用胰岛素持续控糖，术中控制血糖<180mg/dl，持续到术后至少24小时（Ⅰ类，A级）

5413.建议在胸骨正中切口入路的手术中，切开及关胸时在胸骨切缘局部使用万古霉素（Ⅰ类，B级）14.不建议在胸骨切缘周围使用骨蜡（Ⅲ类，B级）15.缝合胸骨时采用8字缝合法可能预防胸骨裂开及感染（Ⅱb类，B级）16.当伴有多处骨折的胸骨时使用RobicsekWeave技术可能防止胸骨裂开和伤口感染（Ⅱa类，B级）

55治疗和管理胸骨正中切口感染1.避免使用稀释的聚维酮碘灌溉治疗DSWI和纵隔炎（Ⅲ类，B级）2.当预计因DSWI出现的胸骨愈合延迟时应最可能地使用负压闭式引流（Ⅱa类，B级3.当采用负压引流时用海绵作为敷料阻隔心脏和大血管是必要的，可预防组织侵蚀导致的致命性出血（Ⅱa类，B级）

56谢谢