《外科护理学》第十四章-急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理

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外科护理学——第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理

1急性化脓性腹膜炎病人的护理1腹部损伤病人的护理2肠胃减压术护理3

2急性化脓性腹膜炎病人的护理01

3病因急性腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜受细菌感染或化学、物理性损伤等因素刺激而引起的急性炎症。急性化脓性腹膜炎按发病机制不同分为原发性（自发性）和继发性两类。1.原发性：原发性化脓性腹膜炎主要由A群链球菌或肺炎链球菌等经血行而引起。2.继发性：常由腹腔内脏器穿孔或炎症、内脏破裂或腹壁穿透伤等引起。

4腹膜炎形成后，根据病人的抗病能力和感染程度，将产生各种不同的后果：1）年轻体壮者，抗病能力强，若致病菌毒力弱，病变损害轻，则病变邻近的肠管和其他脏器连同移来的大网膜即与病变互相粘连而将其包围，使病变局限于腹腔内的一个部位，成为局限性腹膜炎。2）当病人年老体弱、病变严重或治疗不当时，感染可迅速扩散和加重。3）炎症被控制后，根据病变损害的程度和范围，常遗有相应的纤维粘连。病理生理

5护理评估（一）健康史发病前有无饱食、剧烈活动等诱因，有无酗酒等不良生活习惯。询问病人既往有无阑尾炎或胃、十二指肠溃疡病史，有无腹部外伤或腹部手术史；

6护理评估（二）身体状况1）腹痛：是最主要的症状，特点为持续性剧烈疼痛，常难以忍受，深呼吸、咳嗽、转动身体均会加重疼痛。疼痛以原发病变部位最为显著。2）恶心、呕吐：为早期出现的反射性胃肠道症状。呕吐物多为胃内容物；腹膜炎并发麻痹性肠梗阻时，呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至是粪样肠内容物。3）全身症状：病人可出现感染性中毒症状，如高热、脉快、气促、大汗，严重者甚至出现感染性休克。此外，由于恶心、呕吐、腹腔炎性渗出，病人可有脱水、低钾血症、代谢性酸中毒、低血容量性休克的表现。1.症状

7护理评估（二）身体状况1）急性病容，常呈强迫体位，如弯腰捧腹或侧卧蜷曲。2）腹部体征：①视诊：有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，病情加重时腹胀加剧，麻痹性肠梗阻时全腹膨隆。②触诊：有腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛，称腹膜刺激征，是腹膜炎的主要体征。弥漫性腹膜炎时，全腹肌紧张、压痛和反跳痛持续存在，以原发病变部位最为明显。腹肌紧张程度受病因及病人全身情况的影响，年老体弱者或幼儿腹肌紧张不显著，易被忽视。③叩诊：肠胀气时呈鼓音；胃肠道穿孔时肝浊音界可能缩小或消失；腹腔渗液较多时可叩出移动性浊音。④听诊：肠鸣音减弱或消失。3）直肠指检：若直肠前窝饱满及触痛，则表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。2.体征

8护理评估（三）心理－社会状况由于病情重，病人可有焦虑、烦躁等症状。当非手术治疗无效而进行手术治疗或因病变严重而决定急诊手术时，其更易产生恐惧感、不安全感。

9护理评估（四）辅助检查1.实验室检查2.影像学检查1）血常规检查：可见白细胞计数及中性粒细胞比值增高。2）血生化检查：可发现水、电解质及酸碱平衡紊乱。1）腹部X线检查：可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃肠道穿孔时多数可见膈下游离气体。2）B型超声、CT或MRI检查：对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断有帮助。

10护理评估（四）辅助检查3.诊断性腹腔穿刺4.诊断性腹腔灌洗可依据穿刺抽出液体的颜色、浑浊度、气味、涂片镜检判断原病灶，以明确病因。适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者，肉眼或显微镜下检查灌洗液，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量，有助于判断病因。

11护理评估（五）治疗要点及反应1.原发性腹膜炎：首选非手术治疗，包括抗感染、输液、胃肠减压等。若非手术治疗无效或不能排除继发性腹膜炎，则应及时行剖腹探查术。2.继发性腹膜炎：据病因和病情程度等考虑非手术或手术处理。绝大多数病人需要急诊手术治疗，主要目的是去除或控制原发病灶，清理腹腔，吸净脓液，必要时采用“烟卷”或双套管引流。

12护理诊断及合作性问题2体温过高：与腹膜毒素吸收或腹膜炎合并其他部位感染有关。1急性疼痛：腹膜受炎症刺激有关。4焦虑、恐惧：与担心疾病的预后，对手术缺乏认识以及对住院环境不适应有关。3营养失调：与禁食及感染所致的机体消耗过多等因素有关。5潜在并发症：水、电解质及酸碱平衡紊乱，低血容量性和感染性休克，腹腔脓肿，切口感染，粘连性肠梗阻等。

131）病人疼痛减轻或缓解。2）病人的体温逐渐恢复正常。3）病人的营养状况得到改善。4）病人对疾病有正确的认识，能积极配合医疗和护理工作。5）病人的水、电解质及酸碱平衡得到维持，未发生低血容量性和感染性休克、腹腔脓肿、切口感染、粘连性肠梗阻等并发症或并发症得到正确处理。护理目标

14护理措施（一）非手术治疗及术前护理1.一般护理1）体位：无休克情况下，病人宜取半卧位，以减轻腹痛，利于炎性渗出物向盆腔积聚，使炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。2）禁食、胃肠减压：一般病人入院后暂禁食，对诊断不明或病情较重者，尤其是胃肠穿孔、肠梗阻和已有肠麻痹的病人，必须严格禁饮食。3）输液或输血：建立通畅的静脉通道，遵医嘱静脉输液，及时补充足够水、电解质和营养，以维持病人水、电解质和酸碱平衡；必要时输全血或血浆，以维持有效循环血量。

15护理措施（一）非手术治疗及术前护理2.病情观察定时测量血压、脉搏、呼吸和体温；遵医嘱抽取血液标本并进行血常规及生化等有关检查，记录24h液体出入量，观察有无水、电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；定时询问腹痛情况和检查腹部体征，若病人腹痛突然加重或经6～8h（一般不超过12h）严格的非手术治疗后，腹痛不缓解反而加重，应及时报告医师。

16护理措施（一）非手术治疗及术前护理3.治疗配合1）抗感染2）疼痛护理3）其他：做好高热护理、口腔护理和生活护理等。

17护理措施（一）非手术治疗及术前护理3.治疗配合1）抗感染2）疼痛护理3）其他：做好高热护理、口腔护理和生活护理等。4.心理护理关心、体贴病人，有针对性地做好解释工作，消除病人的焦虑情绪。给病人以精神上的支持和帮助，促使其积极配合医疗护理工作。

18护理措施（二）术后护理1．一般护理1）手术过程：详细了解手术经过、麻醉情况、腹腔内炎症情况和手术方式，重点了解各种引流管的放置部位及目的。2）体位与活动：病人麻醉作用解除后，一般宜取半卧位；病情允许时，鼓励病人及早翻身或下床活动。3）禁食、胃肠减压：术后禁饮食并行胃肠减压，以减轻胃肠道内积液、积气，促进伤口愈合及肠功能恢复。2．病情观察观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、腹部症状及体征、血白细胞计数等动态变化情况，注意术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等近、远期各种并发症的发生。

19护理措施（二）术后护理3．治疗配合1）伤口护理：密切观察手术伤口情况，及时更换伤口敷料，预防伤口感染。对腹胀明显的病人可加用腹带，以防止伤口裂开。2）用药护理：术后遵医嘱适当应用镇痛剂，减轻病人痛苦。成人常应用哌替啶50～100mg肌内注射，必要时6h后重复1次，也可用地西泮、苯巴比妥钠等药物，或者采取针灸止痛。3）腹腔引流护理：常用的腹腔引流物有硅胶管、橡胶管或双腔管。及时接通并妥善固定腹腔引流管，使其不受压或扭曲，保持引流管通畅有效。注意观察并记录引流液的性状和量，若病人一般情况好转，腹部症状、体征缓解，引流液明显减少、色清淡，即可考虑拔管；若引流液为脓性，应延长引流管放置时间。使用“烟卷”条引流时，应保持外层敷料干燥，每天换药时应同方向转动“烟卷”并拔出少许，剪除过长的尾端后用别针固定，以防滑入腹腔。“烟卷”引流条一般在术后24～48h内拔除。

20护理措施（三）健康指导1）指导病人正确对待疾病，积极配合诊治和护理计划；向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会病人观察腹部症状和体征的变化；指导病人早期进行适当活动，以防肠粘连。2）指导病人术后进食宜循序渐进、少量多餐，应进食富含蛋白质、能量和维生素的易消化食物，避免过凉、过硬及辛辣的食物，以防在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。

21护理评价1）病人疼痛是否减轻或缓解。2）病人的体温是否逐渐恢复正常。3）病人的营养状况是否得到改善。4）病人是否对疾病有正确的认识，能否积极配合医疗和护理工作。5）病人的水、电解质及酸碱平衡是否得到维持，有无发生并发症或并发症是否得到及时发现和正确处理。

22腹部损伤病人的护理02

23腹部损伤按发病机制不同分为闭合性损伤和开放性损伤两类。1.闭合性：指腹壁无伤口的腹部损伤性。2.开放性：根据其腹膜是否破裂分为穿透伤和非穿透伤。病因及发病机制

24护理评估（一）健康史了解病人的神志是否清醒，有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现；了解病人的既往病史、不良嗜好。了解病人受伤的原因、时间、地点、部位、姿势、致伤物及其性质，以及暴力大小、方向等；了解病人受伤前是否进食或排尿，受伤后至就诊前的病情变化，以及是否采取急救措施，效果如何；

25护理评估（二）身体状况常为局限性腹壁疼痛、压痛、肿胀和瘀斑，实验室检查、影像学检查、腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。1.单纯腹壁损伤腹腔内脏器损伤时，常出现下列情况之一：①早期出现休克；②持续性腹痛进行性加重；③有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势；④有气腹征或移动性浊音；⑤有呕血、便血或血尿等现象；⑥直肠指检、腹腔穿刺、腹腔灌洗等有阳性发现。（1）实质性脏器损伤实质性脏器损伤主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏细速，血压不稳或下降，甚至出现失血性休克；腹痛和腹膜刺激征相对较轻，但肝破裂并发胆汁性腹膜炎或胰腺损伤伴胰管断裂者，也可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。（2）空腔脏器损伤空腔脏器损伤主要表现为急性腹膜炎症状，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重时可发生感染性休克。2.腹腔内脏器损伤

26护理评估（三）心理－社会状况腹部损伤大多在意外情况下突然发生，加上出血及休克症状，病人及家属常产生紧张、焦虑、恐惧心理，同时对疾病的治疗及预后特别担忧。

27护理评估（四）辅助检查实验室检查影像学检查诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔镜检查详见教材P259

28护理评估（五）治疗要点及反应1.一般处理：单纯腹壁损伤者，按一般软组织损伤处理。2.非手术治疗：对于生命体征等一般情况比较平稳，暂不能确定有无内脏损伤者，或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克、抗感染、禁食、补液、输血等，同时应密切观察病情变化。3.手术治疗：手术方法主要为剖腹探查术，包括探查、止血、修补、切除、清除腹腔内残留液和引流。实质性脏器损伤可行修补、切除或部分切除术等手术，术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症。

29护理诊断及合作性问题2体液不足：与创伤后失液、失血有关。1急性疼痛：与腹腔内脏器破裂及腹膜受刺激有关。4潜在并发症：失血性休克、腹腔感染等。3焦虑、恐惧：与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。

301）病人腹痛缓解。2）病人的体液平衡能得到维持。3）病人的焦虑、恐惧程度减轻，情绪稳定。4）病人未发生并发症或并发症能得以及时发现和正确处理。护理目标

31护理措施（一）急救护理1）抢救时，应迅速判断危及生命的情况（如心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等）并立即处理（如保持病人呼吸道通畅、止血、输液抗休克等）。2）对于已发生休克的病人，应迅速建立静脉通道，及时输液，必要时输血。3）对于开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，包扎伤口；若伴有腹腔内脏脱出，可用清洁敷料覆盖并用碗、盆等加以保护后包扎，切勿将脱出物强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染；若有大量肠管脱出，则应及时将其回纳腹腔，以免肠系膜血运障碍而导致肠管坏死。

32护理措施（二）非手术治疗及术前护理1.一般护理1）绝对卧床休息，病情允许时可取半卧位。若需做X线、B超等检查，应有专人护送。2）腹腔内脏器损伤未排除前，应禁食、禁饮，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应持续进行胃肠减压。禁食期间应充分补液，以防水、电解质失衡，必要时输血。

33护理措施（二）非手术治疗及术前护理2.病情观察监测生命体征及尿量，或每15～30min测定脉搏、呼吸、血压一次；每30min做一次腹部检查，注意腹膜刺激征的程度和范围变化，肝浊音界有无缩小或消失，有无移动性浊音等；每30～60min检查一次血常规，动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积变化，以判断腹腔内出血情况；必要时重复B超、诊断性腹腔穿刺术或血管造影等检查。

34护理措施（二）非手术治疗及术前护理3.治疗配合1）用药：遵医嘱应用光谱抗生素以防止腹腔感染；注射破伤风抗毒素。2）术前准备：一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。除常规准备外，还应做好以下几点：①交叉配血，配血量要充足；②对血容量严重不足的病人，应加快输液速度，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15min内输入液体1000～2000mL，补充血容量。

35护理措施（二）非手术治疗及术前护理4.心理护理关心病人，做好病人及家属的解释、安慰工作，向其介绍有关疾病的知识，列举抢救成功的同种病例，以消除病人心理上的焦虑和恐惧，稳定其情绪，使其能够积极配合术前各项准备和护理工作。

36护理措施（三）术后护理4.心理护理关心病人，做好病人及家属的解释、安慰工作，向其介绍有关疾病的知识，列举抢救成功的同种病例，以消除病人心理上的焦虑和恐惧，稳定其情绪，使其能够积极配合术前各项准备和护理工作。1.一般护理1）体位：病人全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6h后，血压、脉搏平稳者，给予半卧位。2）禁食、胃肠减压：术后继续禁食2～3天，行胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气后，拔出胃管，逐步过渡至普通饮食。3）活动：鼓励病人翻身、多活动，在病情好转后应早期离床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。

37护理措施2.病情观察密切监测病人的生命体征并准确记录。观察病人腹部体征变化，注意伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液，若发现异常应及时通知医生。3.治疗配合1）输液与营养：根据医嘱补充水、电解质、蛋白质，必要时输新鲜血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡；给予肠内、外营养支持，以补充机体高代谢和修复的需要。（三）术后护理

38护理措施2）切口护理：保持切口敷料清洁、干燥，有渗血、渗液时应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。3）抗生素应用：遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失；体温恢复正常后考虑停药。若开放性损伤致脾破裂，应合理应用抗生素，控制感染，防止并发症发生。4）引流管护理：保持清洁，每天更换一次引流袋；观察腹腔引流情况，有负压引流者应及时调整负压，加强护理，妥善固定，防止引流管脱出或受压，保持腹腔引流通畅，并准确记录引流液的性质、颜色及量；当引流液量减少、色清、病人体温及白细胞计数正常时，可拔除引流管。（三）术后护理

39护理措施（四）健康指导1）嘱出院病人加强营养，多食营养丰富、易消化的食物；保持大便通畅、预防便秘；适当活动，防止术后肠粘连。2）嘱病人若有腹痛，腹胀，肛门停止排气、排便等不适，应及时到医院复诊。

40护理评价1）病人腹痛是否缓解。2）病人的体液平衡是否得到维持。3）病人的焦虑、恐惧程度是否减轻，情绪是否稳定。4）病人有无发生并发症或并发症是否得以及时发现和正确处理。

41肠胃减压术护理03

42一、原理及装置胃肠减压是利用负压吸引原理，通过置入胃腔内或肠腔内的引流管，吸出胃肠道内容物，以降低胃肠道内压力。胃肠减压器的种类较多，但其均由吸引导管即胃管或米-阿管（M-A管）、负压产生装置和引流液收集瓶（袋）组成。目前临床上常用的引流管是胃管，常用的负压产生装置是一次性负压吸引器。M-A管可进入小肠而直接吸出肠内积液积气，但因操作复杂而较少使用。

43二、适应证与禁忌证1）肠梗阻：胃肠减压术能降低胃肠道内压力和膨胀程度，改善肠壁的血液供应。2）胃肠道穿孔或破裂：胃肠减压术可减少胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。3）胃肠道手术后：胃肠减压术便于吻合口出血观察，有利于吻合口愈合，防止消化道瘘的形成。4）肝、胆、脾、胰等上腹部手术：胃肠减压术可减轻手术中胃肠胀气，有利于手术操作。5）腹腔手术后：胃肠减压术可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。（一）适应证（二）禁忌证近期有上消化道出血史、食管阻塞或食管静脉曲张者，不宜进行胃肠减压术。

44三、肠胃减压手术的操作1）病人准备：给病人解释胃肠减压的目的和意义，以取得病人的合作。2）用物准备：治疗盘、治疗巾1块、纱布数块、胃管1根、液状石蜡、钳子、20mL注射器、听诊器、弯盘、胶布、胃肠减压装置1套。（一）操作前的准备（二）操作配合1）检查胃肠减压装置各部位安装得是否正确、是否通畅、有无漏气等故障。2）向病人解释胃肠减压的配合方法，以取得病人的合作。3）插胃管（具体方法见护理学基础）。

45三、肠胃减压手术的操作1）胃肠减压期间，病人应禁饮食，停用口服药物。必要时可由胃管内注药，注药后夹管并暂停减压1h左右。2）胃肠减压管应妥善固定，避免移位或脱出；保持持续负压，防止内容物阻塞；每4h检查1次，如有阻塞可用0.9%氯化钠溶液冲洗胃管。3）观察并记录引流液的量和性状，一般胃肠手术后24h内胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。4）引流瓶（袋）及引流接管（吸引导管）应每天更换一次。5）加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。6）拔管：指征为手术后2～3天，肠鸣音活跃、肛门排气。拔（三）操作后的护理

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