初级护师-外科护理学 第十四章　颅内压增高病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学第十四章　颅内压增高病人的护理第一节　颅内压增高　　颅内压：正常值70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O。　　颅内压增高：＞200mmH2O＋头痛、呕吐、视乳头水肿。　　　　（一）病因病因备注颅腔内容物体积增加脑创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒导致脑水肿二氧化碳蓄积→脑血管扩张→脑血流量持续增加脑脊液分泌或吸收失衡→脑积水颅内占位性病变血肿、肿瘤、脓肿颅腔容量缩小凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症　　　　（二）病理生理　　颅压不断上升→脑血流量减少→严重缺氧→脑血管扩张，脑血流量增加。　　出现“两慢一高”——库欣（Cushing）反应：　　1.呼吸减慢加深（提高血氧饱和度）；　　2.心率减慢，但心每搏排出量增加；　　3.全身周围血管收缩→血压升高。　　　　　　第6页

1初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　当颅内压增高到一定程度时，将导致脑疝。　　　　（三）临床表现三主征头痛最常见呕吐喷射性呕吐，与进食无直接关系双侧视乳头水肿重要客观体征生命体征改变库欣（Cushing）反应两慢一高，晚期BP下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸意识神志淡漠、反应迟钝和呆滞其他婴幼儿囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张　　　　（四）辅助检查检查项目作用备注腰穿直接测量颅内压力颅内压增高明显时，应避免穿刺（导致枕骨大孔疝）CT、MRI病因判断－DSA脑血管畸形－　　　　（五）治疗原则最根本治疗病因治疗切除肿瘤、清除血肿等找不到病因对症治疗脱水药和糖皮质激素、冬眠低温、减轻脑水肿脑积水穿刺侧脑室作外引流术暂时控制症状　　　　　　第6页

2初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　（六）护理措施一般护理体位床头抬高15°～30°（利于颅内静脉回流）；昏迷患者侧卧位（便于呼吸道分泌物排出）吸氧降低PaCO2à降低颅内压入量1500～2000ml（成人）/天，等渗盐水不超过500ml（入量大加重脑水肿）出量不少于600ml/天脱水最常用20%甘露醇，15～30min内快速静滴辅助药利尿药激素地米改善血－脑屏障通透性，治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成　　冬眠适应症严重脑水肿、中枢性高热病人机制降低体温，使病人处于亚低温状态à降低脑耗氧量和脑代谢率使用先滴注冬眠药物，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温（否则未进入冬眠即降温患者出现寒战→耗氧量增加→颅内压↑）降温速度下降1℃/h为宜，体温降至肛温32～34℃较为理想（过低体温易心律失常）治疗时间2～3日复温先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物注意脉搏＞100次/分，收缩压＜100mmHg，呼吸慢而不规则，则停药防颅压骤升避免剧烈咳嗽和用力排便，控制癫痫发作　　　　　　第6页

3初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　第二节　急性脑疝　　　　（一）病因与分类　　原因：颅内血肿、脓肿、肿瘤、寄生虫病及肉芽肿性病变。　　1.小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：瞳孔大小不等　　2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：呼吸骤停　　　　（二）临床表现　　1.小脑幕切迹疝　　颅内压增高＋进行性意识障碍+瞳孔不等大　　2.枕骨大孔疝　　意识障碍出现较晚+早期即可突发呼吸骤停　　　　　　第6页

4初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　（三）治疗原则　　1.立即静脉快速输入高渗脱水药。　　2.手术减压——脑脊液分流术、侧脑室外引流术等。　　（四）急救护理　　1.紧急处理　　①保持呼吸道通畅，吸氧；呼吸功能障碍者，立即气管插管。　　②立即静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米，以暂时降低颅内压。　　2.病情观察　　①意识——反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标。　　②生命体征：“二慢一高”现象。　　③瞳孔——判断病变部位：瞳孔先小后大（患侧），小脑幕切迹疝。　　颅内高压的特有体征是　　A.头痛　　B.呕吐　　C.血压降低　　D.视乳头水肿　　E.脉率增快  『正确答案』D『答案解析』颅内高压的特有体征是视乳头水肿。　　关于冬眠疗法的护理，哪一项是错误的　　A.不宜翻身和移动体位　　B.体温不低于32℃　　C.保持水、电解质平衡　　D.严密观察生命体征　　E.复温时先停冬眠，后撤降温  『正确答案』E『答案解析』复温时先撤降温，后停冬眠。　　脑疝形成的机制是　　A.颅腔内容物体积增大　　B.颅内血容量增加　　C.颅内脑脊液增加　　D.颅内压力分布不均　　E.颅内占位性病变　　　　　　第6页

5初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学  『正确答案』D『答案解析』脑疝形成的机制是颅内压力分布不均。　　出现小脑幕切迹疝时，有定位意义的瞳孔变化是　　A.患侧瞳孔逐渐缩小　　B.患侧瞳孔逐渐散大　　C.双侧瞳孔缩小　　D.双侧瞳孔散大　　E.双侧瞳孔大小不变  『正确答案』B『答案解析』小脑幕切迹疝时患侧瞳孔由小变大。　　枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是　　A.头痛剧烈　　B.呕吐频繁　　C.意识障碍　　D.呼吸骤停出现早　　E.血压升高，脉缓有力  『正确答案』D『答案解析』枕骨大孔疝，意识障碍出现较晚，早期即可突发呼吸骤停。　　　　　　第6页