初级护师-儿科护理学 第十三章　小儿结核病的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学第十三章　小儿结核病的护理第一节　总论　　》由结核杆菌引起的一种慢性传染病，全身各个脏器均可受累，但以原发型肺结核最常见。　　》严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因。　　》WHO将3月24日定为“世界结核病日”，我国是WHO认定的全世界22个结核病高发国家之一。　　　　一、病因及发病机制　　结核杆菌：　　》属分枝杆菌，具有抗酸性。对人具有致病性的主要是人型结核杆菌，其次为牛型结核杆菌。　　》结核杆菌结核蛋白质能使机体致敏，产生变态反应，引起疾病。　　》结核类脂质对细菌具有保护性，耐受力较强，冰冻1年半仍保持活力，对湿热比较敏感，经65℃30分钟或干热100℃20分钟即可灭活。将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。　　　　流行病学流行病学具体说明传染源开放性肺结核病人传播途径飞沫或尘埃，呼吸道吸入，少数为消化道易感人群①新生儿对结核菌非常易感②生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等　　　　二、辅助检查　　　　（一）结核菌素试验，感染4～8周即呈阳性反应。　　1.试验方法　　》结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（5单位）皮内注射。　　》48～72小时观察反应结果。阴性-无硬结或硬结直径＜5mm

1初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学阳性（弱）＋红硬，平均直径在5～9mm　（中）＋＋红硬，平均直径在10～19mm　（强）＋＋＋红硬，平均直径≥20mm　（极强）＋＋＋＋除硬结外，还有水疱，坏死或淋巴管炎　　2.临床意义意义具体说明阳性①<3岁未接种卡介苗小儿，表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大②无明显症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶③强阳性反应，表示体内有活动性结核病④2年内阴转阳，或直径＜10mm增至>10mm，且增幅>6mm，有感染⑤接种卡介苗后阳性反应应注意与自然感染反应相鉴别阴性①未受过结核感染②结核变态反应初期（初次感染后4～8周内）③机体免疫反应受抑制时，呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等④技术误差或结核菌素效价不足　　表：接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别　接种卡介苗后自然感染硬结直径多为5～9mm多为10～15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不清较硬、边缘清楚阳性反应持续时间较短，2～3天即消失较长，可达7～10天以上阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向一般于3～5年内逐渐消失短时间内反应无减弱倾向可持续若干年，甚至终身　　（二）实验室检查　　

2初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学　　从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段。　　　　　　三、预防　　结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源。　　　　药物预防指征　　①密切接触开放性肺结核者。　　②＜3岁未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。　　③结核菌素试验新近由阴性转为阳性。　　④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。　　⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。　　⑥结核菌素试验阳性、较长时间用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。　　　　四、治疗原则　　治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。　　

3初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学　　抗结核药物　　药品每日用量给药途径毒副反应注意事项异烟肼10mg/kg，<300mg口服、肌注、静点周围神经炎、精神症状、皮疹、肝脏损害每100mg异烟肼同用维生素B610mg每月查肝功能链霉素15～20mg/kg，<0.75g肌注第八对脑神经损害、肾损害、周围神经炎、过敏反应观察前庭和听力功能及血尿素氮检查利福平10mg/kg＜0.45g口服肝脏损害、消化道反应、过敏反应、白细胞和血小板下降与异烟肼合用可增加肝脏毒性，多治疗头2个月内出现，每月查肝功能乙胺丁醇15～25mg/kg口服球后视神经炎、周围神经炎、消化道反应、肝功能损害每月查视力、视野及辨色力吡嗪酰胺20～30mg/kg口服肝损害、尿酸血症、痛风、消化道反应每月查肝功并适时查血尿酸乙硫异烟胺10～15mg/kg口服肝功能损害、消化道反应、周围神经炎、过敏、皮疹、发热定期复查肝功能　　化疗方案化疗方案具体说明标准疗法无明显症状，疗程9～12个月两阶段疗法①活动性原发型肺结核、急性粟粒型结核病及结核性脑膜炎②强化治疗：联合3～4种杀菌药物，3～4个月，短程疗法需2个月③巩固治疗：12～18个月，短程疗法需4个月短程疗法①直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。②短程化疗远期复发少。一般为6～9个月

4初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学第二节　原发型肺结核　　原发型肺结核：　　》包括原发综合征与支气管淋巴结结核。　　》为结核菌初次侵入肺部后的原发感染。　　》小儿肺结核的主要类型。　　》此型多呈良性经过，但亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性胸膜炎，或恶化血行播散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎。　　　　一、发病机制及病理改变类别具体说明机制①结核杆菌吸入肺，常在肺形成原发病灶②原发灶多见于胸膜下，右侧多见。基本病变：渗出、增殖与坏死组成①肺部原发病灶、肿大的淋巴结、两者相连的发炎淋巴管②支气管淋巴结结核：胸腔内肿大的淋巴结为主③原发型肺结核：两者并为一型病理转归①吸收好转、钙化或硬结，最常见②病变进展：产生空洞、支气管淋巴结周围炎、结核性胸膜炎等③病变恶化：急性粟粒型肺结核或全身性急性粟粒型结核病　　　　二、临床表现类别具体说明婴幼儿1.起病急，表现为突然高热，但一般情况尚好，与发热不相称，2～3周后转为持续低热。2.若有胸内淋巴结高度肿大，可产生压迫症状，出现类似百日咳样痉咳，喘鸣或声音嘶哑。3.部分患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。4.体检可见周围淋巴结有不同程度肿大，肺部体征不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。　　　　三、辅助检查：临床诊断支气管淋巴结结核多见。　　　　原发综合征X线胸片呈典型哑铃“双极影”

5初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学。支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。　　　　　　四、治疗原则　　　　　　五、护理措施护理措施具体说明饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质食物生活护理合理生活制度，空气新鲜，充足睡眠，适当的户外活动药物副作用①胃肠道反应、耳鸣耳聋、眩晕、视力减退、手足麻木、皮疹②定期复查肝功预防感染隔离，用具消毒，避免接触麻疹、百日咳等患儿　　第三节　急性粟粒型肺结核　　急性粟粒型肺结核：　　》急性粟粒型肺结核或称急性血行播散型肺结核。　　》常是原发综合征恶化的结果。　　》多见于婴幼儿初染后3～6个月以内。　　　　一、病因发病机制及病理改变

6初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学　　　　》病理改变：直径约1～2mm的灰黄色粟粒样结核结节，均匀布满两肺，肺上部较多，位于间质，很少在肺泡腔内。　　》婴幼儿易发生于麻疹、百日咳、HIV感染、营养不良。　　》春季发病较多。　　　　二、临床表现类别具体说明表现①起病急，高热、严重中毒症状②盗汗、食欲减退、面色苍白。结核性脑膜炎症状③少数咳嗽、气急、发绀，颇似肺炎④＜6个月病情重而不典型，伴结核性脑膜炎。进展快，病死率高体征①缺少明显体征，症状和体征与X线不一致②偶可闻细湿啰音，全身淋巴结和肝脾肿大。少数皮肤可见粟粒疹　　　　三、辅助检查：胸部X片常对诊断起决定性作用。　　　　

7初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学　　　　四、治疗原则　　　　　　五、护理措施护理措施具体说明体温变化降温处理休息卧床休息，保持安静，呼吸道通畅，必要时吸氧营养充足的营养支持病情变化①定时测体温、呼吸、脉搏、神志变化②烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状及时通知医生　　第四节　结核性脑膜炎　　结核性脑膜炎：　　》结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型，病死率较高，存活者亦可遗留后遗症，常在结核原发感染后1年以内，尤其3～6个月内最易发生。　　》婴幼儿多见，四季均可发生，但以冬、春季为多。　　　　一、病因发病机制及病理改变　　　　　　二、临床表现：骤起高热、惊厥发病时期具体说明

8初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学早期前驱期①约1～2周②性情改变、呆滞、喜哭、易怒、睡不安、凝视，低热、呕吐、便秘③年长：头痛，婴儿：嗜睡、发育迟滞等中期脑膜刺激征期①约1～2周②剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥，体温增高③脑膜刺激征（颈强直，凯尔尼格征、布鲁津斯基征）阳性是结脑最主要和常见的体征④幼婴儿：前囟饱满，可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪晚期昏迷期①约1～3周②上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入完全昏迷③频繁惊厥甚至可呈强直状态。④极度消瘦，明显水、盐代谢紊乱⑤最终死于脑疝　　　　三、辅助检查：胸部X片常对诊断起决定性作用。　　　　脑脊液结核菌培养阳性即可确诊。　　　　四、治疗原则原则具体说明抗结核治疗①联合抗结核药②强化：INH+RFP+PZA+SM，3～4个月③巩固：INH+RFP9～12个月，或脑脊液正常后6个月④总疗程不少于12个月降低颅内压①肾上腺糖皮质激素，常用泼尼松，疗程8～12周②20%甘露醇降颅压③侧脑室引流术：急性脑积水、慢性脑积水急性发作等

9初级护师考试辅导　　　　　　　　儿科护理学　　　　五、护理措施　　护理措施具体说明病情观察①体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小、对光反应等②绝对卧床休息，操作集中，置牙垫，防舌咬伤及坠床跌伤③遵医肾上腺糖皮质激素、脱水剂、利尿剂、呼吸兴奋剂④配合腰椎穿刺等呼吸道通畅侧卧位，清除分泌物及呕吐物，必要时吸氧皮肤、黏膜防止压疮和继发感染，定时翻身、拍背，防压疮和坠积性肺炎饮食护理水、电解质平衡；少量多餐