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时间：2018-03-09
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1、益阳医专系部学生重大违纪及突发事件报告表班级（小班）班主任班主任手机学生姓名性别学号学生电话寝室号码（如是通学生，直接填“通学生”）居民身份证号家庭住址（以居民身份证上住址为准）家长姓名电话家长姓名电话接报情况班主任接报时间20年月日时签名系部学工负责人接报时间20年月日时签名教育管理科接报时间20年月日时签名学工处接报时间20年月日时签名事件详情及处理过程（页面不够可附页）班主任（签名）20年月日系部处理依据及建议系部学工负责人（签名）20年月日学工处处理意见或结果学工处负责人（签名）20年月日校领导意见校领导
2、（签名）20年月日 注：此表双面打印
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