保险合同变更申请书（非补退费类）

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1、保险合同变更申请书（非补退费类）保险单号码投保人申请日期年月日申请人声明：本人申请变更以下勾选的事项，并认同本申请书上与所申请变更事项相关的内容，同时知晓申请变更事项须经贵公司同意批准后生效，其生效日以贵公司批单文件所载的批准变更生效日为准。本保险合同变更申请书与本申请有关之各类问卷及资料，对贵公司之各项声明、陈述完全确实无误，并成为贵公司发放保险合同或保险批单之依据。如上述资料不属实并影响贵公司对变更事项之决定，则任何根据此申请所发放之保险合同或保险合同批单无效。请在需变更的项目前的□内打“√”，用黑色钢笔或黑色

2、签字笔正楷详细填写需变更的内容。申请书内容请避免涂改，若有涂改，请重新填写或由本人在涂改处签字。变更项目变更后内容□变更投保人资料□变更被保险人资料□姓名□性别□出生日期□证件号码姓名：性别：□男□女国籍：出生日期：年月日证件类型：证件号码：其他需要更正的内容：□变更投保人联系资料□变更被保险人联系资料家庭地址：邮编：家庭电话：单位地址：邮编：单位电话：手机：Email：服务地址：□家庭地址□单位地址□其他地址：邮编：本公司按保险合同或保险合同批单所载的最后服务地址所发送的通知均视为已送达投保人。□变更投保人（变更

3、投保人需同时变更联系资料及交费方式。含有投保人豁免责任的险种，新投保人须填写《健康与告知声明书》。）新投保人姓名：与被保险人关系：性别：□男□女出生日期：年月日职业：职业代码：国籍：证件类型：证件号码新投保人声明：本人自此项变更生效日起，享有本保险合同项下投保人相关的权利，并愿意履行相关义务。新投保人签字：日期：年月日□交费方式变更□领取形式变更□银行转账（请填写下列转账授权信息）□其他账户所有人：证件号码开户行：授权账号□变更身故保险金受益人分配方式选择□法定□均分□顺位□比例姓名国籍证件类型证件号码与被保险人关

4、系比例(%)电话1234说明：□保险费自动垫缴变更□申请保险费自动垫缴□取消保险费自动垫缴□保单补发申请原因：□遗失□毁损□其他原保单自补发之日起作废；保单补发将收取工本费10元。□变更签名变更对象：□投保人□被保险人或其监护人变更类型：□签名风格变化□补签名：1□投保单2□其他单证变更原因：□减额缴清变更减额缴清保险后的基本保险金额不得低于本公司变更当时规定的最低金额。□自动续保变更□申请（请附续保特约）□取消□其他（如特别约定等）1.本人已详阅并同意申请人声明及客户须知；2.本人保证所提供的所有申请资料真实、合

5、法、有效，并授权贵公司向有关部门调查所提供的申请资料的真实性；3.变更签名客户声明：本人认可原签名所确认的内容，并已详阅保险合同，对保险条款、免除责任条款、投保人解除合同的处理等内容予以认可，今后凡涉及保险合同的一切签名均以此样本为准。受托人（签名）：投保人（签名）：被保险人（签名）：年月日公司填写受理渠道：□公司柜面□县级柜面□委托服务人员代办□委托他人代办□其他公司意见：经办人：年月日复核人：年月日公司网址：www.cpic.com.cn全国统一客户服务电话：95500变更申请客户须知1.办理保险合同变更申请时

6、，请认真阅读保险合同中的客户服务指南，根据您申请的项目，填写申请书并提供有关证明或资料。2.请保持申请书签名与留存于公司的签名样本一致，若有变化请申请“变更签名”。3.委托代办的，委托人须填写授权委托书，受托人须填写受托人声明，并提供委托人、受托人身份证明原件。4.申请投保人变更，除应取得被保险人同意并签字外，原投保人、变更后的投保人亦须签字确认，需原投保人本人亲自前往公司柜面办理。5.委托代办事项涉及资金支出的，我司将采取转账形式支付至申请人本人的账户中。6.保单质押贷款、保单迁移、挂失补发、挂失保单的退保、变更

7、签名需由申请人本人亲自前往公司柜面办理。7.为确保您的资金安全，我司将对一定金额的代办业务、改变资金划付方式、划付账户的业务以及挂失补发后办理的涉及资金支付的业务实行查验制度，并在7个工作日内完成查验。8.您可以通过我司客户服务热线95500、太平洋保险网站（http://www.cpic.com.cn）、客户服务柜面以及保险服务人员咨询相关手续。转账授权客户须知本账户所有人（以下简称立授权书人）兹对中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋寿险）授权如下：1.立授权书人同意太平洋寿险有权决定相关账户是否可作为

8、授权账户。2.立授权书人同意，如对同一保险合同有多次自动转账授权，以太平洋寿险收到并同意之最后一次有效授权为准，且以前提供之转账授权自动作废、并不予退还授权书。3.立授权书人承诺所提供的账户确为投保人、被保险人或受益人所有。若因该账户之准确性而引起任何纠纷，均与太平洋寿险无关，由立授权书人承担一切责任。由于账户原因导致的转账时效性问题也由本人承担一切后果。4